Меню Рубрики

Таблица дифференциальная диагностика стенокардии и инфаркта миокарда таблица

Стенокардия (устаревшее грудная жаба (лат. angina pectoris)) — заболевание, характеризующееся болезненным ощущением или чувством дискомфорта за грудиной.

Дифференциальная диагностика стенокардии. Диагностика стенокардии включает в себя комплекс мер, состоящий из клинического осмотра, лабораторных и кардиологических исследований. Но дифференциальная диагностика стенокардии происходит при помощи электрокардиограммы.

Боль при стенокардии может отдавать в эпигастральную область (область желудка) и сопровождаться тошнотой, изжогой. Такую боль часто путают с приступом панкреатита, что затрудняет диагностику и своевременное начало лечения.

Диагностика стенокардии складывается из визуального осмотра врачом и сочетания клинико-лабораторных и специальных кардиологических методов исследования.

В первую очередь необходимо правильно установить диагноз стенокардии и определить ее форму. Для этого нужно детально проанализировать имеющийся болевой синдром в левой половине грудной клетки и данные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST и отрицательный или высокий остроконечный зубец Т)

Далее необходимо провести дифференциальную диагностику интересующей нас формы стенокардии и заболеваний, имеющих сходную клиническую картину:

а) другие клинические формы ИБС;

б) другие заболевания сердечно-сосудистой системы;

в) любые патологические состояния, которые по клиническим признакам напоминают стенокардию.

Одной из самых важных задач является проведение дифференциальной диагностики между стенокардией и инфарктом миокарда. Это является актуальным и в связи с тем, что любой приступ стенокардии может являться началом инфаркта миокарда. В связи с этим, если болевой синдром при стенокардии длится более 15-20 минут, имеет необычную интенсивность и не купируется нитроглицерином, врач должен подумать о возможности развития инфаркта миокарда, при котором болевой приступ имеет свои особенности:

• продолжительность боли колеблется от нескольких часов до нескольких суток;

• характерна более обширная локализация боли, часто она охватывает обширный участок в области грудины, в области сердца, справа от грудины или по всей поверхности грудной клетки, в эпигастральной области;

• иррадиация более распространенная, чем при стенокардии: в обе руки, в живот, под обе лопатки;

• боль, как правило (за редким исключением), — чрезвычайно сильная, подчас невыноси-мая, обычно давящая, сжимающая. Больные весьма образно описывают болевые ощущения, характеризуя их как «взяли в тиски», «на грудь положили плиту», реже разрывающая, жгучая, неопределенная по характеру;

• при приступе стенокардии больные неподвижно застывают, для инфаркта характерно выраженное двигательное беспокойство, возбуждение, ажитация. Чем сильнее боль, тем больше больной мечется, безуспешно стараясь найти позу, облегчающую страдания;

• для купирования приступа недостаточно принять нитраты, необходимо прибегать к на-значению наркотических анальгетиков.

Основным диффдиагностическим критерием являются прямые признаки некроза миокарда, в первую очередь электрокардиографические и биохимические.

Достоверным ЭКГ признаком некроза сердечной мышцы является: появление на фоне болевого приступа патологического зубца Q (более 0,04с и глубже 1/3 зубца R) для крупноочагового инфаркта и появление монофазной кривой (зубца QS) при трансмуральном поражении. Для мелкоочагового инфаркта миокарда характерными являются признаки ишемического повреждения (смещение сегмента ST выше или ниже изолинии) и тяжелой ишемии (появление высоких остроконечных, равнобедренных или отрицательных зубцов T)

Наряду с электрокардиографическими критериями большое значение имеют биохимические: повышение уровня в плазме крови аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), сердечных фракций лактатдегидрогеназы, МВ-фракции креатинфосфокиназы, миоглобина. Все указанные изменения, гиперферментэмия являются следствием высвобождения ферментов из некротизированных миокардиоцитов.

Диффдиагностика стенокардии с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Боль является постоянным спутником перикардитов, но по сравнению со стенокардической она имеет свои особенности:

• при сухом перикардите боль локализуется в прекардиальной области, за нижней частью грудины, у верхушки сердца. Иррадиация мало характерна;

• по характеру ноющая, тупая, иногда режущая, постоянная, длящаяся несколько дней;

• усиливается на вдохе, при надавливании на мечевидный отросток и грудинно-ключичное сочленение, при изменении положения тела, что несвойственно стенокардии. Выраженность боли уменьшается в положении больного сидя. Нитраты не оказывают эффекта.

Важным диагностическим критерием является шум трения перикарда — громкий скребущий шум, аускультируется на грудине или в области абсолютной сердечной тупости, лучше в положении сидя или коленно-локтевом, при надавливании стетоскопом на грудную клетку, синхронен сердечным сокращениям.

По мере накопления жидкости в полости перикарда болевые ощущения исчезают и нарастает одышка, тоны становятся глухими, исчезает шум трения перикарда.

На ЭКГ обнаруживается смещение сегмента ST выше изолинии, которое может держаться несколько недель. В отличие от инфаркта миокарда нет патологических зубцов Q и сниженных R, отсутствует ферментэмия.

Важную информацию можно получить при помощи ЭХО, при сухом перикардите лоцируются утолщенные листки перикарда, при экссудативном — перикардиальная щель и уровень жидкости.

Боли в области сердца являются наиболее частыми спутниками миокардитов. В отличие от стенокардии непрерывно длятся часами и сутками. — Боли упорные, чаще ноющие, реже колющие, локализуются в области сердца или на верхушке, не связанны с физической нагрузкой.

Сложности бывают при диагностике легких форм миокардитов, так как при тяжелых формах на первый план выступают нарушения ритма и кардиомегалия, часто сопровождающиеся сердечной недостаточностью.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

При миокардитах, как правило, после перенесенной ангины возникают указанные болевые ощущения в области сердца, отмечается наклонность к тахикардии, экстрасистолия, одышка, на верхушке выслушивается систолический шум, значительно снижена звучность I тона. т.е. клиническая картина не имеет ничего общего со стенокардией.

На ЭКГ — изменения конечной части желудочкового комплекса, которые могут удерживаться на протяжении нескольких недель и не связанны с интенсивностью боли и физической нагрузкой.

Боль в области сердца — характерный симптом аортальных пороков сердца. Ишемический вариант аортального стеноза был описан Василенко в 1963г. Причина ишемии заключается в том, что при стенозе возникает выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, значительное увеличение его массы, сосудистые коллатерали не успевают развиваться и это приводит к относительной недостаточности коронарного кровообращения. В стадии компенсации аортального стеноза боли носят характер кардиалгий, но при прогрессировании порока они становятся настоящими стенокардических. Хотя и имеются некоторые особенности: стенокардия при аортальном стенозе не всегда достаточно четко связана с физическими нагрузками, не всегда помогают нитраты, приступы протекают более длительно, а интенсивность боли менее выражена.

Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума во II межреберье справа от грудины (на фонокардиограмме имеющего ромбовидную форму), выраженных физикальных, рентгенологических и ЭКГ признаков гипертрофии левого желудочка. Очень помогает Эхокардиография, при помощи которой можно определить площадь кольца аортального клапана и измерить толщину задней стенки левого желудочка. При сочетании аортального стеноза и стенокардии прогноз неблагоприятный.

При МИТРАЛЬНОМ ПОРОКЕ боли в области сердца, как правило, не связанны с коронарной недостаточностью. Они обусловлены:

1. Растяжением левого предсердия.

2. Растяжением легочной артерии.

3. Диссоциацией между работой правого сердца и его кровоснабжением.

4. Сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.

5. Нарушением оттока венозной крови в каротидном синусе в результате повышенного давления в правом предсердии, куда он впадает.

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА может вызывать боли, очень похожие на стенокардию. Они носят давящий или жгучий характер, локализуются в III — IV межреберья слева от грудины, могут продолжаться часами, усиливаться при физической и эмоциональной нагрузке, часто сопровождаются экстрасистолией и встречаются, как правило, в молодом возрасте.

Диагноз пролабирования митрального клапана ставится на основании данных аускультации — мезосистолического шума на верхушке и предшествующего ему мезосистолического щелчка. Решающее значение имеет Эхокардиография, позволяющая увидеть провисание чаще всего передней створки ми-трального клапана в полость левого предсердия.

Однако необходимо помнить, что пролабирование створок митрального клапана не исключает атеросклероза коронарных артерий.

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ. Боли при данной патологии существенно отличаются от болевого симптомокомплекса при стенокардии. Наиболее частые признаки кардиалгий при НЦД следующие:1. Непостоянство болевых ощущений по всем основным параметрам, используемым для оценки боли, т.е. интенсивности, длительности, локализации, оттенку болевых ощущений, условиям возникновения.2. Определенный эффект от использования валокардина, валидола, седативных средств, горчичников. Боль может уменьшаться при физической нагрузке.3. Сопутствующие симптомы, из которых наиболее частыми являются ощущение нехватки воздуха, тревожное состояние, перебои в работе сердца.

Боли в области сердца, умеренно или слабо выражены, носят ноющий, щемящий, давящий характер. Возникают беспричинно с локализацией чаще в области верхушки. Боль сохраняется на протяжении нескольких месяцев или лет без явной тенденции к ухудшению.

Приведем наиболее информативные критерии диагностики нейроциркуляторной дистонии. Первая группа признаков основывается на жалобах больного:

1. Неприятные ощущения или боль в области сердца.

2. Ощущение нехватки воздуха и чувство неудовлетворенности вдохом

3. Сердцебиение или ощущение пульсации в прекардиальной области.

4. Чувство вялости, слабости по утрам и повышенная утомляемость.

5. Невротические симптомы, раздражительность, беспокойство,бессонница

.6. Головная боль, головокружение, холодные и влажные конечности.

КАЖДЫЙ КРИТЕРИЙ В ОТДЕЛЬНОСТИ МАЛОСПЕЦИФИЧЕН, однако множественность жалоб весьма характерна, для диагностики допускается отсутствие не более 2 критериев.

Вторая группа критериев связана с объективными данными:

1. Неустойчивость, лабильность сердечного ритма, склонность к тахикардии.

2. Лабильность АД со склонностью к гипертензии.

3. Дыхательные расстройства — диспноэ, тахипноэ.

4. Признаки периферических сосудистых расстройств — гиперемия, мраморность кожи.

5. Зоны гиперальгезии в области сердца. 6. Признаки вегетативной дисфункции: локальная потливость, стойкий дермографизм.

Поражение плевры почти всегда сопровождается болевыми ощущениями. Локализация боли в грудной клетки зависит от того, какой участок висцеральной плевры поражен. Поражение плевры верхних отделов легких вызывает боль в лопаточных и плечевых областях; при апикальном плеврите возможна иррадиация в руку вследствие раздражения плечевого сплетения; при диафрагмальном плеврите боль в области живота и реберной дуги.

Диагноз плеврита основывается на следующих признаках:

• Характерный болевой синдром: боль колющего характера, отчетливо связана с дыхательными движениями, усиливается на высоте вдоха и при кашле, при наклоне в здоровую сторону, при задержке дыхания исчезает, уменьшается при поверхностном дыхании.

• Шум трения плевры при аускультации, аускультативные и перкуторные признаки плеврального выпота.

• Для уточнения этиологии плеврита необходимо провести плевральную пункцию с бак-териологическим и цитологическим исследованием.

Боль при заболевании легких и плевры, как правило, не является ведущим клиническим симптомом и сопровождается кашлем, выделением мокроты, цианозом, повышением температуры, интоксикацией.

Болевой синдром обусловлен в основном сопутствующим плевритом. В уточнении диагноза помогают такие симптомы, как внезапное начало, высокая лихорадка, кашель, «ржавая мокрота», в тяжелых случаях признаки дыхательной и сердечной недостаточности, воспалительные изменения со стороны крови. Решающим является обнаружение крепитирующих или мелкопузырчатых хрипов, притупление легочного звука при перкуссии, рентгенологические признаки инфильтрации легочной ткани.

При данном состоянии больные отмечают постоянное жжение за грудиной, тянущую боль по ходу пищевода, резко усиливающуюся при глотании, интенсивность боли нарастает при приеме холодной или горячей пищи, характерны срыгивания и гиперсаливация, изжога. Диагностика основывается на типичном болевом синдроме, дисфагии. При рентгенологическом исследовании обнаруживают нарушение моторной функции, неровность контуров, появление депо бария при эрозиях.

Сперва боль локализуется только в пораженном позвонке, и лишь со временем развиваются симптомы грудного радикулита, при котором боль по межреберным нервам распространяется на переднюю поверхность грудной клетки. Боль связана с движениями, возникает при длительном пребывании в одном положении, провоцируется поворотами туловища, усиливается при движениях левой рукой, кашлем. Иногда может появляться по ночам в постели. что может создать ошибочное мнение о стенокардии покоя. Боли могут быть острые, режущие, стреляющие, сопровождающиеся ощущением прохождения электрического тока.

Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики стенокардии и остеохондроза грудного отдела позвоночника необходимо учитывать, что при последнем отмечается большая продолжительность болей, значительные болевые ощущения при пальпации позвонков и межреберных промежутков, уменьшение болей при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов и массажа, отсутствие эффекта от нитратов. Для остеохондроза характерны при рентгенологическом исследовании уменьшение высоты диска, субхондральный склероз, краевые остеофиты, грыжа Шморля.

Перед тем, как перейти к рассмотрению стратегии лечения стенокардии, я хочу остановиться на интересном клиническом феномене, известном под названием X-СИНДРОМ. Клинически он протекает как рецидивирующая стенокардия, однако при коронарографии не обнаруживается атеросклероза венечных артерий, а болевой приступ не сопровождается коронароспазмом, т.е. в этом случае мы имеем дело с аб-солютно интактными коронарными артериями.

Диагностическими критериями X-СИНДРОМА являются:

• Преходящая ишемическая депрессия сегмента ST (> 0,15 мм, про-должительностью бо-лее 1 минуты), при 48-часовом мониторинге ЭКГ.

• Типичная боль в груди и значительная депрессия сегмента ST прифизической нагруз-ке.

• Отсутствие спазма эпикардиальных коронарных артерий.-

• Отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронарографии.

Большинство авторов связывают этот синдром с диффузным поражением мелких венечных артерий, их генерализованным спазмом или морфологическими изменениями. Считается, что X-СИНДРОМ имеет благоприятный прогноз, очень редко сопровождается сердечной недостаточностью. Лечение малоэффективно, можно ожидать положительного эффекта бета-адреноблокаторов, возможно, препаратом выбора станет корватон

источник

Стенокардия — заболевание, основным симптомом которого является давящая загрудинная боль. Но боль в сердце — чрезвычайно распространённый симптом, и не всегда у пациента, который жалуется на болевой синдром, действительно, есть проблемы с сердцем.

Стенокардические боли можно спутать с болевыми ощущениями в грудном отделе позвоночника, другой сердечной патологией, с вегето-сосудистой дистонией. Опытный врач хорошо знает «маски» стенокардии и знает, как проводится дифференциальная диагностика стенокардии.

Пациенту тоже не будет лишним знать, с какими заболеваниями можно спутать «грудную жабу» — стенокардию, и как их отличить между собой.

Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

Все причины, вызывающие болевой синдром в области сердца, можно разделить на следующие группы:

  1. Заболевания сердца и сосудов :
    • ИБС (стенокардия, инфаркт),
    • воспалительные заболевания (мио-, пери-, эндокардиты, аортиты),
    • пороки сердца и клапанов, аномалии сосудов,
    • АГ,
    • ТЭЛА,
    • опухоли сердца,
    • вегето-сосудистая дистония,
    • алкогольная кардиомиопатия,
    • идиопатическая кардиомиопатия;
  2. Системные поражения соединительной ткани;
  3. Заболевания лёгких и бронхов, плевры и средостения;
  4. Болезни брюшной полости и диафрагмы;
  5. Климактерическая кардиомиопатия;
  6. Патологии позвоночного столба, плечевого пояса.

Таковы многочисленные причины возможного возникновения болевого синдрома в грудной клетке и сердце. Эти боли хоть и характеризуются несколько схожей картиной, но имеют свои особенности как клинические, так и диагностические. Остановимся на этих особенностях подробнее.

1. Инфаркт миокарда. Боли при инфаркте отличаются от стенокардических большей интенсивностью, продолжительностью. Они не уменьшаются после приёма нитроглицерина, обычные анальгетики (баралгин, анальгин) также не унимают их. Боль при инфаркте уменьшается после приема наркотических анальгетиков — морфина внутривенно. Пациенты испытывают чувство страха смерти, возбуждены.

Иногда болевой синдром настолько выражен, что пациенты мечутся, кричат, в фазе возбуждения могут приниматься за какую-либо физическую работу, не осознавая тяжести своего состояния. Но следует помнить и об атипичных формах инфаркта — безболевых, немых. Когда болевой синдром слабый или вовсе отсутствует. Такие формы инфаркта диагностируются постфактум, на ЭКГ. ЭКГ-признаки при инфаркте также имеют чёткие отличия от ЭКГ-признаков стенокардии.

ЭКГ-признаки инфаркта: наличие зубца Q — появляется при омертвлении, некрозе сердечной мышцы, куполообразный подъём интервала S-T, с последующим снижением и возникновением отрицательного зубца T. Также диагностическими критериями инфаркта будут лабораторные признаки: повышение в крови ферментов КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина. Если имеются вышеперечисленные диагностические критерии, диагноз «инфаркт» достоверен.

2. Воспалительные заболевания сердца. Для миокардитов характерна связь с перенесённой накануне инфекцией, боли чаще постоянные, а не приступообразные, положительные эффект в купировании приносит противовоспалительное лечение. Для перикардита характерны колющие, сжимающие, возрастающие при дыхании боли, одышка. При аускультации врач выслушивает шум трения перикарда. При эндокардитах возникает диастолический шум в сердце, на ЭхоКГ видно поражение клапанов, у пациента зачастую наблюдается лихорадочный синдром.

3. Пороки сердца. Боли могут быть разнообразными: колющими, ноющими, постоянными, без связи с нагрузкой. Распознаются пороки при помощи аускультации и ЭхоКГ.

4. Артериальная гипертензия. Боли в сердце у гипертоников не редкость. Обычно они описывают их как ноющие, возникают на фоне повышения давления. Часто стенокардия сочетается с АГ, поскольку гипертензия — это фактор риска возникновения «грудной жабы».

5. ТЭЛА. Боль интенсивная, сопровождается одышкой и кровохарканьем. ЭКГ-признаки: отклонение ЭОС вправо, высокие Р в II, III, aVF, V1-V2, появление SIQIII. У пациентов с ТЭЛА повышается температура т, падает АД. При эмболии может наступать смерть.

6. Опухоли сердца. Могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Боли в сердце, как правило, возникают при прорастании опухоли в перикард, боль усиливается на вдохе, может быть шум трения перикарда, у пациентов наблюдаются признаки застойной недостаточности. Опухоль выявляется при ЭхоКГ, КТ, МРТ.

7. ВСД. Преимущественно болеют молодые люди, боли колющего характера на верхушке сердца. Важной особенностью является, что при просьбе показать где болит, пациенты указывают на сердце одним пальцем, а при стенокардии прикладывают к груди всю ладонь. При обследовании лиц с ВСД отсутствуют признаки органического поражения и ишемии на ЭКГ.

8. Алкогольная кардиомиопатия. Возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом. Ноющие, тянущие, бывают, как правило, на следующий день после алкогольного опьянения, нет связи с нагрузкой, часто возникают экстрасистолии. Весьма характерен габитус — facies alcoholica.

Системная красная волчанка

Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических. Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

  1. Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.
  2. Хроническое лёгочное сердце. Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.
  3. Заболевания пищевода. Жгучие боли за грудиной имеют связь не с нагрузкой, а с приемами пищи: после приема пищи и при глотании они усиливаются, на ЭКГ ишемии не будет. Распознаванию патологии способствует ФГДС, рентгеноскопия пищевода.
  4. Медиастениты и опухоли средостения. Когда появляется болевой синдром в грудной клетке при этой патологии, как правило, есть уже и остальные признаки болезни: нарушение глотания в связи со сдавлением пищевода, набухание шейных вен, нарушения дыхания, утолщение шеи. Медиастениты сопровождаются повышением температуры, резким ускорением СОЭ. Помощь в диф. диагностике оказывает рентген.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевания брюшной полости зачастую сопровождаются рефлекторными болями в области сердца.

  1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.
  2. Диафрагмальная грыжа. У 20% пациентов имеется кардиалгический синдром. Боли появляются при кашле, после еды, метеоризме, уменьшаются после отрыжки, рвоты, приема воды, антацидов. Диагноз подтверждается рентгеноскопией и ФГДС.

Остеохондроз грудопоясничного отдела

  1. Остеохондроз. Боли в грудной клетке усиливаются при определённых позах, движениях: отведении руки кзади, поворотах головы, боли не купируются нитроглицерином, а уменьшаются при приеме НПВС.
  2. Синдром передней грудной стенки. Наиболее характерным признаком, позволяющим диагностировать боль в груди при этом синдроме от стенокардии, является усиление болевых ощущений при пальпации большой грудной мышцы определённых точек — участков прикрепления мышцы к грудине.
  3. Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией. Помощь в диагностике окажет пальпация: происходит усиление боли в трех основных точках — в межреберье у позвоночника, по середине подмышечной линии, спереди у края грудины.
Читайте также:  Примеры диагноза ибс инфаркт миокарда

Таковы основные причины болей в груди по типу стенокардических. Как видим, их большое множество. Молодому врачу с недостаточным опытом нужно чётко знать эти особенности диагностики. «Матёрый» врач сможет отличить данные патологии и верно установить диагноз, а вот человеку далёкому от медицины не стоит заниматься самоврачеванием. При появлении болевого синдрома лучше всегда обращаться к специалисту.

источник

Результаты
клинико-ангиографических наблюдений
показали, что возникновение острых
окклюзий коронарных артерий, приводящих
к ИМ, обычно связано с ростом
атеросклеротических бляшек в месте
умеренных стенозов. Разрыв бляшки
зависит от:

локализации
(расположены эксцентрично), размера и
состава липидного ядра (бляшки с объёмом
ядра более 30-40% от общего объёма, «мягкие»
со значительным количеством липидов
в ядре);

напряжения
стенки сосуда, которое зависит от
толщины сосуда, внутрисосудистого
давления крови, толщины фиброзной
капсулы (более подвержены разрывам
бляшки с тонкой капсулой с малым
содержанием гладкомышечных волокон);

уровня
катехоламинов: выше при курении,
стрессе);

инфекции
(пневмококк, H .
р ylory );

“Активный”
разрыв бляшки связан с воздействием
макрофагов на покрышку бляшки. Считается,
что увеличение макрофагов и их активация
– ответная реакция на повышение
содержания в бляшке липопротеинов
низкой плотности.

Разрыв
капсулы фиброзной бляшки, выход её
содержимого, которое является
тромбогенным, что вероятно связано с
большим содержанием в ней тканевого
фактора.

Содержимое
бляшки взаимодействует с VII
фактором свёртывания, образуя комплекс,
инициирующий внешний путь свёртывания
крови.

Тромбоциты
первыми реагируют на повреждение
эндотелиального слоя при возникновении
разрыва или эрозии атеросклеротической
бляшки.

Происходит
адгезия и агрегация тромбоцитов,
активация системы свёртывания, с
образованием первичного «белого»
тромбоцитарного тромба (состоит из
тромбоцитов с небольшим содержанием
фибрина и эритроцитов).

При
дальнейшем включении фибрина и
эритроцитов образуется полноценный
«красный» тромб, при его росте возникает
окклюзия венечной артерии, ведущая к
ишемии миокарда с последующим развитием
некроза сердечной мышцы.

Некроз миокарда
возникает, как правило, в левом желудочке.
Это связано с тем, что левый желудочек
имеет большую мышечную массу, выполняет
значительную нагрузку и требует большего
кровоснабжения, чем правый желудочек.

С
точки зрения определения объема
необходимой лекарственной терапии и
оценки прогноза представляют интерес
три классификации.

По
глубине поражения :
(на основе данных электрокардиографического
исследования) различают: 1) трансмуральный
(крупноочаговый) («Q- инфаркт – с
подъемом сегмента ST в первые часы
заболевания и формированием зубца Q в
последующем); 2) мелкоочаговый («не Q
— инфаркт», не сопровождающийся
формированием зубца Q, а проявляющийся
отрицательными зубцами Т).

По
клиническому течению
– неосложненный и осложненный инфаркт
миокарда.

По
локализации
– инфаркт левого желудочка (передний,
задний или нижний, перегородочный) и
миокарда правого желудочка.

Диф. диагностика инфаркта проводится с:

  • другими сердечно-сосудистыми патологиями (вазоспастическими формами стенокардии, аортальными стенозами, воспалительным поражением миокарда и перикарда, расслаивающимися аортальными аневризмами, синдромом Бругады, ВПВ-синдромом и т.д.);
  • желудочно-кишечными патологиями (пищеводными спазмами, язвами пищевода, обострением гастритов, прободением язв, острыми формами панкреатитов и холециститов, приступом аппендицита);
  • патологиями легких (тромбоэмболиями легочной артерии (ТЭЛА), превмотораксом, воспалительным поражениям плевры и т.д.);
  • паническими атаками;
  • острыми нарушениями мозгового кровообращения;
  • субарахноидальными кровоизлияниями;
  • корешковым синдромом и т.д.

Справочно.В клинической практике, дифференциальную диагностику инфаркта миокарда чаще всего проводят с приступами стенокардии, расслаивающимися аортальными аневризмами, ТЭЛА, острыми перикардитами и миокардитами, острыми панкреатитами, желудочной язвой, приступам межреберной невралгии.

Расслоением аорты (расслаивающейся аортальной аневризмой), называют разрыв аортальной стенки, сопровождающийся затеканием крови между слоями аортальной стенки. При этом кровь, скапливающаяся между слоями аортальной стенки, провоцирует ее дальнейшее расслоение.

Основными причинами развития расслаивающейся аневризмы аорты являются:

  • выраженное атеросклеротическое поражение аорты;
  • гипертоническая болезнь с частыми скачками давления и развитием гипертонических кризов;
  • очаговые некротические поражения аорты бактериальными эмболами, обусловленные острыми инфекционными патологиями;
  • повреждения аорты на фоне спондилитов, злокачественного поражения пищевода, пенетраций пептических язв и т.д.;
  • повреждений аорты инородным телом;
  • закрытые травмы области груди или живота.

Справочно. Приступ при расслоении аортальной аневризмы всегда начинается с появления резкой, интенсивной боли за грудиной (что очень похоже на инфаркт). Боль часто иррадиирует в область левой лопатки, в руку.

В единичных случаях, боль при расслоении аортальной аневризмы может отдавать в челюсть. На фоне выраженного болевого синдрома часто отмечается двигательное возбуждение.

На начальных стадиях расслоения возможно появление брадиаритмии, в дальнейшем, при появлении внутреннего кровотечения развивается тахикардия.

Частым симптомом расслоения аневризмы аорты является появление повторяющихся обморочных состояний. Также отмечается выраженная бледность и цианотичность кожных покровов и слизистых.

При проведении физикального обследования часто обнаруживают грубые систолические шумы в аорте, проводящиеся на область сонных артерий.

Также можно выявить выраженную асимметричность пульса.

Внимание. Артериальное давление при расслоении аортальной аневризмы быстро падает, вплоть до развития выраженной гипотонии и коллапса.

У пациентов с полным разрывом аортальной стенки отмечается появление симптомов внутреннего кровотечения и признаков геморрагического шока (в таких случаях, вероятность летального исхода составляет более девяноста процентов).

Для проведения дифференциальной диагностики инфаркта миокарда с расслаивающейся аортальной аневризмой (РАА), выполняется электрокардиографическое исследование.

Важно. В отличие от ИМ, для расслаивающейся аневризмы не характерно динамическое изменение ЭКГ картины.

При РАА на ЭКГ чаще всего регистрируют коронарную недостаточность и очаговые миокардиальные изменения.

В общем анализе крови при РАА отмечается быстро прогрессирующая анемия, что абсолютно не характерно для инфаркта миокарда.

На фоне сдавления кровью сосудов спинного мозга, при РАА отмечается выраженная неврологическая симптоматика (появление гемиплегий, судорог, параплегий, непроизвольных мочеиспусканий и т.д.).

В некоторых случаях, на фоне сдавления коронарных сосудов при РАА может отмечаться ложная симптоматика стенокардического приступа или инфаркта миокарда. Следует отметить, что на ЭКГ у таких пациентов, также отмечаются специфические для инфаркта миокарда изменения.

Внимание. Поэтому, при возникновении малейших подозрений на наличие у пациента РАА, необходимо выполнить Эхо-КГ, магниторезонансную или компьютерную томографию.

Следует отметить, что своевременная дифференциальная диагностика РАА и инфаркта миокарда играет важнейшую роль для определения дальнейшей терапевтической тактики.

Очень важно! Тромболизис, являющийся основным и наиболее эффективным методом лечения ИМ, категорически противопоказан пациентам с расслаивающейся аортальной аневризмой.

ТЭЛА – это патология, представляющая собой закупорку ветвей или главного ствола ЛА (легочная артерия) тромбами (эмболами). Источником тромбов при ТЭЛА чаще всего являются крупные вены ног или таза.

В некоторых случаях, ТЭЛА может быть связана с жировыми, воздушными, опухолевыми и т.д. эмболами.

В молодом возрасте тромбоэмболия легочной артерии чаще регистрируется у женщин, однако, после пятидесяти пяти лет симптомы ТЭЛА чаще возникают у мужчин.

Причиной развития симптомов ТЭЛА является повышенное тромбообразование в сосудах, обусловленное:

  • нарушением кровотока;
  • воспалительным или травматическим поражением сосудистой стенки;
  • гиперкоагуляцией и угнетением фибринолиза.

Справочно. Чаще всего ТЭЛА возникает у пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, поэтому при проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА и инфаркта миокарда врач обращает внимание на состояние вен пациента.

Также ТЭЛА может возникать на фоне острых инфекционных патологий, переломов бедра, злокачественных новообразований, полицитемии, эритроцитоза и т.д.

Болевой синдром при тромбоэмболии легочной артерии схож с приступом при инфаркте миокарда. Боли острые, жгучие, могут иррадиировать в руку, лопатку и т.д., сочетаются с интенсивной одышечной симптоматикой.

Однако, в отличие от инфаркта миокарда при ТЭЛА часто регистрируется кровохарканье.

Важно. При проведении ЭКГ у пациентов с ТЭЛА выявляются специфические симптомы перегрузки правых сердечных отделов.

На рентгенографиях легких могут регистрироваться признаки инфарктной пневмонии, проявляющиеся обеднением сосудистых рисунков.

Для подтверждения диагноза ТЭЛА и проведения дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда применяют ВПСЛ (вентиляционная-перфузионная сцинтиграфия легких) или компьютерную томографию при помощи контрастирования легочных артерий (ЛА).

В единичных случаях, выполняется ангиография ЛА.

Справочно. Изменения на электрокардиограммах при ТЭЛА малоспецифичны, поэтому данный метод может применяться только в комплексе с другими методами исследований, для выполнения диф.диагностики с ИМ.

Стенокардией называют клинический вариант ишемической болезни сердца, проявляющийся интенсивными давящими или жгучими болями за грудиной. Болевой синдром часто связан со стрессом, физическим переутомлением, испугом и т.д.

Боли, как правило, менее интенсивные, чем при инфаркте миокарда и длятся всегда менее пятнадцати (максимум двадцати минут).

Внимание. Следует отметить, что болевой синдром при стенокардии эффективно купируется приемом нитратных средств (Нитроглицерин).

Миокардитами называют поражение миокарда, преимущественно воспалительного характера. Чаще всего, развитию миокардита предшествует инфекционное заболевание.

Симптомы миокардита, в отличие от признаков ИМ часто регистрируются в молодом возрасте. Болевой синдром менее интенсивный, чем при ИМ. При проведении коронарной ангиографии у пациентов с миокардитом отсутствуют признаки атеросклеротических поражений сосудов.

Справочно. При проведении электрокардиографии у пациентов с миокардитом регистрируется снижение амплитуды R. Типичная для ИМ динамика ЭКГ симптомов при миокардите отсутствует.

При приступах острых панкреатитов болевые синдромы, как правило, связаны с употреблением алкоголя, жирной, жареной и т.д. пищи. Боли локализуются в верхней части живота или иррадиируют в спину или за грудину.

Для проведения диф.диагностики необходимо оценить уровень амилазы в биохимических анализах.

У пациентов с обострением язвы желудка отмечается интенсивная боль в эпигастрии (иногда иррадиирующая за грудину). Также отмечается усиление болей при проведении пальпации живота. Характерно появление признаков раздражения брюшины.

Для уточнения диагноза выполняют гастроскопию.

Важно. Следует обратить внимание, что и при панкреатите, и при язве могут отмечаться изменения желудочковых комплексов на электрокардиограмме (изменение ST и T).

Достаточно часто диф.диагностика ИМ проводится с межреберными невралгиями.

В таких случаях отмечается интенсивная болевая симптоматика. Однако, боли усиливаются при пальпации грудной клетки, при дыхании и движении.

Изменения на электрокардиографии при межреберных невралгиях отсутствуют.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика боли в груди.

при инфаркте боли носят нарастающий характер;

большая интенсивность болей при инфаркте;

при инфаркте миокарда больные беспокойны, возбуждены;

при инфаркте отсутствует эффект от нитроглицерина;

при инфаркте боли длительные, иногда часами. Более 30 минут;

при стенокардии четкая иррадиация, при инфаркте — обширная;

наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда;

окончательная диагностика по ЭКГ, ферментам.

Это затянувшийся приступ стенокардии с очаговой дистрофии миокарда, т.е. промежуточная форма.

длительность боли от 15 мин. до 1 часа, не более;

при обеих отсутствует эффект от нитроглицеринов;

изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента ST ниже изоуровня, появляется отрицательный зубец Т. В отличии от стенокардии: приступ прошел, а изменения на ЭКГ остаются. В отличии от инфаркта: изменения ЭКГ держатся только 1-3 дня и полностью обратимы;

нет повышения активности ферментов, т.к. нет некроза.

. Перикардит: болевой синдром сходен с таковым при инфаркте миокарда.

боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего волнообразного нарастания болей;

нет предвестников ( стабильной стенокардии );

боли четко связаны с дыханием и положением тела;

признаки воспаления ( повышение температуры, лейкоцитоз ) появляются не после начала болей, а предшествуют или появляются вместе с ними;

эхокардиография
с радионуклеидами.

Дифференциальная диагностика сердечных болей

источник

Инструментальные методы диагностики инфаркта миокарда:

ЭКГ. Электрокардиографическими критериями инфаркта миокарда являются изменения, служащие признаками:

1) повреждения – дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз);

2) крупноочагового или трансмурального инфаркта – появление патологического зубца Q, уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;

3) мелкоочагового инфаркта – появление отрицательного симметричного зубца T.

ЭКГ критериями определённого инфаркта миокарда являются:

наличие QR>=0,03 с в двух и более последовательных отведениях V1 — V3.

Зубец Q>= 1 мм в двух и более последовательных отведениях I, II, aVF, V2-V4.

Наибольшей достоверностью обладают электрокардиографические данные в динамике, поэтому электрокардиограммы при любой возможности должны сравниваться с предыдущими.

Лабораторные методы исследования при инфаркте миокарда:

лейкоцитоз, пояляющийся через несколько часов после развития ИМ и сохраняющийся в течение 3-7 дней;

сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

уменьшение количества эозинофилов, вплоть до анэозинофилии;

увеличение СОЭ через 1-2 дня после повышения лейкоцитов; максимальный уровень СОЭ наблюдается обычно между 8-м и 12-м днём болезни; в дальнейшем постепенно уменьшается;

содержание ферментов в сыворотке крови:

повышение АсАТ через 8-12 часов, после начала ангинозного приступа, максимальный подъём на 2-е сутки, затем постепенное снижение до нормы к 3-7 дню;

ЛДГ – повышается через 24 –48 часов от начала заболевания, достигает наивысшего уровня к 3-5 дню, постепенно снижаясь до исходного уровня к 8-15 дню.

Биомаркёры некроза миокарда:

миоглобин – наиболее ранний биомаркёр ИМ, появляющийся в периферической крови в среднем через 3,3 часа от начала ИМ;

тропонин (компонент тропонинового комплекса кардиомиоцитов – кардиоспецифических белков ТнТ и ТнI). Повышение ТнТотмечается спустя 3,5-8,1 часа (в среднем 5 часов), ТнI – соответственно 4-6,5 часов (4,5 часа). Необходимо повторное исследование тропонинов у больных с подозрением на ИМ по прошествии 6-12 часов наблюдения;

определение изофермента МВ креатинфосфокиназы (КК-МВ) – при ИМ повышение его в 2 раза в сравнении с нормой (через 3,5-5,3 часа).

эхокардиография с радионуклеидами.

Ошибки чаще возникают при атипично протекающем инфаркте миокарда, в том числе при безболевом его течении. Острую левожелудочковую недостаточность при инфаркте миокарда, если она протекает на фоне повышенного артериального давления, нередко расценивают как проявление гипертонического криза; кардиогенный шок при безболевом инфаркте миокарда, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может быть причиной ошибочного диагноза прекоматозного состояния другой этиологии.

Гастралгическую форму инфаркта миокарда принимают за:

перфоративную язву желудка,

при правосторонней локализации болей ставят диагноз пневмонии или плеврита.

Необычная локализация и иррадиация болей могут привести к неправильному диагнозу плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В отличие от этих заболеваний инфаркт миокарда практически всегда сопровождается симптомами общего характера:

падением артериального давления.

боль продолжительная и локализуется по ходу межреберных нервов,

выявляются болевые точки при пальпации межреберных нервов и позвоночника,

обычные анальгетики (анальгин, амидопирин) эффективны,

изменения ЭКГ и периферической крови отсутствуют.

Дифференциация инфаркта миокарда от расслаивающей аневризмы аорты, так как многие, симптомы сходны. Для расслаивающей аневризмы аорты характерно:

отсутствие характерных для острой коронарной недостаточности изменений на ЭКГ, появление признаков распространения расслоения аорты на область отхождения магистральных сосудов,

иррадиация боли в затылок, спину, поясничную область, в живот и малый таз,

отмечается развитие анемии,

появление зон асинергии при острой ишемии и инфаркте миокарда при ультразвуковом исследовании

при радиологических («визуализация» очага некроза миокарда при радионуклидной ангиокардиографии), рентгеноангиографических методах (попадание контрастного вещества из просвета аорты в толщу ее стенки при расслаивающей аневризме аорты или же тромбоз коронарных артерий при инфаркте миокарда),

исследования активности некоторых ферментов и их кардиоспецифических изоферментов (например, аспарагиновая и аланиновая аминотрансферазы, ЛДГ1, МБ изофермент КФК) в сыворотке крови, содержания миоглобина в сыворотке крови и моче.

Дифференциации острой коронарной недостаточности от тромбоэмболии легочной артерии:

тромбоэмболия обычно развивается в послеоперационном (особенно после абдоминальных, урологических, гинекологических операций) или послеродовом периоде, а также у больных тромбофлебитом, флеботромбозом,

для тромбоэмболии более характерно острое появление (или нарастание) признаков правожелудочковой недостаточности, чем болевой синдром,

электрокардиографическая картина при тромбоэмболии может напоминать картину нижнего инфаркта (но без патологического зубца Q во II отведении).

Дифференциации острой коронарной недостаточности от острого перикардита.

перикардит может быть первичным, но чаще является осложнением таких заболеваний, как ревматизм, туберкулез, уремия и др.,

шум трения перикарда появляется с первых часов и может усиливаться при надавливании стетоскопом на грудную стенку,

боль при перикардите появляется одновременно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, не иррадиирует, беспокоит больного меньше в положении сидя, может перемежаться короткими ремиссиями,

на ЭКГ при остром перикардите в отличие от инфаркта миокарда сегмент ST приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпуклой, а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются зубцы R, уменьшается лишь их амплитуда,

при появлении выпота в полости перикарда боль исчезает, перестает выслушиваться шум трения перикарда, диагноз подтверждается при рентгенологическом и эхокардиографическом исследовании.

Дифференциальная диагностика со спонтанным пневмотораксом, особенно левосторонним.

боль может быть очень резкой, иногда она даже способствует развитию шока,

нет характерных изменений ЭКГ, содержания ферментов и миоглобина сыворотки крови, миоглобина в моче,

боль усиливается при дыхании, разговоре,

при перкуссии — выраженный тимпанический звук на пораженной стороне, дыхание ослаблено или не прослушивается,

в первые часы не бывает лихорадки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ,

рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Дифференциальная диагностика с опоясывающим лишаем.

обнаруживаются высыпания пузырьков на гиперемированном основании по ходу межреберного нерва,

отсутствие изменений на ЭКГ.

Дифференциальная диагностика с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперствной кишки.

при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боль обычно наблюдается только в эпигастральной области, не распространяясь на грудину, не имеет типичной для инфаркта миокарда иррадиации,

живот обычно втянут, тогда как при инфаркте миокарда скорее вздут,

выраженного и постоянного напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины при инфаркте миокарда не бывает,

исчезновение печеночной тупости и появление воздуха в брюшной полости говорит о наличии перфоративной язвы,

изменения ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть диагноз инфаркта миокарда.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острого панкреатита:

для панкреатита характерна внезапно возникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая может иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область,

на фоне боли часто развивается шок с выраженным снижением АД,

для панкреатита характерна постоянная боль, тогда как при инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли,

при панкреатите боль часто имеет опоясывающий характер, чего не наблюдается при инфаркте миокарда,

боль при панкреатите сохраняется длительно, тогда как при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится несколько часов,

выраженный метеоризм и повторная рвота более характерны для панкреатита, чем для инфаркта миокарда,

наблюдаются повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличивается активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ,

на ЭКГ при остром панкреатите довольно часто выявляются снижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зубец Т, что говорит о коронарной недостаточности,

могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и проводимости, эти изменения ЭКГ при остром панкреатите обусловлены ухудшением коронарного кровообращения в период шока, но возможно, появляются в связи с образованием мелких очагов некроза в сердечной мышце под влиянием поступающих в кровь протеолитических ферментов поджелудочной железы; однако на ЭКГ при панкреатите обычно не бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда,

повышение активности диастазы в крови и моче свидетельствует о наличии острого панкреатита,

активность аминотрансфераз в крови при инфаркте миокарда повышается в значительно большей степени, чем при панкреатите,

при панкреатите не увеличиваются содержание миоглобина и активность МБ КФК в сыворотке крови.

Дифференциальная диагностика ИМ при обнаружении подъёма ST включает случаи:

синдрома ранней реполяризации,

приступа спастической стенокардии,

изменений у кокаиновых наркоманов,

При регистрации депрессии ST либо отрицательных Т на исходной ЭКГ равновероятны нестабильная стенокардия и ИМ. Необходимо в этих случаях исследование биомаркёров некроза.

источник

Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

Все причины, вызывающие болевой синдром в области сердца, можно разделить на следующие группы:

  1. Заболевания сердца и сосудов :
  • ИБС (стенокардия, инфаркт),
  • воспалительные заболевания (мио-, пери-, эндокардиты, аортиты),
  • пороки сердца и клапанов, аномалии сосудов,
  • АГ,
  • ТЭЛА,
  • опухоли сердца,
  • вегето-сосудистая дистония,
  • алкогольная кардиомиопатия,
  • идиопатическая кардиомиопатия;
  • Системные поражения соединительной ткани;
  • Заболевания лёгких и бронхов, плевры и средостения;
  • Болезни брюшной полости и диафрагмы;
  • Климактерическая кардиомиопатия;
  • Патологии позвоночного столба, плечевого пояса.

    Таковы многочисленные причины возможного возникновения болевого синдрома в грудной клетке и сердце. Эти боли хоть и характеризуются несколько схожей картиной, но имеют свои особенности как клинические, так и диагностические. Остановимся на этих особенностях подробнее.

    Диагностика стенокардии складывается из визуального осмотра врачом и сочетания клинико-лабораторных и специальных кардиологических методов исследования.

    В первую очередь необходимо правильно установить диагноз стенокардии и определить ее форму. Для этого нужно детально проанализировать имеющийся болевой синдром в левой половине грудной клетки и данные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST и отрицательный или высокий остроконечный зубец Т)

    Читайте также:  Применение настойки болиголова при инфаркте

    1. Инфаркт миокарда. Боли при инфаркте отличаются от стенокардических большей интенсивностью, продолжительностью. Они не уменьшаются после приёма нитроглицерина, обычные анальгетики (баралгин, анальгин) также не унимают их. Боль при инфаркте уменьшается после приема наркотических анальгетиков — морфина внутривенно. Пациенты испытывают чувство страха смерти, возбуждены.

    Иногда болевой синдром настолько выражен, что пациенты мечутся, кричат, в фазе возбуждения могут приниматься за какую-либо физическую работу, не осознавая тяжести своего состояния. Но следует помнить и об атипичных формах инфаркта — безболевых, немых. Когда болевой синдром слабый или вовсе отсутствует. Такие формы инфаркта диагностируются постфактум, на ЭКГ. ЭКГ-признаки при инфаркте также имеют чёткие отличия от ЭКГ-признаков стенокардии.

    ЭКГ-признаки инфаркта: наличие зубца Q — появляется при омертвлении, некрозе сердечной мышцы, куполообразный подъём интервала S-T, с последующим снижением и возникновением отрицательного зубца T. Также диагностическими критериями инфаркта будут лабораторные признаки: повышение в крови ферментов КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина. Если имеются вышеперечисленные диагностические критерии, диагноз «инфаркт» достоверен.

    2. Воспалительные заболевания сердца. Для миокардитов характерна связь с перенесённой накануне инфекцией, боли чаще постоянные, а не приступообразные, положительные эффект в купировании приносит противовоспалительное лечение. Для перикардита характерны колющие, сжимающие, возрастающие при дыхании боли, одышка.

    3. Пороки сердца. Боли могут быть разнообразными: колющими, ноющими, постоянными, без связи с нагрузкой. Распознаются пороки при помощи аускультации и ЭхоКГ.

    4. Артериальная гипертензия. Боли в сердце у гипертоников не редкость. Обычно они описывают их как ноющие, возникают на фоне повышения давления. Часто стенокардия сочетается с АГ, поскольку гипертензия — это фактор риска возникновения «грудной жабы».

    5. ТЭЛА. Боль интенсивная, сопровождается одышкой и кровохарканьем. ЭКГ-признаки: отклонение ЭОС вправо, высокие Р в II, III, aVF, V1-V2, появление SIQIII. У пациентов с ТЭЛА повышается температура т, падает АД. При эмболии может наступать смерть.

    Опухоль сердца. Симптомы

    6. Опухоли сердца. Могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Боли в сердце, как правило, возникают при прорастании опухоли в перикард, боль усиливается на вдохе, может быть шум трения перикарда, у пациентов наблюдаются признаки застойной недостаточности. Опухоль выявляется при ЭхоКГ, КТ, МРТ.

    7. ВСД. Преимущественно болеют молодые люди, боли колющего характера на верхушке сердца. Важной особенностью является, что при просьбе показать где болит, пациенты указывают на сердце одним пальцем, а при стенокардии прикладывают к груди всю ладонь. При обследовании лиц с ВСД отсутствуют признаки органического поражения и ишемии на ЭКГ.

    8. Алкогольная кардиомиопатия. Возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом. Ноющие, тянущие, бывают, как правило, на следующий день после алкогольного опьянения, нет связи с нагрузкой, часто возникают экстрасистолии. Весьма характерен габитус — facies alcoholica.

    Остеохондроз грудопоясничного отдела

    1. Остеохондроз. Боли в грудной клетке усиливаются при определённых позах, движениях: отведении руки кзади, поворотах головы, боли не купируются нитроглицерином, а уменьшаются при приеме НПВС.
    2. Синдром передней грудной стенки. Наиболее характерным признаком, позволяющим диагностировать боль в груди при этом синдроме от стенокардии, является усиление болевых ощущений при пальпации большой грудной мышцы определённых точек — участков прикрепления мышцы к грудине.
    3. Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией. Помощь в диагностике окажет пальпация: происходит усиление боли в трех основных точках — в межреберье у позвоночника, по середине подмышечной линии, спереди у края грудины.

    Таковы основные причины болей в груди по типу стенокардических. Как видим, их большое множество. Молодому врачу с недостаточным опытом нужно чётко знать эти особенности диагностики. «Матёрый» врач сможет отличить данные патологии и верно установить диагноз, а вот человеку далёкому от медицины не стоит заниматься самоврачеванием. При появлении болевого синдрома лучше всегда обращаться к специалисту.

    Ишемическая болезнь сердца проявляется приступами стенокардии.

    Сильная боль возникает, когда миокарду не хватает кислорода. Если синдром развивается под влиянием физических нагрузок, говорят о стабильной стенокардии напряжения, сопровождающей усиленную деятельность сердечной мышцы. Но бывает и так: тяжелые симптомы в виде удушья, жжения или болезненного сдавливания в груди не имеют четкой привязки к режиму работы «насоса» кровеносной системы.

    Сама формулировка «нестабильная» как нельзя лучше характеризует симптоматический комплекс. Состояние проявляется вне зависимости от физической активности или других провоцирующих факторов. В этом главное отличие описываемой патологии от стабильной стенокардии. Чтобы провести более детальное сравнение, надо немного остановиться на упомянутом термине.

    Для стабильной стенокардии характерен определенный набор факторов:

    • неблагоприятные погодные условия с холодным ветром, дождем, снегом;
    • эмоциональный стресс;
    • четко установленные пределы физических нагрузок (пример: быстрая ходьба больше чем на расстояние 500м, подъем по ступенькам выше первого этажа).

    Стабильная стенокардия может относиться к одному из 4-х функциональных классов, каждому из которых соответствует свой дозволенный уровень физической активности и своя степень тяжести клинической картины.

    Приступ заканчивается в состоянии покоя, длится не более 15 минут, хорошо купируется «Нитроглицерином».

    Нестабильная стенокардия представляет большую опасность, потому что нельзя прогнозировать точно ее появление и клинику (совокупность признаков), нет возможности дозировать уровень нагрузки для пациента, трудно выявить провоцирующие факторы. Каждый такой приступ происходит внезапно, непредсказуем в своем проявлении и грозит перерасти в инфаркт миокарда, больной может умереть от резкой остановки сердца. Симптоматика в этом случае бывает более тяжелой, длительность опасного состояния достигает 30 минут, таблетка «Нитроглицерина» помогает плохо.

    Что такое нестабильная стенокардия с точки зрения этиологии, каковы возможные механизмы ее развития?

    Обязательное условие приступа при ИБС – сужение коронарных артерий. Избыток холестерина оседает на стенках сосуда, появляются атеросклеротические бляшки, это означает уменьшение его просвета. К сердцу попадает недостаточное количество крови. Миокард вынужден работать еще интенсивнее, чтобы восполнить эту недостачу, но ситуация усугубляется. Ведь при усиленной деятельности сердечной мышце требуется еще больше кислорода, который может поступать только с кровью.

    Когда проходимость артерии ухудшается больше, чем на 50%, гипоксия (кислородное голодание) миокарда усиливается и достигает критического предела. В клетках нарушаются метаболические процессы, сопровождается это явление патологическим изменением внутриклеточной структуры. Человек ощущает в этот момент сильные стенокардические боли. Затянувшийся приступ провоцирует начало и дальнейшее распространение некроза (омертвения) тканей. У пациента диагностируется инфаркт миокарда.

    Стабильная стенокардия напряжения возникает, когда сердце остро нуждается в большей порции кислорода (физическая нагрузка, стресс), а пораженные коронарные сосуды не могут снабдить орган достаточным количеством крови.

    Если холестериновая бляшка разрастается до значительных размеров, ее целостность может быть нарушена. Это случается, когда в ней содержится много жировых отложений, но недостает коллагена, имеет место воспаление сосудистой стенки или повышена вязкость крови. Оторвавшаяся часть «склеивается» с тромбоцитами и образует тромб, который может перекрыть просвет артерии полностью или оставить совсем узкий проход. Это и есть главная причина нестабильной стенокардии. Такие сгустки могут мигрировать, проникая в любой участок коронарного сосуда.

    Другой причиной патологии является внезапный спазм коронарных сосудов, он возникает не зависимо от нагрузок. Причем возможно сужение артерий, которые не поражены атеросклерозом. Такое явление характерно для стенокардии Принцметала (вазоспастическая, вариантная) – очень редкое заболевание.

    Помимо основных причин проявления нестабильных ангиозных приступов, выделяют ряд факторов, повышающих риск развития подобного симптоматического комплекса:

    • физическое напряжение сверх меры;
    • гиподинамия;
    • недостаток отдыха и ночного сна;
    • ожирение;
    • плохая наследственность;
    • болезнь Марфана;
    • высокий холестерин в крови;
    • повышенная чувствительность сосудов к серотонину или другим вазоактивным веществам;
    • интенсивное проявление эмоций, стрессовая ситуация, высокие умственные нагрузки;
    • прогрессирующая гипертоническая болезнь;
    • пагубное влияние табачных смол и этилового спирта;
    • кардиологические заболевания (хроническая недостаточность миокарда, постинфарктное состояние, кардиомиопатия гипертрофического типа, сердечные пороки);
    • болезни, не связанные с сердцем (железодефицитная анемия, патологии щитовидной железы, сахарный диабет).

    Среди прочих классификаций широкое распространение получило деление нестабильной стенокардии на классы и уровни, предложенное еще в 19 веке американским специалистом в области кардиологии Браунвальдом.

    • К классу А врач относил стенокардии вторичного типа. Патологические симптомы в этом случае возникают под воздействием дополнительных факторов (внекоронарного присхождения), способствующих усугублению ишемической болезни: малокровие, лихорадка, инфекционная атака, неустойчивый ритм сердца, гипотония, наличие гипертензии (плохо поддающейся лечению), сильный эмоциональный всплеск.
    • В класс В попали так называемые первичные стенокардические синдромы. Они развиваются при заболеваниях сердца и коронарной системы кровообращения.
    • Класс С включает в себя нестабильную стенокардию, выявленную после перенесенного инфаркта миокарда (в первыесуток).

    В соответствии с классификацией по Баунвальду классы нестабильной стенокардии отражают клинические обстоятельства возникновения ишемических симптомов, которые отличаются нестабильностью проявления.

    Следующие группы характеризуют степень тяжести протекающего приступа:

    1. Первая группа – стенокардия, зафиксированная впервые в течение месяца, предшествовавшего дню обращения в больницу. Проявляется стабильно при условии физической деятельности.
    2. Вторая группа нестабильной стенокардии согласно классификации – подострый синдром. Приступы протекают тяжелее, они начали возникать в спокойном состоянии. Время возникновения – последний месяц, за исключением 2 суток, предшествующих приему у врача.
    3. Третья группа – острый симптоматический комплекс. Ангиозные боли преследуют человека без привязки к физической активности в последние двое суток.

    Симптоматика всех видов стенокардии не имеет особой разницы, в любом случае пациент предъявляет жалобы, отмеченные в следующих пунктах:

    • боли в сердце или груди сжимающего характера;
    • болезненность в других частях тела (руки, живот, зубы, лопатки, поясница);
    • чувство нехватки воздуха;
    • выделение большого количества пота;
    • учащенное сердцебиение;
    • тревожные мысли;
    • головокружения;
    • слабость;
    • тошноту;
    • резкое повышение или понижение давления.

    Отличать неустойчивую и потому самую опасную форму патологии помогают такие признаки:

    • Симптомы стали прогрессировать, состояние во время приступа переносится тяжелее, боль растекается на соседние области (левая рука, шея, спина, челюсть).
    • Острые ангиозные проявления (сдавливание, жар, тяжесть в грудной клетке) или удушье возникают все чаще.
    • Чтобы приступ мог возникнуть, необходим уже гораздо меньший уровень нагрузок, стенокардия случается даже в спокойном состоянии.
    • Признаки острой ишемии обнаружились после оперативного вмешательства по поводу аортокоронарного шунтирования, менее чем за три месяца до визита к врачу.
    • «Нитроглицерин» плохо купирует болевые ощущения.
    • Продолжается пароксизм дольше, чем 15 минут.
    • Стенокардия Принцметала отмечается, главным образом у молодых мужчин, независимо от влияния физических нагрузок. Между приступами больной может выдерживать значительное мышечное напряжение без последствий. Сердечные боли чаще проявляются утром. Вызывают их спазмы коронарных артерий, которые не всегда подвержены атеросклеротическим изменениям. Патология быстро прогрессирует, создает высокий риск для развития инфаркта миокарда.

    Обоснованием для постановки диагноза являются жалобы пациента на прогрессирование стенокардических приступов, данные истории болезни и полученные результаты обследования с применением различных инструментальных и лабораторных методов:

    • составление ЭКГ-протокола на основе суточного мониторинга по Холтеру;
    • проведение сцинтиграфии;
    • эхокардиография (обычная и под нагрузкой);
    • метод коронарной ангиографии;
    • анализы биологических жидкостей.

    Так как симптомы патологии могут быть нетипичным, должна быть проведена дифференциальная диагностика. В отдельных ситуациях для определения точного происхождения синдрома будет нужна консультация специалистов узкого профиля с назначением дополнительного обследования. Таким образом пропедевтика исключает желудочные нарушения, панкреатит, остеохондроз, плеврит, эзофагит, пневмонию, митральный порок, миокардит и другие заболевания со схожей симптоматикой.

    Лечение выявленной нестабильной стенокардии должно проводиться только в стационаре. Что делать в критической ситуации? При первых острых симптомах пациенту следует вызвать «неотложку». До приезда врачей в качестве экстренной догоспитальной меры можно воспользоваться классическим алгоритмом: таблетка Нитроглицерина под язык или любая другая форма препарата, но при отсутствии тенденции к резкому понижению артериального давления; «Аспирин» для профилактики образования тромбов.

    В больнице доставленному пациенту будет оказана профессиональная неотложная помощь согласно общепринятому стандарту. Основные направления лечебных мер:

    1. Снять болевой синдром.
    2. Устранить препятствия для нормальной циркуляции крови.
    3. Принять меры для предупреждения острой фазы миокарда и внезапной остановки сердца.
    4. Провести реабилитационный курс терапии для стабилизации состояния пациента.

    Поражение плевры почти всегда сопровождается болевыми ощущениями. Локализация боли в грудной клетки зависит от того, какой участок висцеральной плевры поражен. Поражение плевры верхних отделов легких вызывает боль в лопаточных и плечевых областях; при апикальном плеврите возможна иррадиация в руку вследствие раздражения плечевого сплетения; при диафрагмальном плеврите боль в области живота и реберной дуги.

    Болевой синдром обусловлен в основном сопутствующим плевритом. В уточнении диагноза помогают такие симптомы, как внезапное начало, высокая лихорадка, кашель, «ржавая мокрота», в тяжелых случаях признаки дыхательной и сердечной недостаточности, воспалительные изменения со стороны крови. Решающим является обнаружение крепитирующих или мелкопузырчатых хрипов, притупление легочного звука при перкуссии, рентгенологические признаки инфильтрации легочной ткани.

    При данном состоянии больные отмечают постоянное жжение за грудиной, тянущую боль по ходу пищевода, резко усиливающуюся при глотании, интенсивность боли нарастает при приеме холодной или горячей пищи, характерны срыгивания и гиперсаливация, изжога. Диагностика основывается на типичном болевом синдроме, дисфагии. При рентгенологическом исследовании обнаруживают нарушение моторной функции, неровность контуров, появление депо бария при эрозиях.

    Сперва боль локализуется только в пораженном позвонке, и лишь со временем развиваются симптомы грудного радикулита, при котором боль по межреберным нервам распространяется на переднюю поверхность грудной клетки. Боль связана с движениями, возникает при длительном пребывании в одном положении, провоцируется поворотами туловища, усиливается при движениях левой рукой, кашлем.

    Перед тем, как перейти к рассмотрению стратегии лечения стенокардии, я хочу остановиться на интересном клиническом феномене, известном под названием X-СИНДРОМ. Клинически он протекает как рецидивирующая стенокардия, однако при коронарографии не обнаруживается атеросклероза венечных артерий, а болевой приступ не сопровождается коронароспазмом, т.е. в этом случае мы имеем дело с аб-солютно интактными коронарными артериями.

    Системная красная волчанка

    Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических. Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

    Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

    Заболевания брюшной полости зачастую сопровождаются рефлекторными болями в области сердца.

    1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.
    2. Диафрагмальная грыжа. У 20% пациентов имеется кардиалгический синдром. Боли появляются при кашле, после еды, метеоризме, уменьшаются после отрыжки, рвоты, приема воды, антацидов. Диагноз подтверждается рентгеноскопией и ФГДС.

    У некоторых больных с типичной клиникой стенокар­дии и положительными нагрузочными пробами (по объек­тивным критериям) при коронарографии не находят каких-либо изменений в коронарных артериях; у таких больных нет признаков и спонтанной стенокардии. В этих случаях можно говорить об ИБС при неизмененных коронарных артериях. В англоязычной литературе этот вид патологии назы­вают «синдром икс».

    Специальные исследования показывают, что у этих больных значительно снижена способность коронарных артерий к дилатации, что обнаруживается при оценке ко­ронарного кровотока с помощью радионуклидов аргона или рубидия в условиях дипиридамоловой пробы. При биопсии миокарда у этих больных находят методом электронной микроскопии дегенеративные изменения в кардио-миоцитах.

    Таким образом, и снижение коронарного ре­зерва, и данные биопсии позволяют думать о «синдроме икс», как о начальных проявлениях дилатационной кар-диомиопатии. Этот диагноз становится еще достовернее, если у больных появляется стойкая или преходящая (появляющаяся на нагрузках) блокада левой ветви пучка Гиса.

    У больных гипертрофической кардиомиопатией, как обструктивной, так и необструктивной, бывает стенокар­дия, не обусловленная поражением коронарных артерий. Синдром стенокардии у этих больных возникает в связи с возрастанием потребности миокарда в кислороде. У этих больных нарушено движение стенки левого желудочка в диастолу.

    Больные с гипертрофической кардиомиопатией часто обращаются к врачу, жалуясь на неприятные ощущения в области сердца. Болевые ощущения не столь четко свя­заны с физической нагрузкой, как при ИБС. Они обычно бывают дольше и при холодной погоде скорее проходят, чем усиливаются. В то же время многие больные с гипер­трофической кардиомиопатией могут иметь типичные при­ступы стенокардии.

    На ЭКГ часто отмечаются глубокие патологические зубцы Q в отведениях II, HI AVF, V3—V6, которые принимают за следы перенесенного инфаркта миокарда, а также признаки гипертрофии левого желу­дочка, которые нередко трактуются ошибочно. Вело-эргометрическая проба часто положительная. На ФКГ в отличие от клапанного стеноза систолический шум позд­ний.

    При рентгенографии не определяются постстенотиче-ское расширение аорты и обызвествление аортального клапана. Возможности выявления этого заболевания зна­чительно возросли благодаря эхокардиографии, которая позволяет установить утолщение верхней части межжелу­дочковой перегородки более 1,5 см. В отличие от клапан­ного стеноза степень утолщения межжелудочковой пере-городски превышает степень утолщения стенки левого же­лудочка.

    При синдроме пролапса митрального клапана бывает давящая или жгучая боль в третьем—четвертом меж-реберье слева от грудины. Значительно реже боль лока­лизуется позади грудины или мечевидного отростка. Неинтенсивная боль может продолжаться часами, усили­ваясь после физических и эмоциональных нагрузок.

    Предполагают, что пролапс митрального клапана предрасполагает к спазму коронарных артерий. Этот синдром чаще встречается у больных астенического тело­сложения с плоской грудной клеткой — с уменьшенным ее переднезадним размером. У больных с пролапсом мит­рального клапана часто выявляются нарушения сегмента ST и зубца Т, особенно при проведении пробы с физиче­ской нагрузкой.

    На ФКГ и при ауксультации у больных выявляется мезосистолический шум на верхушке, которо­му часто предшествует мезосистолический щелчок. Диа­гностика пролапса митрального клапана значительно улуч­шилась благодаря широкому применению в клинике ульт­развуковых методов исследования сердца. Оно позволяет обнаружить выпадение в предсердие одной или обеих ство­рок митрального’клапана.

    Неспецифический аорто-артериит. Для этого заболева­ния, проявляющегося высокой артериальной гипертонией, характерно распространенное воспалительное поражение дуги аорты, грудного и брюшного отделов аорты и ее ветвей. У ряда больных возможно распространение воспа­лительного процесса на коронарные сосуды, что ведет к к синдрому стенокардии. В патогенезе стенокардии у этих больных имеет значение возникновение гипертрофии лево­го желудочка.

    При подозрении на стенокардию необходимо прове­дение нагрузочной пробы и селективной коронарографии. Для неспецифического аорто-артериита наиболее харак­терно поражение устьев коронарных артерий, но возможно вовлечение проксимальных и даже дистальных отделов.

    Клапанный стеноз устья аорты, как и артериальная гипертензия, ведет к перегрузке и гипертрофии левого желудочка, повышая потребность миокарда в кислороде. Наблюдаемое при пороке этого типа укорочение периода диастолического наполнения левого желудочка способству­ет уменьшению коронарного кровотока. Эти больные часто предъявляют жалобы на боль в области сердца. На ран­них стадиях заболевания они носят характер кардиалгии, а при выраженном аортальном стенозе возникают типич­ные приступы стенокардии.

    Если у больных стенокардией выслушивается систоли­ческий шум на аорте, то необходимо проведение всех доступных диагностических исследований, направленных на выявление аортального стеноза. Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума (ромбовидный шум на фонокардиограмме), физи-кальных, рентгенологических и электрокардиографиче­ских признаков гипертрофии левого желудочка. Рентгено­логически часто выявляется обызвествление аортального клапана.

    Читайте также:  Применение противопоказано при инфаркте миокарда правого желудочка

    Большое дифференциально-диагностическое значение имеют данные эхокардиографического исследования. Вы­явление аортального стеноза не исключает одновремен­ного наличия атеросклероза коронарных артерий. Аорталь­ный стеноз у больного стенокардией, сочетающийся с приступами сердечной астмы, имеет тяжелый прогноз.

    При митральном пороке сердца больные нередко предъявляют жалобы на боль в области сердца, у некото­рых неотличимую от стенокардии. Причиной этой боли может быть характерная для митрального стеноза легоч­ная гипертензия, патогенетически связанная с недостаточ­ностью кровоснабжения гипертрофированного правого желудочка.

    При проведении дифференциальной диагностики стено­кардии нужно исключать аорталгии — боль, сопровождаю­щую воспалительные и дегенеративные заболевания аорты. При редком в наше время сифилитическом аортите возни­кает аортальная недостаточность, патологический процесс также захватывает устья коронарных артерий сердца, что может сопровождаться типичными приступами стенокар­дии. При неспецифическом аорто-артериите типичная сте­нокардия отмечается редко, характерна длительная боль в области сердца без иррадиации.

    При аневризме дуги аорты поставить правильный диагноз помогают многочисленные сопутствующие симпто­мы, вызванные сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушения зрения, обмороки, асим­метричный пульс, сдавление верхней полой вены).

    При расслоении аорты боль с самого начала имеет максимальную интенсивность. Характерна самая широкая иррадиация: боль, начавшись за грудиной, затем ирради-ирует в шею, спину, в область живота, вдоль позвоночника и даже в ноги. «Паучьи» пальцы и другие признаки синд­рома Марфана могут навести врача на мысль о связи боли в грудной клетке с расслоением аорты, к которому эти больные предрасположены.

    Боль в области сердца является самым частым и одним из ранних симптомов миокардита. Они разнообраз­ны, в отличие от стенокардии длятся часами и сутками. В остром периоде болезни интенсивность боли может меняться, но боль практически постоянная. При диагнос­тике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, увеличе­ние обоих желудочков сердца.

    При более или менее дли­тельном течении обязательными симптомами миокардита становятся кардиомегалия и сердечная недостаточность. Дифференциально-диагностические трудности чаще возни­кают при нетяжелом поражении сердца, когда после анги­ны, гриппа или другой инфекции появляются неприятные ощущения в области сердца, сопровождающиеся измене­ниями конечной части желудочкового комплекса ЭКГ.

    Следует сказать и о дифференциальной диагностике стенокардии и перикардита. По загрудинной локализации боль при перикардите напоминает боль при стенокардии, но в отличие от стенокардии она продолжается сутки и дольше. При остром перикардите боль за грудиной или в области сердца может быть нестерпимой, она усилива­ется при дыхании.

    При перикардите по иррадиации боль может напоминать стенокардию, распространяясь на область ключицы и плечо, но ее связь с дыханием позволяет провести дифференциальную диагностику. Клини­ческая симптоматика при остром перикардите опреде­ляется важнейшими патогенетическими звеньями — вос­палением перикардита, накоплением экссудата и сдавле­нием сердца.

    Интенсивность загрудинной боли умень­шается в положении больного сидя и усиливается в положении лежа на спине. Над областью сердца выслушивается шум трения перикарда, который удер­живается 1—2 нед. На ЭКГ обнаруживается повы­шение сегмента ST во всех отведениях. В отличие от инфаркта миокарда сохраняются зубцы R, не бывает па­тологических зубцов Q.

    1. Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.
    2. Хроническое лёгочное сердце. Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.
    3. Заболевания пищевода. Жгучие боли за грудиной имеют связь не с нагрузкой, а с приемами пищи: после приема пищи и при глотании они усиливаются, на ЭКГ ишемии не будет. Распознаванию патологии способствует ФГДС, рентгеноскопия пищевода.
    4. Медиастениты и опухоли средостения. Когда появляется болевой синдром в грудной клетке при этой патологии, как правило, есть уже и остальные признаки болезни: нарушение глотания в связи со сдавлением пищевода, набухание шейных вен, нарушения дыхания, утолщение шеи. Медиастениты сопровождаются повышением температуры, резким ускорением СОЭ. Помощь в диф. диагностике оказывает рентген.

    Алгоритм купирования боли при ИМ

    Купирование боли: нейролептанальгезия (1-2 мл 0,005% р-ра фентанила 2-4 мл 0,25% р-ра дроперидола в/в медленно в 10 мл физ. р-ра), атаралгезия (особенно при выраженном возбуждении, чувстве страха; 1 мл 2% р-ра промедола 2 мл диазепама в/в медленно в 10 мл физ.р-ра), морфин по 2-5 мг в/в дробно каждые 5-15 мин до полного устранения боли (при его передозировке: налорфин 1-2 мл 0,5% р-ра в/в), клофелин 1 мл 0,01% р-ра в/в медленно, закись азота, натрия оксибутират.

    Ошибки
    чаще возникают при атипично протекающем
    инфаркте миокарда, в том числе при
    безболевом его течении. Острую
    левожелудочковую недостаточность при
    инфаркте миокарда, если она протекает
    на фоне повышенного артериального
    давления, нередко расценивают как
    проявление гипертонического криза;
    кардиогенный шок при безболевом инфаркте
    миокарда, когда он сопровождается
    сопорозным состоянием, может быть
    причиной ошибочного диагноза прекоматозного
    состояния другой этиологии.

    Гастралгическую
    форму
    инфаркта миокарда принимают за:

    перфоративную
    язву желудка,

    при
    правосторонней локализации болей
    ставят диагноз пневмонии или плеврита.

    Необычная
    локализация и иррадиация болей могут
    привести к неправильному диагнозу
    плексита или остеохондроза с корешковым
    синдромом. В отличие от этих заболеваний
    инфаркт
    миокарда практически всегда сопровождается
    симптомами общего характера:

    падением
    артериального давления.

    боль
    продолжительная и локализуется по ходу
    межреберных нервов,

    выявляются
    болевые точки при пальпации межреберных
    нервов и позвоночника,

    обычные
    анальгетики (анальгин, амидопирин)
    эффективны,

    изменения
    ЭКГ и периферической крови отсутствуют.

    Дифференциация
    инфаркта миокарда от расслаивающей
    аневризмы аорты,
    так как многие, симптомы сходны. Для
    расслаивающей аневризмы аорты характерно:

    отсутствие
    характерных для острой коронарной
    недостаточности изменений на ЭКГ,
    появление признаков распространения
    расслоения аорты на область отхождения
    магистральных сосудов,

    иррадиация
    боли в затылок, спину, поясничную
    область, в живот и малый таз,

    отмечается
    развитие анемии,

    появление
    зон асинергии при острой ишемии и
    инфаркте миокарда при ультразвуковом
    исследовании

    при
    радиологических («визуализация»
    очага некроза миокарда при радионуклидной
    ангиокардиографии), рентгеноангиографических
    методах (попадание контрастного вещества
    из просвета аорты в толщу ее стенки при
    расслаивающей аневризме аорты или же
    тромбоз коронарных артерий при инфаркте
    миокарда),

    исследования
    активности некоторых ферментов и их
    кардиоспецифических изоферментов
    (например, аспарагиновая и аланиновая
    аминотрансферазы, ЛДГ1, МБ изофермент
    КФК) в сыворотке крови, содержания
    миоглобина в сыворотке крови и моче.

    Дифференциации
    острой коронарной недостаточности от
    тромбоэмболии легочной артерии:

    тромбоэмболия
    обычно развивается в послеоперационном
    (особенно после абдоминальных,
    урологических, гинекологических
    операций) или послеродовом периоде, а
    также у больных тромбофлебитом,
    флеботромбозом,

    для
    тромбоэмболии более характерно острое
    появление (или нарастание) признаков
    правожелудочковой недостаточности,
    чем болевой синдром,

    электрокардиографическая
    картина при тромбоэмболии может
    напоминать картину нижнего инфаркта
    (но без патологического зубца Q во II
    отведении).

    Дифференциации
    острой коронарной недостаточности от
    острого перикардита.

    перикардит
    может быть первичным, но чаще является
    осложнением таких заболеваний, как
    ревматизм, туберкулез, уремия и др.,

    шум
    трения перикарда появляется с первых
    часов и может усиливаться при надавливании
    стетоскопом на грудную стенку,

    боль
    при перикардите появляется одновременно
    с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением
    СОЭ, не иррадиирует, беспокоит больного
    меньше в положении сидя, может перемежаться
    короткими ремиссиями,

    на
    ЭКГ при остром перикардите в отличие
    от инфаркта миокарда сегмент ST приподнят
    во всех трех стандартных отведениях и
    не выпуклой, а вогнутой дугой, отсутствуют
    патологические зубцы Q, сохраняются
    зубцы R, уменьшается лишь их амплитуда,

    при
    появлении выпота в полости перикарда
    боль исчезает, перестает выслушиваться
    шум трения перикарда, диагноз
    подтверждается при рентгенологическом
    и эхокардиографическом исследовании.

    Дифференциальная
    диагностика со спонтанным пневмотораксом,
    особенно левосторонним.

    боль
    может быть очень резкой, иногда она
    даже способствует развитию шока,

    нет
    характерных изменений ЭКГ, содержания
    ферментов и миоглобина сыворотки крови,
    миоглобина в моче,

    боль
    усиливается при дыхании, разговоре,

    при
    перкуссии — выраженный тимпанический
    звук на пораженной стороне, дыхание
    ослаблено или не прослушивается,

    в
    первые часы не бывает лихорадки,
    лейкоцитоза, повышенной СОЭ,

    рентгенологическое
    исследование органов грудной клетки.

    Дифференциальная
    диагностика с опоясывающим лишаем.

    обнаруживаются
    высыпания пузырьков на гиперемированном
    основании по ходу межреберного нерва,

    отсутствие
    изменений на ЭКГ.

    Дифференциальная
    диагностика с перфоративной язвой
    желудка или двенадцатиперствной кишки.

    при
    перфоративной язве желудка или
    двенадцатиперстной кишки боль обычно
    наблюдается только в эпигастральной
    области, не распространяясь на грудину,
    не имеет типичной для инфаркта миокарда
    иррадиации,

    живот
    обычно втянут, тогда как при инфаркте
    миокарда скорее вздут,

    выраженного
    и постоянного напряжения брюшной стенки
    и симптомов раздражения брюшины при
    инфаркте миокарда не бывает,

    исчезновение
    печеночной тупости и появление воздуха
    в брюшной полости говорит о наличии
    перфоративной язвы,

    изменения
    ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть
    диагноз инфаркта миокарда.

    Дифференциальная
    диагностика инфаркта миокарда и острого
    панкреатита:

    для
    панкреатита характерна внезапно
    возникающая острая мучительная боль
    в верхней части живота, которая может
    иррадиировать в левую руку, лопатку и
    межлопаточную область,

    на
    фоне боли часто развивается шок с
    выраженным снижением АД,

    для
    панкреатита характерна постоянная
    боль, тогда как при инфаркте наблюдается
    волнообразное усиление боли,

    при
    панкреатите боль часто имеет опоясывающий
    характер, чего не наблюдается при
    инфаркте миокарда,

    боль
    при панкреатите сохраняется длительно,
    тогда как при неосложненном инфаркте
    миокарда обычно длится несколько часов,

    выраженный
    метеоризм и повторная рвота более
    характерны для панкреатита, чем для
    инфаркта миокарда,

    наблюдаются
    повышение температуры, высокий
    лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличивается
    активность ряда ферментов крови, в том
    числе аминотрансфераз, ЛДГ,

    на
    ЭКГ при остром панкреатите довольно
    часто выявляются снижение сегмента ST
    ниже изоэлектрической линии и
    отрицательный или двухфазный зубец Т,
    что говорит о коронарной недостаточности,

    могут
    наблюдаться нарушения сердечного ритма
    и проводимости, эти изменения ЭКГ при
    остром панкреатите обусловлены
    ухудшением коронарного кровообращения
    в период шока, но возможно, появляются
    в связи с образованием мелких очагов
    некроза в сердечной мышце под влиянием
    поступающих в кровь протеолитических
    ферментов поджелудочной железы; однако
    на ЭКГ при панкреатите обычно не бывает
    изменений, типичных для крупноочагового
    инфаркта миокарда,

    повышение
    активности диастазы в крови и моче
    свидетельствует о наличии острого
    панкреатита,

    активность
    аминотрансфераз в крови при инфаркте
    миокарда повышается в значительно
    большей степени, чем при панкреатите,

    при
    панкреатите не увеличиваются содержание
    миоглобина и активность МБ КФК в
    сыворотке крови.

    Дифференциальная
    диагностика ИМ при обнаружении подъёма
    ST
    включает случаи:

    синдрома
    ранней реполяризации,

    приступа
    спастической стенокардии,

    изменений
    у кокаиновых наркоманов,

    При регистрации
    депрессии ST
    либо отрицательных Т на исходной ЭКГ
    равновероятны нестабильная стенокардия
    и ИМ. Необходимо в этих случаях исследование
    биомаркёров некроза.

    Стабильная стенокардия напряжения — это стенокардия, существующая более 1 месяца и характеризующаяся стереотипными приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.

    Клиническая картина стабильной стенокардиинапряжения

    Самым важным и частым клиническим признаком стабильной стенокардии напряжения является боль в грудной клетке. Тщательный кропотливый сбор анамнеза и детальная характеристика боли и других ощущений в области сердца являются своеобразными ключами диагностики этой формы ИБС.

    Для стенокардии характерно появление приступа загрудинной боли на высоте физической или эмоциональной нагрузки и прекращение боли через 1—2 мин после прекращения или уменьшения нагрузки.

    Чаще всего боль носит сжимающий, давящий характер и, как было сказано, возникает приступообразно. Однако многие пациенты описывают боль как режущую, прокалывающую насквозь грудную клетку, жгучую, «стреляющую», «дергающую», «жалящую». Возможны и другие описания. Все же еще раз следует подчеркнуть, что в типичных случаях боль является сжимающей или давящей.

    Локализация и иррадиация боли

    Наиболее типична загрудинная локализация боли. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки, в области верхней части грудины, а затем распространяется на всю область сердца. Реже боль начинается слева, около грудины, возможна локализация боли в области эпигастрия.

    Для стенокардии характерна иррадиация боли в левое плечо, левую руку (ульнарную часть кисти, область мизинца), левую лопатку, возможна иррадиация в шейную область, нижнюю челюсть и зубы.

    Необходимо помнить, что в некоторых случаях боль при стенокардии может локализоваться не за грудиной, а только или преимущественно в атипичной зоне, например, только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки. Следует правильно оценивать атипично локализованную боль. Если она возникает на высоте нагрузки, проходит в покое, после приема нитроглицерина — необходимо предполагать стенокардию и для верификации диагноза пропилить соответствующее инструментальное обследование.

    Боль при стенокардии достаточно интенсивна, однако не достигает такой силы, как при инфаркте миокарда. Следует заметить, что интенсивность боли бывает различной у каждого больного.

    Факторы, вызывающие и провоцирующие приступ стенокардии

    Основными факторами, вызывающими приступы стенокардии, являются физическая и эмоциональная нагрузка, повышение артериального давления и тахикардия (независимо от вызывающей ее причины). Связь появления стенокардии с физической нагрузкой и ее исчезновение после прекращения нагрузки — важнейший диагностический признак стенокардии напряжения.

    Характернейшим признаком стенокардии напряжения является появление боли за грудиной во время ходьбы. Эта боль вынуждает больного периодически останавливаться, т.к. во время паузы боль исчезает, после чего больной снова продолжает путь, пока не появится очередной приступ боли (синдром «перемещающейся хромоты сердца»).

    При нетяжелом течении стенокардии боль в области сердца может появляться только при интенсивных физических нагрузках.

    В некоторых случаях больные испытывают выраженный дискомфорт в области сердца и даже загрудинную боль преимущественно утром, когда собираются на работу (во время бритья, душа, поспешного утреннего приема пищи), однако в течение дня, во время работы, приступы стенокардии могут не повторяться или быть слабо выраженными.

    Приблизительно у 10% больных стенокардией наблюдается своеобразный «феномен расхаживания» или «перешагивания» боли. Он заключается в том, что, несмотря на появление загрудинной боли во время ходьбы или физической работы больной продолжает нагрузку, и при этом боль затихает или даже полностью исчезает (без приема нитроглицерина).

    Стабильная стенокардия напряжения, как указывалось в ее определении, характеризуется стереотипностью появления боли в ответ на одну и ту же физическую нагрузку. Однако и при стабильной стенокардии в течение дня может меняться порог возникновения стенокардии.

    Это во многом зависит от эмоционального состояния больного и объясняется периодическим наслаиванием коронароспазма (динамической обструкции) на фиксированную органическую коронарную обструкцию. Например, утром по дороге на работу больной останавливается через каждые 300 м, а возвращаясь днем домой, проходит весь путь от места работы до дома без приступов боли в области сердца и без остановок.

    Таким образом, связь боли с физической нагрузкой — важнейшая особенность стенокардии напряжения. Если загрудинная боль возникает в состоянии покоя, необходимо предположить возможность спонтанной стенокардии.

    У многих больных стенокардия напряжения может вызываться значительнымиэмоциональными нагрузками, психо-эмоциональными стрессовыми ситуациями, что обусловлено активацией симпатоадреналовой системы и значительным повышением потребности миокарда в кислороде. Этот же механизм лежит в основе развития стенокардии и при тахикардии любого генеза и внезапном повышении артериального давления. В последнем случае большую роль играет повышение периферического сопротивления, что также увеличивает потребности миокарда в кислороде.

    Существуют также факторы, провоцирующие приступ стенокардии. Одним из таких факторов является воздействие холода (общее или локальное). Известно, что одна и та же нагрузка, легко переносимая в хорошую погоду, при морозной погоде вызывает приступ стенокардии. Провоцирующий стенокардию эффект холода объясняется рефлекторной системной вазоконстрикцией (в том числе и спазмом коронарных артерий), повышением артериального давления и потребности миокарда в кислороде.

    Приступы стенокардии могут провоцироваться приемом пищи.

    Курение (особенно выкуривание большого количества сигарет) является не только фактором риска развития ИБС, но может провоцировать появление приступа стенокардии. Иногда появлению приступа стенокардии может способствовать обострение сопутствующих заболеваний системы органов пищеварения (язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, заболеваний желчевыводящих путей, хронического панкреатита и др.).

    Продолжительность приступа стенокардии

    Продолжительность ангинозного приступа, как правило, больше 1 мин, но меньше 15—20 мин, чаще всего приступ стенокардии длится 2—5 мин. Боль в течение нескольких секунд (меньше 1 мин) не характерна для стенокардии и обычно не имеет коронарного происхождения. Затяжная многочасовая боль в области сердца также не свойственна стенокардии и может быть обусловлена инфарктом миокарда, перикардитом или какими-либо другими заболеваниями.

    Весьма характерная особенность боли при стенокардии ее постепенное нарастание в виде следующих друг за другом и все усиливающихся приступов жжения и сжатия. После достижения кульминации боль исчезает. Длительность нарастания боли превышает длительность исчезновения.

    Факторы, способствующие уменьшению и прекращению боли в области сердца

    Характерной особенностью стенокардии является уменьшение, и затем полное исчезновение боли в области сердца через 30 с—5 мин после приема нитроглицерина под язык, а также после прекращения нагрузки. Поэтому больные при появлении стенокардии останавливаются и прекращают все другие виды физической деятельности.

    Эмоциональный статус и поведение больного во время приступа стенокардии

    Во время ангинозного приступа больной обычно замирает, останавливается, занимает вынужденное положение, боится шелохнуться, старается не двигаться, иногда испытывает чувство страха смерти. Некоторые больные могут кричать и плакать во время приступа стенокардии, однако чаще это наблюдается при инфаркте миокарда.

    Приступ стенокардии может сопровождаться признаками вегетативной дисфункции: учащением дыхания, ощущением выраженной сухости во рту, частыми позывами на мочеиспускание, потливостью, бледностью кожи, иногда расширением зрачков, повышением артериального давления.

    После приступа стенокардии, особенно если он был значительно выраженным, может некоторое время сохраняться ощущение разбитости, усталости, слабости.

    Данные физикального исследования больных со стенокардией напряжения

    При осмотре больного во время приступа стенокардии можно видеть испуганное выражение лица, расширенные зрачки, «испарину» в области лба, несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Осмотр больного позволяет также выявить факторы риска атеросклероза и ишемической болезни (избыточная масса тела, особенно абдоминальный тип ожирения;

    признаки раннего постарения — седина, облысение, несоответствие внешнего вида и возраста; выраженная извитость сосудов в височных областях; ксантелазмы; ксантомы). Ксантелазмы располагаются в области век и представляют собой внутриклеточные отложения липидов в виде желтых пятен. Ксантелазмы обычно сопутствуют высокому уровню в крови триглицеридов и низкому содержанию липопротеинов высокой плотности (анти-атерогенных липопротеинов).

    Ксантелазмы являются строгим маркером дислипидемии и часто сочетаются с семейным анамнезом ИБС. У многих больных со стенокардией обнаруживается диагональная складка в области мочки уха. При осмотре больных можно выявить признак Левина: если спросить больного о локализации боли, он приложит кулак или несколько пальцев к области грудины.

    Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы

    Во время приступа стенокардии отмечается учащение пульса и нередко повышается артериальное давление, возможно появление аритмии. Следует учесть, что у многих больных артериальная гипертензия могла иметь место и до появления стенокардии, и дополнительное повышение артериального давления может провоцировать стенокардию.

    Границы сердца при перкуссии, как правило, существенно не изменены. Может отмечаться смещение левой границы сердца. У большинства больных обнаруживается увеличение зоны сосудистой тупости во II-м межреберье за счет расширения аорты в связи с ее атеросклерозом. При аускультации сердца можно констатировать приглушение тонов сердца, негромкий систолический шум в области верхушки, а также во II-м межреберье справа (в связи с атеросклерозом аорты).

    Во время приступа стенокардии можно прослушать трехчленный ритм сердца — ритм галопа в области верхушки и акцент II тона на легочной артерии, что является отражением преходящей дисфункции левого желудочка. Этим же объясняется и значительное ослабление I тона. Во время приступа стенокардии можно прослушать также расщепление II тона, что связано с увеличением продолжительности периода сокращения левого желудочка с последующим запаздыванием закрытия аортального клапана.

    источник