Меню Рубрики

Нестероидные противовоспалительные препараты при инфаркте миокарда

Купирование болевого синдрома

Sol. Morthini 1% 1,0 внутримышечно или внутривенно в разведении 1:20 на физиологическом растворе (можно дробно). Начало эффекта через 10-15 минут, длительность — 3-5 часов.

Фентанил 2 мл 0,05% раствора вводится в одном шприце с дроперидолом.

При систолическом артериальном давлении более 169 мм рт.ст. добавляется 3-4 мл 0,25% раствора дроперидола, при 140-160 мм рт.ст. — 2-3 мл, 100-120 мм рт.ст. — 1-1,5 мл, 95-100 — 0,5-1 мл.

При давлении менее 95 мм рт. ст. дроперидол применять не следует.

Для больных с массой тела 50-60 кг, старше 60 лет, с сопутствующими заболеваниями дыхательной системы доза фентанила снижается до 1 мл (0,05 мг).

Препараты растворяют в 20 мл физиологического раствора, вводят внутривенно медленно.

Длительность анальгетического эффекта — 40 мин — 1 час.

Кратковременность эффекта фентанила, с одной стороны, является недостатком, с другой — позволяет точнее управлять обезболиванием.

При выраженном двигательном возбуждении вместо дроперидола рационально применить седуксен в дозе 1-2 мл.

Фентанил + дроперидол = Таламонал — содержит в 1 мл 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила.

Sol. Fentanyli 0,005% — 1мл (0,05 мг) в/мышечно 1-2 мл.

Sol. Droperidoli 0,25% — 1 мл (2,5 мг) в/мышечно 1-2 мл.

Sol. Thalamonali 1 мл в/мышечно.

Sol. Tramadoli 1 мл (50 мг) в/мышечно 1-2 мл.

Диклофенак (диклоберл, вольтарен)

Sol. Diclofenaci 3 мл (75 мг) в/мышечно.

Нестероидные противовоспалительные препараты могут использоваться у больных инфарктом миокарда тодько однократно.

Sol. Analgini 50% — 2 мл в/мышечно.

Если болевой синдром не купируется, следует применить закись азота.

В начале введения в наркотический сон концентрация закиси азота должна быть 60-80%, как только достигается наркотическая стадия, концентрация закиси азота снижается до 40-50%.

Если боль сохраняется, можно применить и другие виды наркоза (оксибутират натрия, гексенал).

Потенцирование обезболивающего эффекта может достигаться введением анальгина (2-4 мл 50% раствора), новокаина (добавление в капельницу 20 мл 0,5% раствора).

Усиление обезболивающего эффекта может достигаться сочетанием электроанальгезии и нейролептанальгезии. Иногда это позволяет предупредить или избежать угнетения дыхания и пролонгировать обезболивание.

Восстановление коронарного кровотока

Неспецифическое ферментативное лекарственное средство против фибриногена, способное превращать плазминоген (циркулирующий и связывающийся с тромбом) в плазмин, что приводит к системному фибринолизу.

Pulveris Streptokinasae 1,5 млн.МЕ in flaconis

Стрептокиназа вводится внутривенно медленно под прикрытием предварительного (за 30 мин) введения 30 мг преднизолона для снижения риска развития аллергических реакций. Снижение этого риска необходимо потому, что стрептокиназа является антигеном стрептококка, на который у человека (особенно у больных ИБС) имеется достаточно высокий титр антител. Первая доза равна 0,5 млн ЕД стрептокиназы в 100 мл изотонического раствора NaCl, вводимой внутривенно капельно за 30 мин (так обеспечивается меньшее развитие последующей гипотонии). Затем дробно вводится еще 1 млн ЕД стрептокиназы в течение 30—60 мин.

Повторное применение стрептокиназы возможно только через 2 года.

Урокиназа (пуролаза) — рекомбинантный тканевый активатор плазминогена человека.

Начальная доза составляет 2 000 000 МЕ болюсно в 20 мл физиологического раствора.

Поддерживающая доза – 6 000 000 МЕ (3 флакона) применяется в виде в/в капельной инфузии на протяжении 90 мин.

Альтеплаза (актилизе (Actilyse)) – рекомбинантный тканевый активатор плазминогена человека

Лиофилизированный порошок для приготовления раствора: 50 мг во флаконе в комплекте с растворителем.

Ретеплаза — тромболитик третьего поколения.

Период полувыведения препарата значительно больше по сравнению с предшественниками, что позволяет вводить его внутривенно струйно в два приема (по 10 МЕ с интервалом 30 мин).

Тенектеплаза — тромболитик третьего поколения.

Обладает высокой избирательностью, повышенной устойчивостью к антиактиватору плазминогена-1 большим периодом полувыведения. Благодаря этим свойствам тенектеплазу можно вводить однократно струйно. Доза тенектеплазы зависит от веса и составляет 30—50 мг.

Показания к проведению тромболизиса:

• на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм;

• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ.

Противопоказания к проведению тромболизиса

Внутричерепные кровоизлияния в анамнезе (независимо от давности).

Внутричерепные объемные образования.

Кровотечение любой локализации (за исключением менструации).

Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

Крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях.

Тяжелая, не поддающаяся коррекции артериальная гипертензия при поступлении (АД>180 и 110 мм рт.ст.) или длительная тяжелая артериальная гипертензия в анамнезе.

Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе или внутричерепные патологические процессы, не относящиеся к абсолютным противопоказаниям.

Прием антикоагулянтов в терапевтических дозах (МНО > 2).

Недавняя травма (в последние 3 недели), в том числе травма головы и травматическая или продолжительная (> 10 мин) сердечно легочная реанимация или небольшая операция (в последние 3 недели).

Недавняя пункция крупных сосудов, если кровотечение из места пункции нельзя будет остановить прижатием.

Множественные повторные инфаркты миокарда с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом .

Внутреннее кровотечение в последние 3 недели.

Обострение язвенной болезни.

Сахарный диабет с тяжелой ангиоретинопатией.

Признаки (неинвазивные) эффективного тромболизиса

• прекращение ангинозных болей к 60-й мин от начала терапии (боль может уменьшиться и от введения наркотиков или обезболивающих лекарственных средств);

• положительная динамика на серийных ЭКГ — быстрая (в течение нескольких часов) нормализация сегмента ST — снижение до изолинии или на 70% и более через 2 ч от начала ТЛТ (коррелирует с эффективной реперфузией на тканевом уровне и с улучшением клинических результатов лечения);

• появление реперфузионных аритмий (что потенциально опасно для больного) — поздние жЭС, ЖТ, ФЖ (желудочковые аритмии достаточно специфичны для реперфузии) и АВ-блокады.

Используются низкомолекулярные гепарины (прямые антикоагулянты).

Sol. Fraxiparini 0,3 мл (0,4 мл; 0,6 мл; 0,8 мл) подкожно 2 раза в сутки.

Sol. Arixtrae 0,5 мл (2,5 мг) внутривенно однократно в 50 мл физиологического раствора, затем по 0,5 мл 1 раз в сутки.

Sol. Enoxaparini (Clexani) 0,2 мл (20 мг) (0,4; 0,6; 0,8;1,0) 0,4 мл подкожно 2 раза в сутки №2-7.

Ревипарин (кливарин) 750 анти Ха-МЕ подкожно 1 раз в сутки.

Ацетилсалициловая кислота — Аспирин (Aspirin)

Первая доза у не принимавших ранее препарат — 350 мг (таблетка не покрытая кишечно-растворимой оболочкой).

Затем 75 мг в сутки (таблетка, как покрытая, так и не покрытая кишечно-растворимой оболочкой) у всех больных при отсутствии противопоказаний.

Tab. Polocardi 75 мг (150 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Tab. Сardiomagnili 75 мг (150 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Клопидогрель как альтернатива ацетилсалициловой кислоте у больных, которые не могут принимать ацетилсалициловую кислоту.

Клопидогрель ((клопилет, плавикс, зилт)

Tab. Clopidogreli 75 мг 4 (300 мг) таблетки однократно, а затем по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Тиклид – ингибитор агрегации тромбоцитов. Первая доза 500 мг 2 раза в сутки, затем по 250 мг 2 раза в сутки. Необходим контроль лейкоцитарной формулы крови.

Tab. Ticlidi (ticlopidine) 250 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa

Абсиксимаб — внутривенно болюсно 0,25 мг/кг, далее инфузия 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин) в течение 12-24 часов.

Эптифибатид — внутривенно болюсно 180 мкг/кг, далее инфузия 2,0 мкг/кг/мин в течение 72-96 часов.

Тирофибан — внутривенно болюсно 0,4 мкг/кг/мин в течение 30 минут, далее инфузия 0,1 мкг/кг/ч в течение 48-96 часов.

Ограничение зоны инфарцированного миокарда, уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде

Самая лучшая профилактика внезапной смерти.

В острейшем периоде инфаркта миокарда рекомендуется назначать бета-адреноблокаторы по следующим схемам:

Метопролол – 5 мг за 2 мин, повторно 5 мг через 5 мин и последующие 5 мг – еще через 5 минут; через 15 минут после последней дозы 25-50 мг внутрь каждые 6 часов;

Эсмолол – начальная доза 0,1 мг/кг/мин, а затем титрование с увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10-15 минут (не>0,3мг/кг) до оптимальной ЧСС (50-60) и АД .

В случаях наличия противопоказаний к применению бета-блокаторов, показано назначение недигидропиридиновых антагонистов кальция. Единственный антагонист кальция, безопасность которого у больных с инфарктом миокарда считается доказанной, — это нисолдипин.

В остром и подостром периодах инфаркта миокарда можно использовать ниже перечисленные β-адреноблокаторы.

— Кардиоселективные β-адреноблокаторы без внутренней сисмпатомиметической активности.

Метопролол (эгилок, метокаррд, корвитол, сесикор, беталок)

Tab. Metoprololi 25мг (50мг; 100мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Tab. Atenololi 25 мг (50 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Бисопролол (бисокард, конкор)

Tab. Bisoprololi 2,5 мг (5 мг, 10 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

— Суперкардиоселективные β-адреноблокаторы без внутренней сисмпатомиметической активности.

Небиволол (небилет, бинелол)

Tab. Nebivololi 5 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Особую осторожность следует соблюдать у больных с ХОБЛ, начиная лечение с относительно коротко действующего кардиоселективного β-адреноблокатора в уменьшенных дозах.

Снижают венозный возврат крови, постнагрузку на миокард левого желудочка, улучшают перфузию ишемизированных зон.

В процессе лечения нитратами обязательно необходимо обеспечить больному безнитратный интервал.

Инфузионные нитраты используют при ранней постинфарктной стенокардии.

Sol. Nitroglycerini 0,1% — 200 мл внутривенно капельно со скоростью 5-10 капель в минуту.

Перлинганит 0,1% раствор – 5 мл; развести в 200 мл физиологического раствора.

Изокет 0,1% раствор – 5 мл; развести в 200 мл физиологического раствора.

Начальная скорость — 5 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин скорость введения повышают на 5 мкг/мин. Систолическое артериальное давление при этом не должно падать ниже 100 мм рт. ст.

Ингибиторы АПФ при наличии артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка сердца или сахарного диабета

Эналаприл (ренитек, энап, энам, инворил, эднит, берлиприл)

Tab. Enalaprili 2,5 мг (5 мг, 10 мг, 20 мг ) по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Sol. Enalaprili – 1 мл (1,25 мг) в/м или в/в в разведении 1:10 на физ.растворе при купировании гипертонического криза.

Enap H, Enap HL + hydrochborthiaridi

Лизиноприл (диротон, лизорил, лизитар)

Tab. Lisinoprili 5; 10; 20 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Рамиприл (хартил, тритаце, амприлан)

Tab. Ramiprili 2,5 мг (5 мг, 10 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Tab. Perindoprili 2 мг (4 мг, 8 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Нолипрел – комбинация периндоприла 2 мг и индапамида 6,4 мг.

Tab. Qinaprili 5 мг (10 мг, 20 мг, 40 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Аккузид – комбинация квинаприла 5, мг и гидрохлортиазида 12, 5 мг.

Tab. Moexpril 7,5 мг (15 мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Спираприл (квадроприл, ренпресс)

Tab. Spiraprili 3 мг (6мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Препараты метаболического действия могут быть использованы в дополнение к стандартным средствам или в качестве альтернативы им при плохой переносимости

Caps. Mildronati 250 мг (500 мг) по 1 капсуле 2 раза в день .

Sol. Mildronati 10% -5,0 мл в/в 1 раз в сутки N 10-15.

Tab. Preductali MR 35 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки 2-3 месяца.

Caps. Eiconoli от 6 до 12 капсул в сутки; от 2 до 6 капсул в сутки – поддерживающая терапия.

Аторвастатин (липикор, липримар, азкор)

Tab. Atorvastatini 5 мг (10 мг, 20 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Ловастатин ( мевакор, холетар, ровакор)

Tab. Lovastatini 5 мг (10 мг, 20 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Tab. Pravastatini 5 мг (10 мг, 20 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Симвастатин (симвалимит, зокор, вазилип)

Tab. Simvastatini 5 мг (10 мг, 20 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Tab. Fluvastatini 80 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

источник

Резюме. Результаты совместного исследования, проведенного канадскими, финскими и немецкими учеными

В данный момент существует огромное количество исследований, направленных на изучение побочного действия нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Одним из таких крупнейших исследований является PRECISION (The Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs. Ibuprofen Or Naproxen — Проспективная рандомизированная оценка комплексной безопасности целекоксиба по сравнению с ибупрофеном или напроксеном).

Выводы, сделанные в этой работе, свидетельствуют, что целекоксиб в умеренной дозе по сравнению с ибупрофеном и напроксеном также влияет на первичный комбинированный исход сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта у пациентов с артритом при умеренном сердечно-сосудистом риске. Это поставило под сомнение общепринятое мнение о том, что все селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) имеют такой же повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, и что напроксен характеризуется более высокой сердечно-сосудистой безопасностью.

В связи с этим группой ученых из Канады, Германии и Финляндии проведено исследование, целью которого было охарактеризовать детерминанты, продолжительность курса применения и риск развития острого инфаркта миокарда, связанного с использованием пероральных НПВП. Результаты работы опубликованы 9 мая 2017 г. в «Британском медицинском журнале» («British Medical Journal»). В представленном исследовании авторы провели метаанализ индивидуальной информации пациентов из некоторых баз данных канадской, финской и британской системы здравоохранения, чтобы определить временные рамки риска развития острого инфаркта миокарда, а также влияние принимаемой дозы препаратов и продолжительности непрерывного использования основных НПВП.

Финансирование данного исследования осуществлялось за счет грантов от Научно-исследовательского института Центра здоровья Университета Макгилла (McGill University Health Centre Research Institute), которые были получены одной из авторов, Мишель Балли (Michèle Bally), в рамках ее докторской диссертации по эпидемиологии.

Исследователи разработали стратегии изучения литературы и отдельных исследований. Проведен поиск в электронных базах данных Medline, Embase и PubMed и применены фильтры для выявления обсервационных исследований, сочетая их с подходящими критериями поиска для категории НПВП и случаев развития инфаркта миокарда. Авторы также изучили результаты более ранних систематических обзоров нерандомизированных исследований побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы, связанных с приемом НПВП. После первоначального поиска ученые отслеживали еженедельные обновления вышеуказанных баз данных с июня 2010 по ноябрь 2013 г.

Также была оценена уместность каждого исследования для достижения поставленных целей и разработки метаанализа индивидуальных данных пациентов. Во-первых, отобраны те исследования, которые проводились в общей популяции или у людей пожилого возраста, а также в которых был документально подтвержден диагноз острого инфаркта миокарда отдельно от других сердечно-сосудистых исходов и сравнен с риском развития острого инфаркта миокарда у пациентов, принимающих и не принимающих НПВП, оценивая по отдельности традиционные НПВП и селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Источниками данных стали 82 исследования, проверенные на предмет соответствия требованиям. Из них авторы исключили 67 на основе одного или нескольких критериев, изложенных ранее. Из 15 исследований, подлежащих дальнейшему рассмотрению, еще 7 в дальнейшем были исключены, в то время как разрешение на доступ к индивидуальным данным пациентов не было получено для еще 4 исследований.

В результате изучены индивидуальные данные 446 763 человек, включая 61 460 случаев с установленным острым инфарктом миокарда. Анализ показал, что прием НПВП в любой дозе в течение одной недели, одного месяца или более был достоверно связан с повышенным риском развития инфаркта миокарда. Также установлено, что при использовании НПВП в течение 1–7 дней вероятность повышения риска развития инфаркта мио­карда составила 92% для целекоксиба, 97% — для ибупрофена и 99% — для диклофенака, напроксена и рофекоксиба.

Согласно метаанализу индивидуальных данных пациентов также выявлена взаимосвязь между повышением ежедневной дозы НПВП и риском развития острого инфаркта миокарда и определено отношение шансов развития инфаркта миокарда, которое составляет >50% при более высокой дозе. При применении указанных препаратов в течение 8–30 дней соотношение доза/риск особенно заметно для рофекоксиба, но также отмечено для напроксена и ибупрофена. При использовании НПВП на протяжении >30 дней дозовый эффект снова наблюдается с рофекоксибом и ибупрофеном, но больше не различим с напроксеном.

Также установлено, что более длительная терапия в основном не ассоциирована с большей вероятностью повышения риска развития инфаркта миокарда. Таким образом, за возможным исключением диклофенака, так как нельзя не принимать во внимание его кумулятивный эффект, нет очевидного дальнейшего повышения связанного риска развития инфаркта миокарда за один месяц приема НПВП по сравнению с более краткосрочным его применением. Авторы уточнили, что риск развития острого инфаркта миокарда снижается с течением времени от момента последнего применения НПВП.

Изучая 61 460 случаев развития инфаркта миокарда в аспекте применения НПВП, авторы исследования резюмировали, что текущее использование данных препаратов связано со значительным повышением риска развития острого инфаркта миокарда. Это наблюдалось для всех традиционных НПВП, включая напроксен. В метаанализе индивидуальных данных пациентов риски возникновения острого инфаркта миокарда для целекоксиба, по-видимому, не выше, чем для традиционных НПВП, и ниже, чем для рофекоксиба.

В целом, НПВП показали и более быстрое развитие непосредственно инфаркта миокарда именно в первую неделю применения препаратов, а важным моментом является тот установленный в ходе исследования факт, что прием в течение 8–30 дней в высоких дозах ибупрофена (>1200 мг/сут), напроксена (>750 мг/сут) и рофекоксиба (>25 мг/сут) особенно неблагоприятен для пациентов.

    Bally M., Dendukuri N., Rich B. et al. (2017) Risk of acute myocardial infarction with NSA >Олег Мартышин

источник

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства — крайне популярные во всем мире лекарства, которые используются для борьбы с болью и, как следует из названия, воспалением. Однако с годами у врачей накопилась статистика о негативном воздействии НПВС на сердце и сосуды пациентов. Причем, что особенно важно, речь идет даже о людях, которые еще не стали пациентами кардиолога.

По данным статистики, сегодня 20-30% пожилых людей принимают НПВС. Причем треть пациентов страдают от различных побочных эффектов, но не могут прекратить прием. Учитывая востребованность среди населения этой группы лекарств, MedAboutMe проанализировал, для кого НПВС могут быть опасны и почему.

НПВС сочетают в себе противовоспалительное, жаропонижающее и обезболивающее действие. В большинстве своем они ингибируют, то есть угнетают работу фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который существует в трех изоформах:

  • ЦОГ-1 — данная изоформа имеется в подавляющем большинстве тканей организма. Ее относят к так называемых структурным ферментам, которые необходимы для регуляции простагландинов;
  • ЦОГ-2 — встречается в тканях намного реже, зато ее уровень мгновенно возрастает на фоне воспалительных реакций;
  • ЦОГ-3 — также занимается простагландинами и еще отвечает за лихорадку и боль.
Читайте также:  Можно ли при инфаркте есть картошку

Разные элементы сердечно-сосудистой системы содержат различные количества ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Например:

  • Тромбоциты содержат только ЦОГ-1. Этот фермент запускает превращение арахидоновой кислоты в тромбоксан А2, который обладает мощным сосудосуживающим эффектом, а также повышает агрегацию (слипание) тромбоцитов и тем самым провоцирует образование тромбов.
  • Клетки эндотелия, которые выстилают кровеносные сосуды изнутри, вырабатывают только ЦОГ-2. В них она отвечает за производство простациклина. Это вещество в некотором роде является антагонистом, противоположностью тромбоксана А2. Оно запускает процессы вазодилатации — расслабления гладкомышечной мускулатуры в стенках сосудов, то есть обладает сосудорасширяющим эффектом. И, кроме того, уменьшает аггрегацию тромбоцитов.

В здоровом организме сохраняется баланс между ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Разные НПВС действуют на разные изоформы, а значит эффект от приема лекарств зависит от их выбора. Поэтому их подразделяют на следующие группы:

  • неселективные НПВС, то есть действуют на все виды ЦОГ. В эту группу входят напроксен, диклофенак, парацетамол, ибупрофен, индометацин и др.;
  • селективные ингибиторы ЦОГ-1, то есть угнетают только ЦОГ-1 (ацетилсалициловая кислота);
  • селективные ингибиторы ЦОГ-2. В этой группе иногда еще выделяют «преимущественно» (мелоксикам и нимесулид) и «высокоселективные» ингибиторы ЦОГ-2 (семейство коксибов).

НПВС ведут свою историю с 1829 года, а изоформы были открыты в 1987 году. Но впервые данные о негативном воздействии НПВС на сердечно-сосудистую систему были обнародованы только в 2000 году. Через несколько лет, в сентябре 2004 года компания Merck объявила о выводе с рынка своего препарата Виокс (рофекоксиб), который значимо повышал риск развития инфаркта миокарда. После этого последовало предупреждение FDA о небезопасности приема препарата Бекстра (вальдекоксиб), который оказался вреден для пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование.

В том же году Европейское агентство по лекарственным средствам начало масштабную проверку безопасности НПВС из семейства коксибов. В июне 2005 года эксперты представили список рекомендаций по их приему. Согласно этому списку,

  • не рекомендовалось назначать коксибы пациентам с ишемической болезнью сердца, после инсульта и страдающим от заболеваний периферических артерий;
  • с осторожностью следовало назначать коксибы пациентам из группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (курящим, с гипертонией, диабетом и др.);
  • рекомендовалось также ограничиваться короткими курсами лечения и максимально эффективными дозами.

Тогда же, в 2005 году, «черную метку» от FDA получил целекоксиб.

В 2011 году были опубликованы результаты метаанализа, объединившего данные 800 тысяч пациентов. Согласно полученным результатам, минимальные риски для сердечно-сосудистой системы отмечались при употреблении неселективных ингибиторов ЦОГ напроксена и ибупрофена. Один из самых популярных препаратов — диклофенак — оказался и самым «рискованным» из этой группы НПВС.

Наконец в прошлом, 2015 году FDA обнародовала свои сомнения в безопасности Аспирина (ацетилсалициловая кислота, селективный ингибитор ЦОГ-1), подчеркнув, что он повышает риск развития инфаркта миокарда как у пациентов с болезнями сердца и сосудов, так и у тех, кто входит в группу риска, но пока еще здоров.

Исторически сложилось, что сообщения о повышенных рисках для сердца и сосудов касались ЦОГ-2. До сих пор пока точно неизвестен механизм пагубного действия этой разновидности НПВС на сердечно-сосудистую систему. Но существует две основных теории:

  • Нарушение баланса ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Чем меньше становится ЦОГ-2, тем меньше простациклина. Следовательно, стенки сосудов не расслабляются, тромбоцитам ничто не мешается слипаться — и все это на фоне активной выработки ЦОГ-1 и тромбоксана А2, который усиливает все эти процессы. Из-за смещения равновесия в сторону ЦОГ-1 активизируются процессы формирования атеросклеротических бляшек в сосудах, что очень плохо сказывается на работе последних.

  • Уменьшение веществ, образуемых при участии ЦОГ-2.

Из-за снижения уровня простагландинов уменьшается кровоснабжение почек и скорость фильтрации. В результате развивается задержка жидкости, что приводит к гипертонии — и общему повышению рисков для сердечно-сосудистой системы.

Казалось бы, в таком случае неселективные НПВС, которые не нарушают баланс ЦОГ-1 и ЦОГ-2, должны быть безопасны для сердца. Но, как показали исследования, в большинстве своем они тоже смещают баланс в сторону ЦОГ-1 — меньше, но повышенные риски для сердца и сосудов остаются.

Добавим, что самым распространенным осложнением, развивающимся на фоне приема НПВС, врачи называют дестабилизацию артериального давления. Особенно выражен данный эффект у пациентов с гипертонией.

На сегодняшний день, по результатам многочисленных исследований, можно сделать следующие выводы.

  • Существуют ограничения на назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 пациентам с больным сердцем и сосудами, а также людям из группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Из группы неселективных ингибиторов наиболее безопасным для пациентов из группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний признан напроксен. За ним, на втором месте, находится ибупрофен. Самым потенциально опасным для здоровья неселективным ингибитором является диклофенак.
  • Некоторые ученые отмечают, что даже относительная безопасность отдельных НПВС означает лишь то, что для некоторых категорий пациентов они не должны применяться в первую очередь. Сначала следует использовать другие препараты.
  • Ни в коем случае нельзя самостоятельно назначать себе НПВС. Также не стоит с легкостью менять одни препараты на другие, только потому, что прописанного врачом лекарства не оказалось в аптеке, а продавец был так любезен, что предложил замену. Даже если пациент еще не лечится у кардиолога, это не значит, что он не входит в группу риска по болезням сердца и сосудов. Возраст, курение, малоподвижный образ жизни, многие хронические заболевания — все эти факторы риска могут спровоцировать развитие серьезных осложнений при бесконтрольном приеме НПВС.

источник

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Тромболизис при инфаркте миокарда – помогает ли подобная процедура? Болезни сердца всегда были на первом месте по смертности. Поэтому бороться с подобными недугами очень сложно, особенно если речь идет об инфаркте миокарда. Для этого применяют самые разнообразные способы, в том числе и тромболизис. В чем заключается данный метод лечения, эффективен ли он? Об этом и пойдет речь в статье.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Назначают тромболизис при инфаркте миокарда или других проблемах с сердцем и не только. Для чего проводится данная процедура? Какая ее главная цель и почему ее часто используют при инфаркте миокарда?

Здесь нужно разъяснить процесс возникновения данной болезни:

  • в результате нарушения липидного обмена, сбоев в работе процессов свертывания крови или по другим причинам происходит образование сгустков крови. Они «закрепляются» на местах повреждения внутренних стенок сосудов;
  • постепенно сгусток разрастается и перерастает в тромб, который перекрывает проход крови;
  • из-за недостатка питания клетки начинают отмирать. В результате орган перестает выполнять свои функции.

Если такое «затор» в кровеносных сосудах произойдет на том участке, который обеспечивает сердце, то может возникнуть инфаркт. Если вовремя не убрать тромб, то последствия могут быть катастрофическими, вплоть до летального исхода. И тут очень важно вовремя начать лечебные процедуры, одной из которых и является тромболизис.

Когда стоит вводить нужный аппарат? Сколько времени есть у врачей? Как показывает медицинская практика, самый большой процент избавления от последствий инфаркта миокарда у тех пациентов, у которых процедура тромболизиса была проведена в первый час после приступа. В этом случае риск летального исхода практически сводится к нулю.

Если со времени инфаркта миокарда прошло от трех до шести часов, то шансы на полное выздоровление снижаются, но и уровень смертности значительно уменьшается. Самый дальний срок, когда процедура тромболизиса может быть полезной, считается время в двенадцать часов после приступа. Особенно это будет эффективным, если пациент все это время чувствует болевой синдром. После двенадцати часов после инфаркта миокарда использовать тромболизис нет смысла. За такое время значительные участки сердечной ткани уже могли отмереть.

У тромболизиса, как и у любой другой медицинской процедуры, кроме показаний к применению есть и свои противопоказания.

К ним врачи относят следующее:

  • нельзя применять подобное лечение, если у пациента наблюдались внутренние кровотечения на протяжении последних двух недель;

  • если перед началом процедуры у больного повышенное артериальное давление. Как правило, при превышении показаний в 200 на 100 миллиметров ртутного столба тромболизис не применяется;
  • при наличии активной фазы пептической язвенной болезни;
  • если есть подозрение на кровоизлияние в околосердечной области, а также на аневризму аорты;
  • при наличии у больного аллергии на препараты, которые будут использоваться при тромболизисе.

Кроме этого, есть некоторые показания, при которых использовать описываемую методику борьбы с тромбами нужно с осторожностью. Например, ели пациенту делали операцию или он получил черепно-мозговую травму менее чем за две недели до процедуры. Также с осторожностью проводится тромболизис, если имеются проблемы с почками или печенью, у больного сахарный диабет, рак либо непролеченная инфекция.

Тромболизис – это важный способ лечения многих заболеваний, связанных с закупоркой кровеносных сосудов тромбами.

Такую методику можно применять двумя способами, а именно:

  1. Системный. В этом случае выбранные препараты для тромболизиса вводятся в вену. В результате воздействие происходит на всю кровеносную систему, где и разрушает попавшийся на пути сгусток. Такой способ лечения применяется в том случае, если неизвестно, где именно находится тромб. У такого метода есть один важный недостаток. При вводе препаратов оказывается серьезная нагрузка на всю кровеносную систему.
  2. Локальный способ. В этом случае препарат вводится в ту артерию, которая перекрыта тромбом. Такую процедуру проводят с использованием катетера. Контроль за процессом, происходящим в организме, ведется при помощи рентгена. Плюсом такого способа удаления тромба является то, что его можно использовать даже при тяжелых хронических заболеваниях, без увеличения нагрузки на всю кровеносную систему.

Первый способ тромболизиса прост в исполнении и не требует дополнительного оборудования. Но этого нельзя сказать про локальную методику. Какой именно способ выбрать – это решает врач в зависимости от состояния пациента и наличия должного оборудования.

Тромболизис – это процесс удаления тромбов в кровеносных сосудах. Но такие сгустки крови при определенных обстоятельствах снова нарастают. Процедура считается эффективной, если препараты действуют быстрее, чем снова образуется тромб. В этом случае кровоснабжение поврежденного инфарктом миокарда сердца восстанавливается.

Проверка эффективности проводится с помощью коронаграфии. Такая методика напоминает рентген, только предназначенный для кровеносных сосудов. Тромболитическую терапию врачи оценивают по специально выработанной шкале. Она показывает уровень восстановления кровоснабжения.

Шкала содержит следующие показатели:

  • нулевая степень – кровоток не восстановлен. В этом случае прибор покажет отсутствие контрастного вещества ниже уровня расположения тромба;
  • первая степень. Здесь уже можно видеть некоторых прогресс. Через тромб прошло небольшое количество контрастного вещества, а значит и крови. Но такого уровня недостаточно для нормального снабжения сердца;
  • вторая степень может уже сказать, что тромболитическая терапия дала некоторые положительные результаты. Кровоток восстановлен частично;
  • третья степень указывает на отсутствие проблем. Тромб удален, а тромболизис проведен успешно и эффективно.

Если сделать это в первый час после приступа, то степень оценки будет не ниже двух. А значит, у пациента есть больше шансов выздороветь.

Инфаркт миокарда – это неотложное состояние, которое по статистике чаще всего приводит к смерти людей на территории стран СНГ в возрасте от 40 до 60 лет. Поэтому нужно вовремя распознать патологический процесс и оказать помощь пациенту. Артериальное давление при инфаркте – это важный показатель, который поможет не только заподозрить патологию, но и предотвратить развитие инфаркта.

Инфаркт миокарда развивается остро. По клиническим проявлениям инфаркт миокарда проходит в четыре стадии. Их можно заметить на записи ЭКГ:

  1. Острейшая стадия или стадия повреждения.
  2. Острая стадия.
  3. Подострая стадия.
  4. Стадия рубцевания и кардиокслероза.

Главная причина развития и проявления инфаркта миокарда – атеросклероз. Изначально нарушается обмен липидов в организме, сосуды с возрастом теряют эластичность, становятся ломкими и в местах трещин на сосудах оседают излишки липидов.

Липиды накапливаются и образуют атеросклеротическую бляшку. Бляшка со временем может оторваться и закупорить мелкий коронарный сосуд, что приведет к дефициту кислорода в сердечной артерии и, соответственно, к некрозу ткани сердечной мышцы.

Есть факторы, которые повышают риск развития патологии, к ним относятся:

  • Женский пол из-за большего количества стрессов.
  • Наследственная предрасположенность.
  • Артериальная гипертензия.
  • Повышенное содержание холестерина в крови.
  • Сахарный диабет второго типа.
  • Ожирение.
  • Склонность к образованию тромбов.

Гипертоническая болезнь – важный фактор риска. Давление при инфаркте миокарда разное в зависимости от стадии. Чтоб спровоцировать инфаркт, нужно резкое повышение давления. Тогда бляшка отрывается от стенки сосуда и попадает в кровоток. Затем показатель пульса может повыситься, а давление упадет в соответствии с недостаточным количеством кислорода, попадающего в миокард.

Чем больше диаметр артерии, которая закупорилась вследствие отрыва бляшки, тем больше зона некроза. Важный компенсаторный механизм, который включается при инфаркте миокарда – наличие развитых коллатералей, кровоснабжающих одинаковые участки сердца.

Инфаркт миокарда может возникать не только по причине резкого скачка давления или по причине гипертонического криза, но еще и в состоянии полного покоя без видимых поводов.

Симптоматика заболевания проявляется ярко, что позволяет быстро заметить развитие болезни и поставить правильный диагноз. Главный признак патологии – нестерпимая боль, которая развивается за грудиной и носит колющий или жгучий характер, не исчезает при изменении положения тела.

Боль при инфаркте сопровождается липким потом и появлением страха смерти. Она может иррадиировать в лопатку, в левую руку, нижнюю челюсть. Снимается боль в основном наркотическими анальгетиками. Возможны такие клинические проявления, как:

  • бледность кожи;
  • тошнота, рвота;
  • могут появиться судороги;
  • непроизвольное испражнение.

Инфаркт миокарда нередко провоцируется скачком артериального давления вверх. Но сразу после закупорки коронарного сосуда развивается гипотония, артериальное давление после инфаркта и во время процесса снижается. Как только в груди появилась боль, цифры на тонометре начинают падать.

Чем быстрее падает АД, тем сложнее течение процесса у пациента, это значит, что развивается острый кардиогенный шок с пусковым болевым механизмом. Состояние опасно тем, что возникает стремительно и приводит в смертельному исходу.

Резкое снижение давления на фоне инфаркта миокарда и развития болевого шока нередко сопровождается коллапсом. Это состояние, при котором сосуды недополучают кровь, в том числе и сосуды головного мозга. Человек теряет сознание и падает в обморок.

Отвечая на вопрос, какой пульс при инфаркте, врач может отметить, что этот показатель повышен, наблюдается тахикардия со снижением объема сердечного выброса. Нередко состояние переходит в неконтролируемо быстрое сокращение предсердий, и развивается их фибрилляция. Высокий пульс и низкое артериальное давление при инфаркте указывают на повышение шокового индекса Альговера и усложняют состояние больного. Происходит централизация кровоснабжения, и чаще всего больной умирает.

Если давление после приступа инфаркта упало незначительно, то можно избежать шокового состояния и вылечится с минимальными последствиями. Важно в дальнейшем избегать перебоев в работе сердца и следить за скачками давления.

В течение 10 дней пациент находится в реанимации, где и принимает препараты, разжижающие кровь и антигипертензивные средства при потребности. Затем следующие 10 дней больной наблюдается в общей палате.

Как только у больного появились боли в области сердца, необходимо предпринять следующие меры:

  1. Вызвать бригаду скорой помощи.
  2. Дать таблетку нитроглицерина под язык, дать препараты для обезболивания.

Уже на этапе квалифицированной помощи у больного запишут ЭКГ, чтоб подтвердить диагноз и назначат лечение в зависимости от стадии процесса. В терапевтическое окно, которое длится в течение трех часов, пациенту назначают тромболитическую терапию в виде стрептокиназы или альтеплазы. Препараты рассасывают образовавшийся тромб и восстанавливают проходимость коронарных сосудов.

Затем пациенту назначается ряд препаратов, которые профилактируют повторную закупорку тромбами и поддерживают жизненно важные показатели в норме:

  • антиагреганты («Аспирин», «Клопидогрель»);
  • антикоагулянты («Гепарин», «Варфарин»);
  • бета-адреноблокаторы или антагонисты кальциевых каналов (верапамил).

В стационаре пациент проводит минимум три дня, соблюдая строгий постельный режим. В это время регулярно записываются кардиограммы с целью определения массивности повреждения и величины сформированного рубца миокарда. Профилактируются возможные осложнения после инфаркта.

Процесс реабилитации проходит медленно, в зависимости от величины повреждения, иногда затягивается до трех–четырех месяцев. В дальнейшем возможно развитие хронической сердечной недостаточности, изменение фракции выброса крови, нарушения проводимости в сердце. Тяжесть осложнений зависит от своевременности диагностики и лечения, локализации инфаркта, развития коллатералей коронарных сосудов.

При инфаркте миокарда давление повышается выше обычных показателей пациента. Затем резко снижается, после закупорки.

Основные симптомы инфаркта миокарда более или менее известны всем людям. Особенно тем, кто время от времени испытывает боли в области сердца. Но вот то, что симптомы могут быть замаскированы под обычную простуду и температура повышается при инфаркте миокарда, догадываются далеко не все.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

При предынфарктном состоянии постепенно нарушается кровоснабжение, организм слабеет и становится уязвимым, легко воспринимающим инфекции. В этот период запросто можно простудиться. Затруднённая лёгочная вентиляция также вызывает признаки, похожие на начало простудного инфекционно-вирусного заболевания. Лёгкое горловое першение, желание откашляться очень характерно. Вот тогда первоначально наблюдается небольшой подъём температуры тела, который обычно быстро проходит. Однако вялотекущее состояние перед инфарктом часто напоминает простуду с температурными изменениями. Оно может продлиться несколько месяцев, что уже должно настораживать.

В остром периоде инфаркта, в среднем на протяжении недели, кроме основных признаков недостаточности сердечной деятельности со слабостью и одышкой, есть температура до 38–39º. Воспалительный процесс в зоне инфаркта направлен на изолирование отмирающих тканей мышцы сердца от тех участков, которые не подвержены разрушению. Этот период опасен повторным инфарктом или переходом в осложнённое состояние. Иногда он напоминает острое течение простудного заболевания с головокружением и слабостью.

Резорбционный, некротический синдром обязателен для начала инфаркта, именно он отличает инфаркт миокарда от приступа стенокардии или астмы. Ткани поражённых участков мышцы сердца начинают распадаться, а продукты разложения активно всасываться организмом. Это провоцирует лихорадочное состояние, повышение количества лейкоцитов. Среди лейкоцитов преобладают клетки нейтрофилы (разновидность лейкоцитов), которые поглощают продукты разложения ткани, обусловливая реакцию организма воспалением. При лабораторной диагностике анализ крови подтверждает сдвиг в периферической крови влево. Ускоряется скорость оседания эритроцитов, активными становятся кровяные ферменты. Внешне же это выражается в повышении температуры тела больного, в среднем до 38.5º.

Читайте также:  Можно ли при инфаркте есть клюкву

Обычно лихорадочное состояние фиксируется в таких случаях на второй день реактивных изменений. Как сильно повысится температура, и сколько будет сохраняться, зависит от многих факторов. К примеру, как велик по размерам и глубоко поражён отмирающий участок, какова реакция организма на этот процесс и т. д.

Когда некроз продвигается, он захватывает миокард изнутри. Процесс достигает внутренней оболочки сердца — эндокарда, развивается её воспаление. Если далее происходит отложение кровяных сгустков — тромбов — на стенках сердечных полостей — это пристеночный тромбоэндокардит. Он даёт длительное повышение температуры пациента.

Такую же температурную реакцию отмечают при фибринозном перикардите в качестве осложнения инфаркта миокарда. Температура повышается из-за некробиотических процессов в сердечной мышце. Изначально она провоцируется лейкоцитозом, а потом часто держится параллельно ему. Экссудативный (выпотный) перикардит при осложнённом инфаркте миокарда вызывает воспаление перикардиальных листков. Поэтому нарушаются всасывающие функции, и скапливается в полости перикарда много воспалительной жидкости. Такое состояние вызывает высокую температуру в течение месяца.

Когда наступает резкое падение тонусов сердца, масса крови, необходимая для нормальной циркуляции сильно уменьшается. Падает артериальное и венозное давление потому, что поток венозной крови к сердцу снижен. Наступает кислородное голодание мозга, что вызывает трудности функционирования всего организма. Это коллапс сердца, при котором температура бывает нормальной или даже ниже нормы.

В тяжёлых процессах развития болезни может замедлиться выработка лейкоцитов вплоть до лейкопении, когда их количество резко или постепенно падает. Это часто встречается у больных старше 60, у женщин чаще, чем мужчин. При этом возникает эффект так называемых ножниц – показатели СОЭ резко повышаются, организм реагирует температурой с лихорадкой. Причины этого:

  • Инфекционное поражение сердца и клапанов.
  • Размягчение мышечной ткани сердца — миомаляция.
  • Анемии.
  • Перифокальное воспаление — внутри окружности очагового тканевого поражения.
  • Разрушение тканевых структур.

Температурная реакция на воспалительный процесс очень индивидуальна, но есть общие симптомы, характерные для него:

  • В первый день возникновения инфаркта миокарда температура повышается редко или к концу дня. Однако есть часть пациентов, у которых это происходит сразу же после болевого приступа. Хотя ещё не наступил процесс распада волокон миокарда и всасывания его токсических отходов. По мнению медиков, это связано с нервно рефлекторной реакцией организма.
  • На 2 или 3 сутки у 90% пациентов отмечается температурное повышение до 38º, хотя есть случаи сохранения субфебрильной — 37.1–37.9º.
  • Уровень повышенной температуры сохраняется до 6–10 дня включительно.
  • Процесс воспаления миокарда выражается небольшим (до 38º) повышением температуры на 3 сутки инфаркта. Температура возвращается в норму через 4 дня.
  • Обширное поражение тканей сердца вызывает проявление высокой температуры на две недели.
  • Если повышенная температура сохраняется дольше 14 дней, значит, инфаркт миокарда перешёл в осложнённую форму.

Когда температура тела больного поднимается до 39–40º, как правило, к инфаркту миокарда добавляется ещё какая-либо тяжёлая болезнь, затрудняющая ситуацию. Это может быть пневмония или пиелонефрит.

Иногда повышение температуры прогрессирует медленно. Максимальный рост в этих случаях отмечается только через несколько суток. Также постепенно идёт процесс её снижения и нормализации.

На степень температурной реакции влияет возраст пациента. Молодой организм реагирует с большей силой, поэтому температура повышается сильнее. У пожилых и престарелых больных температура может подняться не сильно, а то и вовсе быть в норме. Ещё температура показывает, что инфаркт миокарда представлен мелкоочаговым видом или осложнён недостаточностью функционирования левого желудочка сердца в крайней степени. При кардиогенном шоке из-за снижения сократительной деятельности миокарда и дефицита кровоснабжения температура понижается.

Повышение температуры больного как реакция организма на сдавливающую (ангинозную) боль при приступе является для врача важным симптоматическим показателем диагностики. Это показывает, что в организме пациента развиваются новые очаги поражения тканей миокарда. Это подтверждается повышением количества лейкоцитов. Чем их больше, тем неблагоприятнее прогноз течения заболевания из-за обширности поражения.

Также в самые первые дни наблюдается сильное уменьшение одной из разновидностей лейкоцитов – зернистых эозинофилов, вплоть до полного их отсутствия — анэозинофилии. Это реакция на скопление продуктов распада токсинов, что также проявляется повышением температуры. По мере выздоровления восстанавливаются показатели лейкоцитарной формулы и снижается температура. Повышение скорости оседания эритроцитов диагностируется, как правило, на вторые или третьи сутки, достигает максимума в среднем к 10 суткам, потом идёт на снижение и нормализуется через месяц.

При осложнённой стадии болезни этот процесс затягивается. Увеличение температуры и СОЭ отсутствует при стенокардии, симптомы которой очень похожи на признаки инфаркта. Поэтому два этих признака характерны для его диагностирования. Повышение функциональности фермента — миоглобиновой креатинфосфокиназы в сердечной мышце — проявляется уже через 2–4 часа после начала приступа. Биохимические изменения кровяного состава при инфаркте миокарда обычно показывают увеличение её ферментизации, потому что при отмирании сердечной ткани они активно попадают в кровь. Поэтому наличие их при анализе для диагностики инфаркта миокарда имеет значение.

Изменяются показания активности трансаминаз (ферментов клеток печени), которые держатся на этом уровне до недели. Всё это внешне может выражаться температурной реакцией организма больного. Наблюдения за этими процессами позволяет сделать выводы о том, как восстанавливается миокард.

Иногда, особенно у женщин и при сахарном диабете инфаркт миокарда может протекать бессимптомно. Это атипичная форма. Однако симптомом перенесения его становится температура до 39º, которая повышается через сутки после инфаркта. Это связано опять же с интоксикацией организма продуктами разложения ткани. Поэтому температура даёт повод задуматься о том, что, возможно, произошло нетипичное проявление инфаркта. Во избежание осложнений и смерти не стоит пренебрежительно относиться к температурной реакции. Необходимо тщательно проверить температурный признак, чтобы подтвердить или избавиться от опасений.

В подостром периоде обычно состояние пациента становится гораздо лучше, уходит боль, температура тела становится нормальной.

Затяжное течение рецидивирующей формы инфаркта миокарда характеризуется повторным инфицированием. Оно возникает из-за того, что процесс распада мышечной ткани незавершён и рубец формируется медленно.

Одним из вариантов может быть повторное аритмическое или астматическое инфицирование. Это вызывает температурную реакцию даже спустя два, два с половиной месяца после первоначального приступа инфаркта. Такой вид инфаркта характерен для пациентов старческого возраста при сильном коронарном атеросклерозе. Некроз в этом случае поражает не только участки, подвергшиеся первому приступу инфаркта, но и здоровые мышечные волокна, расположенные в инфарктной области. Это может быть при крупноочаговом или мелкоочаговом виде инфаркта.

Здесь также обращается внимание на то, в каком состоянии находится коллатеральное кровоснабжение через боковые сосуды. При такой форме пациенты жалуются на типичную боль, повышение температуры, а анализы крови показывают все характерные изменения лейкоцитов, ферментов и СОЭ.

Затяжные формы инфаркта могут протекать с периферическим температурным повышением (повышением температуры рецепторов кожи, подкожно-жировой ткани, внутренних органов, поверхности мышц скелета и т. п.).

Через 2 месяца, иногда позже, бывает и через несколько лет после инфаркта, когда даже процесс рубцевания достиг полного завершения, возникает повторный инфаркт. Чаще всего в годичный период после приступа он развивается у лиц мужского пола, преклонного возраста. Провоцирующими факторами является гипертония, особенно криз, хроническая ишемическая болезнь сердца. А также влияние оказывает то как долго длился период между первичным и повторным приступом, насколько сильно разрушение миокарда.

Повторный инфаркт развивается иногда атипично и трудно диагностируется электрокардиограммой. Однако течение болезни тяжёлое: с сердечной недостаточностью в острой, а потом и хронической форме, аритмиями. Велика вероятность летального исхода. Поэтому, если расшифровка ЭКГ и сравнение диагностики её предыдущего варианта с последующим не принесли результата, то анализируют другие показатели. В них входит динамика изменения биохимического кровяного состава, температуры больного и т. п. Отслеживание состояния пациента ведётся продолжительно, не менее недели. Часто такое состояние переходит в диффузный крупноочаговый кардиосклероз.

Причиной возникновения инфаркта сердечной мышцы чаще всего является закупорка или сужение сосудов. Они, поражённые атеросклеротическими бляшками с тромбообразованием, не способны перегонять кровь. Поэтому для лечения инфаркта миокарда сразу же применяется тромболитическая терапия. Проведённая в первый час начала болезни, так называемый золотой, она помогает спасти от отмирания большую часть сердечной ткани. Кровоток восстанавливается, больной быстрее идёт на поправку.

Однако, такие препараты, как Фибринолизин с Гепарином, Плазмин — плазминоген, активированный ферментом – трипсином (медикамент на основе человеческой плазмы) являются эндогенными, имеют внешнюю форму применения. Они улучшают состояние очень медленно, при этом вызывают повышение температуры больного. Поэтому, чтобы устранить побочные эффекты, их используют совместно с активаторами типа стрептокиназы, вводимых прямо в коронарный сосуд. Это происходит в стационарных условиях крупных медицинских центров при коронографии. А также возможно внутривенное капельное получение лекарства на протяжении часа.

Если инфаркт мышцы сердца проходит с осложнением в виде отёка лёгких, то чаще всего это связано с закупоркой сосудов и образованием тромбов на стенках правого желудочка сердца. При недостаточной функции левого желудочка это может произойти из-за застоя крови малого круга кровообращения, вызвавшего тромбирование сосудов лёгких.

Диагностика осуществляется на основании осмотра больного и его описания своего самочувствия. Как правило, это боль в груди, сбои сердцебиения, одышка, повышение температуры выше 38º и кровянистая мокрота при кашле.

Повышение температуры возможно в реабилитационный период формирования рубца при осложнениях в форме ишемической кардиопатии и перикардите. Боли похожи на острое течение инфаркта и связаны с дыхательным процессом. Часто они зависят от того, в каком положении находится тело больного.

Постинфарктное воспаление перикарда — наружной оболочки сердца — вызывает лейкоцитоз и проявляется повышением температуры организма.

Довольно часто после перенесённого приступа возникает аллергический постинфарктный синдром, названный по фамилии врача, описавшего его. Синдром Дресслера — это воспаление тканей сердца и лёгких. Он проявляется плевритом (поражением оболочки, покрывающей стенки грудной клетки и лёгких), пневмониями, перикардиальным воспалением, артритом плечевых суставов (большей частью слева). Все эти процессы, как правило, вызывают температурную реакцию организма.

Подобная реакция организма является аутоиммунной, то есть иммунные клетки воспринимают ткани и органы собственного организма как чужеродные и направляют свои силы на борьбу с ними.

Такой синдром чаще возникает со второй по шестую неделю от приступа инфаркта миокарда. Он может выражаться как одним из перечисленных осложнений, так и в совокупности:

  • Воспаление сердечной оболочки — перикарда — в этом случае проявляется в облегчённой форме, тем не менее вызывая субфебрильную температуру в пределах 38º. Боли и температура уходят через несколько суток.
  • Плеврит дополняет картину болезни усиливающимися болями при дыхании, локализующимися в районе грудной клетки, небольшим повышением температуры.
  • Аутоиммунная пневмония выражается одышкой и температурной реакцией.
  • Поражение внутренних (синовиальных) оболочек суставов проявляется болью и субфебрилитетом.

Совокупность усложняет течение инфаркта миокарда и даёт длительный повышенный температурный фон.

Есть малосимптомные формы проявления синдрома Дресслера, которые диагностируются только по изменению биохимического состава крови и повышению температуры в течение длительного времени. Их можно обнаружить в связи с сильными и непроходящими болями в суставах (артралгией).

Причиной такого состояния при синдроме является дефицит кислорода (гипоксия) мышцы сердца и других органов. Из-за того, что повреждаются клетки мышечного слоя сердца, вырабатываются антитела, на которые начинается атака иммунитета, переходящая потом и на родные клетки, воспринимаемые как чужеродные. Такое положение чаще возникает при обширном инфаркте миокарда.

Также синдром имеет воспалительно-аллергический характер возникновения, что иногда может проявляться изолированным полиартритом.

В лечении для снятия воспаления и нормализации температуры используют амидопирин, аспирин (ацетилсалициловую кислоту), в тяжёлых случаях — преднизолон, кортизон (кортикостероидные гормоны).

Хроническая форма инфаркта проявляется периодическими давящими болями и одышкой, очень похожими на те, что возникают в самом начале приступа болезни. Такие симптомы могут проявляться неделю и более (до 21 дня). Как только начинаются боли, повышается температура. Больного лихорадит несколько суток, потом температура спадает, но вскоре возникает новый всплеск.

Бывает так, что температура проявляется субфебрильно и остаётся на этом уровне даже тогда, когда проходят болевые приступы. Но зато, если боль возвращается, она ведёт за собой температурный всплеск как минимум на 3 суток. Такая волнообразная лихорадка очень сходна с проявлениями септического, ревматического эндокардита и может быть обусловлена подобным осложнением. Тогда при прослушивании тонов сердца врач обнаруживает характерный систолический шум — мышечный или функциональный.

Инфаркт миокарда в любой форме, кроме стадии ремиссии, протекает как воспаление, которое подтверждается биохимическими изменениями состава крови. Поэтому реакция организма на это так универсальна — изменение температуры тела. Отсюда следует единый подход в назначении медикаментозного лечения, направленного не только на устранение последствий инфаркта сердечной мышцы, но и снятие воспалительного процесса в целом.

источник

Выбор нестероидных противовоспалительных препаратов у больных ревматологического профиля с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями

В статье рассматриваются вопросы выбора нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), особенности отдельных представителей данного класса препаратов, а также обсуждаются факторы, определяющие индивидуальный ответ пациентов на препараты, такие как

Современную клиническую практику трудно представить без нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов (НПВП), сочетающих в себе противовоспалительный, анальгезирующий и жаропонижающий эффекты. Этот класс препаратов широко используется при различных ревматологических заболеваниях (РЗ), которые имеют высокую распространенность в Российской Федерации, — ими страдают более 16 млн человек. В структуре РЗ лидирующую позицию занимает остеоартрит (ОА) (более 4 млн человек), далее следуют ревматоидный артрит (РА) (около 280 тысяч больных), остеопороз (более 150 тысяч больных) и спондилопатии (около 90 тысяч больных) [1, 2].

Большая распространенность различных РЗ во всех возрастных группах, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста, тенденция к прогрессированию и хронизации течения, ранняя инвалидизация больных, негативное влияние заболеваний на качество жизни пациентов делают РЗ серьезной медико-социальной проблемой, требующей особого внимания со стороны практикующих врачей [3].

Особенностью течения РЗ в старших возрастных группах является частое наличие различных коморбидных заболеваний и состояний, которые оказывают дополнительное негативное влияние на течение заболевания, на качество жизни, на прогноз и, что не менее важно, зачастую затрудняют проведение эффективной и безопасной фармакотерапии. Последнее напрямую связано с часто встречающейся у этих больных необоснованной полипрагмазией, потенциально опасными межлекарственными взаимодействиями и, как следствие, высоким риском развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР).

У больных старшего возраста наиболее частым коморбидным фоном при РЗ, прежде всего при остеоартрите, являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), такие как артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), а также ожирение и сахарный диабет 2-го типа (СД 2-го типа) [4]. Так, при ОА ожирение встречается в 2,25 раза чаще, а ИБС в 1,73 раза чаще, чем у больных без ОА [5]. У больных с РА часто встречаются АГ, дислипидемия, переломы костей различной локализации, ИБС и СД 2-го типа [6].

Следует отметить, что и АГ, и дислипидемия, и ожирение, часто встречающиеся у больных с различными РЗ, по сути являются компонентами метаболического синдрома (МС) — совокупности факторов риска ССЗ и СД 2-го типа, имеющих общие патогененетические механизмы, в основе которых лежат инсулинорезистентность и гиперинсулинемия [7]. Клинические проявления МС чрезвычайно многообразны, и к ним относятся, помимо вышеперечисленных, также жировая дистрофия печени, нарушения пуринового обмена, синдром поликистозных яичников, заболевания периферических сосудов, цереброваскулярные заболевания, эректильная дисфункция и хронические заболевания почек [8].

Высокая распространенность МС среди пациентов с РЗ по сравнению с общей популяцией объясняется общностью патогенеза отдельных компонентов МС и РЗ. Так, доказано, что жировая ткань способна вырабатывать огромное количество биологически активных веществ — адипокинов, оказывающих влияние напрямую или через различные нейроэндокринные механизмы на различные процессы в организме человека. В частности, изучение таких адипокинов, как лептин, адипонектин, висфатин и резистин, показало их роль в патогенезе как сердечно-сосудистых (СС), так и ревматологических заболеваний [9].

НПВП — большая гетерогенная группа лекарственных средств (ЛС), обладающих обезболивающими, противовоспалительными и жаропонижающими свойствами.

В настоящее время в клинической практике известно более 20 различных представителей этой группы, имеющих различия по химической структуре, особенностям механизма действия, показаниям к применению и переносимости.

Механизм действия всех НПВП основывается на ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), и тем самым нарушается образование синтеза простагландинов, которые являются важными физиологическими и патологическими медиаторами. Простагландины принимают участие в таких процессах, как боль, воспаление, гипертермия, онкогенез, остеопороз, регуляция работы почек и т. д. Из арахидоновой кислоты с участием ЦОГ образуется простагландин H2, который является предшественником таких простагландинов, как тромбоксан (TxA2), простациклин (PGI2), D2, E2 и F2 (рис. 1).

Известно две основные изоформы ЦОГ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Выделение в экспериментальных условиях третьей изоформы ЦОГ-3 как варианта ЦОГ-1 остается дискутабельным [12, 13]. Первая изоформа ЦОГ-1 синтезируется постоянно и работает по универсальному механизму, т. е. независимо от того, в каком органе или ткани идет синтез. Синтез второй изоформы ЦОГ-2 стимулируется различными факторами воспаления (липополисахариды, интерлейкины, ФНО-α) в различных клетках организма человека, таких как эндотелий, остеокласты, синовиоциты, моноциты и макрофаги [10].

Основные фармакодинамические свойства НПВП — это противовоспалительный, жаропонижающий и обезболивающие эффекты, обеспечиваются посредством ингибирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [14, 15]. И именно ингибированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2 обусловлены основные нежелательные реакции на фоне применения НПВП. Простагландины PGE2 и PGI2, которые синтезируются с участием ЦОГ-1 в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), являются цитопротекторами слизистой оболочки за счет снижения секреции париетальными клетками желудка соляной кислоты, улучшения кровотока и стимуляции выработки слизи. Кроме того, с участием ЦОГ-1 происходит синтез тромбоксана TxA2 в тромбоцитах, обладающего вазоконстриктивными и проагрегантными свойствами. НПВП, блокируя синтез ЦОГ-1, могут приводить к повреждению слизистой оболочки желудка и кишечника и нарушению агрегации тромбоцитов. Таким образом, НПВП увеличивают риск развития таких серьезных желудочно-кишечных заболеваний, как воспаление, кровотечение и пенетрация желудка или кишечника. Риск развития таких осложнений выше у людей пожилого возраста и не зависит от длительности применения ЛС [16].

Читайте также:  Можно ли при инфаркте есть сладкое

НПВП принято разделять на три группы (табл. 1):

  • традиционные — неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2;
  • селективные ингибиторы ЦОГ-2, которые в меньшей степени оказывают влияние на ЦОГ-1;
  • высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2, практически не действующие на ЦОГ-1.

Селективность НПВП в отношении изоформ ЦОГ принято оценивать по отношению степени ингибирования ЦОГ-1 к ЦОГ-2 (коэффициент селективности). Селективными ингибиторами ЦОГ-2 являются те НПВП, у которых данный коэффициент более 5, высокоселективными ингибиторами — если данный коэффициент более 50. НПВП, которые имеют высокую селективность в отношении ЦОГ-2, получили название коксибов (от англ. сyclo-oxygenase, сокращенный вариант COX).

В настоящее время на рынке лекарственных средств по статистике продаж самыми популярными из НПВП являются препараты первых двух групп — ибупрофен, кеторолак, диклофенак, нимесулид, мелоксикам, кетопрофен, индометацин [17].

Несмотря на значимость фармакологических эффектов НПВП и их широкое применение в клинической практике, следует помнить о потенциальном риске развития НЛР, в том числе и серьезных, таких как желудочно-кишечные кровотечения, острый инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность и др. Чаще всего встречающиеся НЛР при приеме НПВП развиваются со стороны ЖКТ — 10–50%, со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) — до 5%, мочевыделительной системы — до 5% и др. [18].

Учитывая высокую распространенность коморбидности сердечно-сосудистых и ревматических заболеваний, особую актуальность имеют вопросы кардиоваскулярной токсичности НПВП, а также безопасности сопутствующей фармакотерапии. Следует вспомнить, что первоначально разработка селективных ингибиторов ЦОГ-2 была направлена на преодоление ограничений применения НПВП из-за риска развития нежелательных реакций со стороны ЖКТ, однако внедрение в клиническую практику коксибов столкнулось с другой проблемой безопасности при длительном применении — увеличением риска сердечно-сосудистых тромботических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта [19].

В основе повышения риска тромботических осложнений на фоне селективных ингибиторов ЦОГ-2 лежит нарушение баланса между тромбоксаном и простациклином, регулирующими эндотелиальную функцию и агрегацию тромбоцитов. Селективные коксибы за счет избирательной блокады ЦОГ-2 нарушают баланс между уровнем тромбоксана и простациклина, что является основой для развития тромботических осложнений, однако результаты последующих клинических наблюдений показали, что и на фоне применения неселективных НПВП также повышается риск сердечно-сосудистых осложнений [20, 21].

Возрос интерес к влиянию НПВП на ССС после изъятия с рынка высокоселективного ингибитора ЦОГ-2 рофекоксиба в связи с увеличением риска фатальных СС-событий. Встал вопрос о безопасности других НПВП, как традиционных, так и селективных ингибиторов ЦОГ-2.

Многолетний опыт применения различных НПВП во всем мире показал, что они оказывают неблагоприятное влияние на артериальное давление (АД), повышают риск развития тромботических осложнений и фибрилляции предсердий (ФП).

Современные международные рекомендации, основанные на результатах долгосрочных клинических исследований, ограничивают применение и коксибов, и неселективных НПВП у больных ИБС, инсультом или наличием высокого риска развития ИБС [22, 23].

Адекватный контроль АД один из важнейших факторов, влияющих на прогноз ССЗ. Было доказано, что НПВП способствуют повышению АД и снижают эффективность антигипертензивной терапии [24].

Другой нежелательной реакцией на фоне длительного применения НПВП является нарушение почечной функции, поскольку обе изоформы ЦОГ играют значимую роль в регуляции работы почек. Простагландины регулируют тонус сосудов, поддерживают нормальный кровоток, что является необходимым для поддержания нормальной функции почек. В настоящее время известно, что ингибирование ЦОГ-1 приводит к снижению клубочковой фильтрации, а ингибирование ЦОГ-2 замедляет реабсорбцию натрия у здоровых добровольцев и у людей пожилого возраста. Все это приводит к НПВП-индуцированному электролитному дисбалансу, который встречается почти у четверти больных, в сочетании со снижением уровня сосудорасширяющего простациклина приводит к увеличению АД и, следовательно, увеличивает риск осложнений со стороны ССС. Снижением уровня простациклина, участвующего в регуляции ренин-ангионтензин-альдестероновой системы, объясняется и развитие гиперкалиемии [25, 45].

По данным метаанализа селективные ингибиторы ЦОГ-2 увеличивают риск развития почечной недостаточности и аритмии [26].

Еще один механизм действия НПВП на ССС был продемонстрирован в экспериментальных исследованиях: ингибирование сосудистой ЦОГ-2 НПВП приводило к более низкому содержанию PG М-I (основного метаболита простациклина) в моче и ассоциировалось с повышением риска гипертонии и тромбозов. Именно дисбаланс между TxA2 и простагландинами с антитромботической активностью приводит к увеличению риска тромботических осложнений. К тому же снижение уровня простагландинов, участвующих в активации NO-синтетазы, и как следствие снижение биосинтеза оксида азота также способствуют дестабилизации АД.

Также одним из механизмов повышения АД может быть повышение периферического сопротивления, вследствие НПВП-ассоциированного склерозирования артерий [27].

Влияние НПВП на кальций-активируемые калиевые каналы также может способствовать развитию кардиоваскулярных осложнений [28].

Многочисленные исследования указывают на повышенный риск развития ФП, связанный с применением НПВП [29]. Механизм развития данного феномена до конца не изучен. Отмечено, что риск развития ФП выше у пациентов, принимающих НПВП более одного года [30].

И хотя все вышеописанные механизмы воздействия на ССС характерны для всех НПВП, независимо от ЦОГ-селективности, есть некоторые препараты, которые проявляют большую токсичность, чем другие. По наблюдениям, среди популярных НПВП диклофенак демонстрирует самый высокий риск развития осложнений со стороны ССС [31]. Однако считается, что низкие терапевтические дозы НПВП безопасны для назначения больным, не имеющим в анамнезе серьезных заболеваний почек и ССС. Более того, низкие дозы некоторых НПВП, таких как ибупрофен и напроксен, обладают антитромботической активностью. В свою очередь, высокие дозы НПВП, за исключением напроксена, ассоциируются с риском развития острого инфаркта миокарда.

По имеющимся на сегодняшний день данным наиболее безопасными НПВП являются амтолметин гуацил, напроксен и целекоксиб [32, 33, 46].

Особый интерес среди них представляет неселективный ингибитор ЦОГ — амтолметин гуацил, имеющий сопоставимую с другими НПВП эффективность, при этом не имеющий серьезных побочных эффектов со стороны ССС и ЖКТ [33–36]. На нашем фармацевтическом рынке он представлен препаратом Найзилат. Найзилат обладает всеми характерными для НПВП свойствами: противовоспалительное, жаропонижающее, обезболивающее, а также хорошим профилем безопасности, принципиально отличающим его от других НПВП. Главное отличие состоит в том, что препарат обладает защитным действием на слизистую ЖКТ, и реализуется оно за счет стимуляции рецепторов капсакаина и последующего высвобождения оксида азота.

По данным ряда клинических исследований и проведенного на их основе метаанализа амтолметин гуацила не уступает другим НПВП (диклофенак, пироксикам, напроксен, индометацин, ибупрофен и др.), однако по эффективности превосходит их по параметрам безопасности и профилю переносимости. Так, при приеме амтолметин гуацила ниже частота развития НЛР, особенно со стороны ЖКТ (подтверждено при эндоскопических исследованиях) [37], нет значимого влияния на уровень АД [38]. Чрезвычайно важным представляется и тот факт, что, в отличие от селективных ЦОГ-2 НПВП, которые не влияют на агрегацию тромбоцитов [39], амтолметин гуацила обладает сравнимой с действием АСК антитромбоцитарной активностью [40]. Благодаря наличию этого фармакологического эффекта препарат может являться препаратом выбора для пациентов.

Наличие антитромбоцитарной активности и уникальный механизм защиты желудка, а также хорошая переносимость при длительных курсах терапии позволяют рассматривать амтолметин гуацила в качестве препарата выбора из группы НПВП у больных ревматологического профиля с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, с наличием факторов сердечно-сосудистого риска и другой соматической патологией (в частности, желудочно-кишечного тракта).

Главным принципом рациональной фармакотерапии является максимальная ее эффективность в сочетании с безопасностью. Эти параметры зависят от множества факторов, среди которых большое значение имеет функциональное состояние печени. Особенно важно это в отношении тех ЛС, которые метаболизируются в печени с участием целого ряда различных ферментов биотрансформации. Большое количество ЛС метаболизируются через систему цитохрома Р450, в том числе и НПВП. Генетические особенности пациентов также имеют важное значение в первую очередь для лекарственных препаратов, метаболизм которых происходит с участием изоферментов цитохрома Р450, различными аллельными вариантами которых и объясняется разнообразие фармакологических ответов у разных пациентов [41]. Знание генетических особенностей организма позволит практикующему врачу индивидуализировать фармакотерапию и персонализированно подходить к выбору ЛС и режима дозирования у каждого конкретного пациента, обеспечивая максимально эффективную и безопасную фармакотерапию. Такой подход позволит снизить частоту развития НЛР на лекарства, что напрямую связано с показателями приверженности пациентов к лечению. Для разных групп ЛС существуют свои гены-кандидаты, полиморфизмы в которых определяют фармакологический ответ и, следовательно, эффективность и безопасность фармакотерапии. Гены-кандидаты могут определять фармакокинетику (ферменты биотрансформации, транспортеры) и фармакодинамику (рецепторы, ферменты, ионные каналы, липопротеины, белки клеточного цикла, сигнальные белки, факторы свертывания) ЛС [41].

Для оценки эффективности и безопасности НПВП наиболее клинически значимо изучение гена-кандидата CYP2C9 [42].

Большинство НПВП являются субстратами CYP2C9, т. е. они метаболизируются с участием данного изофермента, и многие препараты, влияющие на активность CYP2C9 (индукторы или ингибиторы), могут менять фармакологический ответ на НПВП (рис. 2).

Имеет значение также полиморфизм гена CYP2C9. Так, у пациентов с аллельными вариантами CYP2C9*2 и CYP2C9*3 отмечаются более высокие значения максимальной концентрации НПВП в крови и увеличение периода полувыведения по сравнению с носителями CYP2C9*1/1 и, как следствие, выше риск развития НЛР [43] (рис. 3).

Наличие поражений печени различной этиологии, в том числе имеющих место у больных с МС, также может нарушать процессы трансформации лекарственных препаратов, метаболизм которых происходит в печени, изменять активность изоферментов цитохрома Р450 и, как следствие, изменять фармакологический ответ на НПВП [44], т. е. у больных с МС выше риск развития НЛР или низкой эффективности терапии.

Еще один важный аспект фармакотерапии — это анализ межлекарственных взаимодействий НПВП с другими классами ЛС, также широко используемых у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Из антигипертензивных препаратов НПВП взаимодействуют практически со всеми, кроме антагонистов кальция (табл. 2).

Гиполипидемические препараты (ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы или статины, секвестранты желчных кислот, эзетимиб, фибраты, никотиновая кислота, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты) не взаимодействуют с НПВП.

Из препаратов, используемых для лечения ишемической болезни сердца, клиническую значимость могут иметь межлекарственные взаимодействия с антитромботическими препаратами (клопидогрелом, АСК) (табл. 3).

При ФП и других видах аритмий могут быть назначены антиаритмики различных классов, а также антикоагулянты, такие как варфарин и новые оральные антикоагулянты (НОАК). Потенциально возможные результаты взаимодействия НПВП с данными ЛС представлены в табл. 4.

Сахарный диабет 2-го типа — одно из самых серьезных проявлений метаболического синдрома, требующих обязательной и постоянной фармакотерапии. Из всех сахароснижающих препаратов неблагоприятные лекарственные взаимодействия возможны только с производными сульфонилмочевины (усиление гипогликемического эффекта) (табл. 5).

Таким образом, широкое распространение в клинической практике коморбидных состояний и заболеваний, среди которых большую распространенность имеют ревматические заболевания и метаболический синдром, определяют необходимость выбора оптимальной фармакотерапии. В вопросах рационального выбора НПВП у ревматологических больных с коморбидными заболеваниями остается еще много нерешенных вопросов.

Наличие антитромбоцитарной активности и уникальный механизм защиты желудка, а также хорошая переносимость при длительных курсах терапии позволяют рассматривать амтолметин гуацила в качестве препарата выбора из группы НПВП у больных ревматологического профиля с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, с наличием факторов сердечно-сосудистого риска и другой соматической патологией (в частности, желудочно-кишечного тракта).

Перспективным также представляется поиск новых подходов к прогнозированию и профилактике возможных НЛР при применении различных НПВП в зависимости от функциональных показателей печеночного метаболизма.

  1. Балабанова Р. М., Эрдес Ш. Ф. Распространенность ревматических заболеваний в России в 2012–2013 гг. // Научно-практическая ревматология. 2015; 53 (2): 120–124.
  2. Каратеев А. Е., Насонов Е. Л., Яхно Н. Н. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике» // Современная ревматология. 2015.
  3. Насонова В. А., Фоломеева О. М., Эрдес Ш. Ф. Ревматические заболевания в Российской Федерации в начале XXI века глазами статистики // Терапевтический архив. 2009; (6): 5–10.
  4. Rosemann T., Laux G., Szecsenyi J. Osteoarthritis: quality of life, comorb >Baergen R. N., Baron D. A. et al. Cyclooxygenase-2 expression in the developing human kidney // Pediatr Develop Pathol. 2001, Sep-Oct; 4 (5): 461–466.
  5. Henry D., Lim L. L.-Y., Rodriguez L. G. et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual NSAIDs: results of a collaborative meta-analysis // BrMed J. 1996: 312: 1563–1566.
  6. Барскова В. Г. Что нам дает изучение статистики продаж нестероидных противовоспалительных препаратов в Российской Федерации? // Современная ревматология. 2011, № 3, с. 68–72.
  7. Harirforoosh S., Asghar W., Jamali F. Adverse Effects of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An Update of Gastrointestinal, Cardiovascular and Renal Complications // J Pharm Pharm Sci. 2013; 16 (5): 821–847.
  8. Solomon S. D., Wittes J., Finn P. V. et al. For the Cross Trial Safety Assessment Group. Cardiovascular risk of celecoxib in 6 randomized placebo-controlled trials: the cross trial safety analysis // Circulation. 2008; 117 (16): 2104–2113.
  9. Gislason G. H., Jacobsen S., Rasmussenet J. N. et al. Risk of death or reinfarction associated with the use of selective cyclooxygenase-2 inhibitors and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs after acute myocardial infarction // Circulation. 2006; 113: 2906–2913.
  10. McGettigan P., Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase. A systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase // JAMA. 2006; 296: 1633–1644.
  11. Herndon C. M., Hutchison R. W., Berdine H. J. et al. Management of Chronic Nonmalignant Pain with Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Joint Opinion Statement of the Ambulatory Care, Cardiology, and Pain and Palliative Care Practice and Research Networks of the American College of Clinical Pharmacy // Pharmacotherapy. 2008; 28 (6): 788–805.
  12. Antman E. M., Bennett J. S., Daughertyet А. et al. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association // Circulation. 2007, 115, 1634–1642.
  13. Forman J. P., Rimm E. B., Curhan G. C. Frequency of analgesic use and risk of hypertension among men // Arch Intern Med. 2007, Feb 26; 167 (4): 394–399.
  14. Stichtenoth D. O., Frolich J. C. COX-2 and the kidneys // Curr Pharm Des. 2000; 6 (17): 1737–53.
  15. Zhang J., Ding E. L., Song Y. Adverse Effects of Cyclooxygenase 2 Inhibitors on Renal and Arrhythmia Events Meta-analysis of Randomized Trials // JAMA. 2006; 296 (13): 1619–1632.
  16. Yu Z., Crichton I., Tang S. Y., Hui Y., Ricciotti E., Levin M. D. et al. Disruption of the 5-lipoxygenase pathway attenuates atherogenesis consequent to COX-2 deletion in mice // Proc Natl Acad Sci USA. 2012, Apr 24; 109 (17): 6727–6732.
  17. Brueggemann L. I., Mackie A. R., Cribbs L. L., Byron K. L. Novel Actions of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs on Vascular Ion Channels: Accounting for Cardiovascular Side Effects and Identifying New Therapeutic Applications Mol Cell Pharmacol. 2010; 2 (1): 15–19.
  18. Schmidt M., Christiansen C. F., Mehnert F., Rothman K. J., Sorensen H. T. Non-steroidal anti-inflammatory drug use and risk of atrial fibrillation or flutter: population based case-control study // Brit Med J. 2011; 343: d3450.
  19. De Caterina R., Ruigomez A., Rodriguez L. A. Long-term use of anti-inflammatory drugs and risk of atrial fibrillation // Arch Intern Med. 2010 Sep 13; 170 (16): 1450–1455.
  20. Fosbol E. L., Gislason G. H., Jacobsen S., Folke F., Hansen M. L., Schramm T. K. et al. Risk of myocardial infarction and death associated with the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) among healthy individuals: a nationwide cohort study // Clin Pharmacol Ther. 2009 Feb; 85 (2): 190–197.
  21. Fosbol E. L., Folke F., Jacobsen S., Rasmussen J. N., Sorensen R., Schramm T. K. et al. Cause-specific cardiovascular risk associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs among healthy individuals. Circulation Cardiovascular quality and outcomes. 2010 Jul; 3 (4): 395–405.
  22. Пахомова И. Г. Новые возможности в минимизации риска НПВП-индуцированных гастропатий // Рус. мед. журн. 2014; 10: 772–776.
  23. Пасечников В. Д. Механизмы защиты слизистой оболочки желудка и NO-высвобождающие нестероидные противовоспалительные препараты // Consilium Medicum. 2013; 9: 76–80.
  24. Якоб О. В. Есть ли возможность снизить риск развития НПВП-гастропатии // Фарматека. 2013; 6: 16–21.
  25. Тавелла А., Урсини Дж. Клиническое исследование противовоспалительной ак-тивности и переносимости со стороны желудочно-кишечного тракта Амтолметина гуацила (нового НПВП) по сравнению с диклофенаком у пациентов пожилого возраста с патологиями костно-суставной системы // Рус. мед. журн. 2013; 32.
  26. Marcolongo R., Frediani B., Biasi G. et al. Metanalysis of the tolerability of amtolmetin-guacyl, a new, efficacious, non-steroidal anti-inflammatory drug, compared with traditional NSAIDs // Clin Drug Invest. 1999; 17: 89–96.
  27. Гайдукова И. З., Ребров А. П., Хондкарян Э. В., Апаркина А. В. Эффективность и кардиоваскулярная безопасность амтолметин гуацила в лечении больных анкилозирующим спондилитом (болезнь Бехтерева): окончательные результаты исследования КОРОНА // Фарматека. 2016, № 7, с. 53–58.
  28. Wilner K. D., Rushing M., Walden C. et al. Celecoxib does not affect the antiplatelet activity of aspirin in healthy volunteers // J Clin Pharmacol. 2002; 42: 1027–1030.
  29. Tubaro E., Belogi L., Mezzadri C. M. Anti-inflammatory and antiplatelet effect of Amtolmetin Guacyl, a new gastroprotective non-steroidal anti-inflammatory drug // Arzneim Forsch Drug Res. 2001; 51: 737–742.
  30. Сычев Д. А., Кукес В. Г. и соавт. Клиническая фармакогенетика. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004.
  31. Сычев Д. А. и др. Фармакогенетика в ревматологии: перспективы индивидуализации фармакотерапии // Научно-практ. ревматология. 2005. № 5. С. 59–63.
  32. Carmen Marti´nez, Gerardo Blanco, Jose´ M. Ladero and etc. Genetic predisposition to acute gastrointestinal bleeding after NSAIDs use // Br J Pharmacol. 2004, Jan; 141 (2): 205–208.
  33. Merrell M. D., Cherrington N. J. Drug metabolism alterations in nonalcoholic fatty liver disease // Drug Metab Rev. 2011, August; 43 (3): 317–334.
  34. Brater D. C. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on renal function: focus on cyclooxygenase-2-selective inhibition // Am J Med. 1999; 107 (6 A): 65 S-70 S.
  35. Khan M., Fraser A. Cox-2 inhibitors and the risk of cardiovascular thrombotic events // Ir Med J. 2012, Apr; 105 (4): 119–121.

Т. Е. Морозова 1 , доктор медицинских наук, профессор
Д. Г. Шмарова
С. М. Рыкова,
кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

источник