Меню Рубрики

Медсестра и пациент с инфарктом миокарда

Сердечные заболевания – самая частая причина смерти людей, возрастом от 30 до 70 лет.

Инфаркт миокарда представляет собой нарушение кровоснабжения сердца, в результате чего возникает некроз его тканей. Орган уже не может работать так, как раньше, что влечет за собой возникновение сопутствующих заболеваний.

Площадь поражения тканей зависит от того, насколько профессионально и быстро была оказана первая помощь. Узнайте все о правилах помощи больным от медсестер при инфаркте и сестринском процессе.

Большинство случаев летального исхода при инфаркте миокарда возникает в первые несколько часов после диагностирования заболевания. В этот период времени, буквально, жизнь и здоровье пациента находится в руках медсестры.

Чтобы снизить риски, необходимо:

  • помочь больному справиться с нарастающей паникой и стрессом (чем больше волнуется пациент, тем более разрушительными будут последствия);
  • использовать анальгетики и бета-блокаторы (при отсутствии противопоказаний);
  • при невозможности купирования боли нитроглицерином дать пациенту более сильные препараты (они могут сочетаться с седативными средствами);
  • при подъеме сегмента ST на ЭКГ применить тромболизис и антикоагулянты;
  • при необходимости, дать наркоз (кислород с закисью азота).

Чтобы снизить риски для больного при инфаркте миокарда, а также стабилизировать его состояние, действия медсестры должны быть следующими:

  • Дать оценку показаниям сердечного ритма сердца.
  • Обеспечить больному стабильное и удобное положение тела (сидя или лежа). Желательно, чтобы вся неудобная и тесная одежда была снята, а также в помещение поступал свежий воздух.
  • По мере возможности, способствовать устранению болевых симптомов (как правило, применяют Морфин, Промедол, Дроперидол и др. препараты). Кроме того, вод язык дают валидол или нитроглицерин.
  • Согреть больного: в ноги положить грелку, а на грудь поставить горчичники.
  • Постоянно наблюдать за ритмом сердца и показателями артериального давления.
  • При ухудшении состояния человека с инфарктом, необходимо осуществлять реанимационные действия до приезда скорой помощи: непрямой массаж сердца и дыхание рот в рот.
  • Чтобы уменьшить степень осложнений при инфаркте, используют следующие препараты:

    • гепарин (для замедления возникновения тромбов вводится внутривенно 6-10 единиц);
    • нитраты (улучшают кровоток, что замедляет и предотвращает некроз тканей);
    • фибринолитики (увеличивают просвет вен и позволяют избежать некроза миокарда. Противопоказаны при внутренних кровоизлияниях, нарушениях свертываемости крови и онкозаболеваниях).

    В период стационарной реабилитации комплекс мер по уходу за больным, перенесшим инфаркт миокарда, включает:

    • Контроль за соблюдением постельного режима хотя бы на протяжении 2-3 дней. Если больной находится в лежачем положении больше недели, то ежедневно следует проводить профилактику и обработку пролежней.
    • Постоянный мониторинг показателей сердечной деятельности. Самые главные показатели – частота пульса, частота дыхания и значения артериального давления.
    • Следить и принимать участие в составлении правильно подобранного рациона. Питание должно быть частым, но небольшими порциями, примерно, 100-150 грамм пищи на один прием. Она должна быть легкоусвояемая, а также не перегружать кишечник.
    • Соблюдение правил гигиены. Все процедуры, в том числе, купание, умывание, а также мочеиспускание и дефекация должны происходить строго в положении лежа. Если у больного более 2 дней не было дефекации, то можно прибегнуть к помощи слабительных средств.
    • Выполнение массажа. Любые чрезмерные физические нагрузки в период стационарной реабилитации противопоказаны. Но для того чтобы более или менее сохранить тонус мышц, необходимо регулярно массажировать конечности больного (особое внимание стоит уделить ступням), а также давать пациенту некоторое время (не более 15 минут в день) проводить в положении сидя.

    После выписки домой из медицинского учреждения период реабилитации больного не заканчивается. Чтобы сердце функционировало в правильном ритме, необходимо:

    Проконсультировать больного о необходимости соблюдения определенной диеты. Обычно, ее назначает лечащий врач. Больному необходимо отказаться от большого количества потребляемого холестерина, транс-жиров и вредных пищевых добавок.

    Если питание не сбалансировано, и, в большинстве, включает в себя жирную, острую и копченую пищу, то риск осложнений и возникновения вторичного инфаркта возрастает в несколько раз.

  • Рассказать о пользе физических нагрузок. Пациент может заниматься самостоятельно, либо посещать специальные занятия. Без физиотерапии восстановление после инфаркта будет очень медленным и неполноценным.
  • Провести профилактическую беседу о вреде алкоголя и курения. До больного нужно попытаться донести, что обе эти вредные привычки необходимо полностью исключить из его жизни.
  • Санаторное лечение. Чтобы поддержать организм, можно отправить больного на некоторое время в санаторий или профилакторий, специализирующийся на людях, перенесших инфаркт миокарда. В таких учреждениях оказывается полный комплекс мер, рекомендованных таким больным.
  • Кроме всего вышеперечисленного, пациенту необходимо рассказать о графике обязательных обследований, а также своевременного наблюдения у лечащего врача.

    К самым распространенным проблемам больных, перенесших инфаркт миокарда можно отнести следующие:

    Соблюдение постельного режима. Решение:

    • следить за распорядком дня пациента;
    • обеспечивать назначенными витаминами и препаратами;
    • проводить наблюдение за показателями гемодинамики;
    • строго выполнять все предписания врача;
    • не опускать самодеятельности пациента.
    • проследить за соблюдением постельного режима больным;
    • следовать указаниям лечащего врача.

    Боли в грудине. Решение:

    • дать обезболивающие препараты (по согласованию с врачом);
    • поставить горчичник на грудь;
    • обеспечить поступление свежего воздуха в помещение, где находится пациент.

    Паника и страх за свою жизнь. Решение:

    • вызвать врача;
    • зафиксировать показатели ЭКГ;
    • ввести обезболивающие препараты (по согласованию с врачом);
    • направить в реанимационное отделение (при необходимости).

    Острая сердечная недостаточность. Решение:

    • вызвать врача;
    • дать больному кислород;
    • обеспечить прием необходимых лекарств.

    Человек быстрее пойдет на поправку, если будет знать, что о нем заботятся, проявляют сочувствие и консультируют по любым волнующим его вопросам.

    источник

    Характеристика этиологии и патогенеза инфаркта миокарда, а также тактики доврачебной помощи. Изучение психологических и социально-экономических аспектов реабилитации больных инфарктом миокарда. Анализ мер вторичной профилактики ишемической болезни сердца.

    Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

    Размещено на http://www.allbest.ru/

    Доврачебная помощь при инфаркте миокарда

    Психологические и социально-экономические аспекты реабилитации больных инфарктом миокарда

    Вторичная профилактика ишемической болезни сердца (ИБС)

    Сердце человека состоит из четырёх камер, разделённых перегородками и клапанами. Кровь из верхней и нижней полой вены поступает в правое предсердие, проходит через трикуспидальный клапан (он состоит из трёх лепестков) в правый желудочек. Затем через лёгочный клапан и лёгочный ствол поступает в лёгочные артерии, идёт к лёгким, где происходит газообмен и возвращается к левому предсердию. Затем через митральный (двухстворчатый) клапан (он состоит из двух лепестков) поступает в левый желудочек, затем проходит через аортальный клапан в аорту.

    В правое предсердие входят полые, в левое предсердие — лёгочные вены. Из правого и левого желудочка выходят, соответственно, лёгочная артерия (лёгочный ствол) и восходящая аорта. Правый желудочек и левое предсердие замыкают малый круг кровообращения, левый желудочек и правое предсердие — большой круг. Сердце входит в состав органов среднего средостения, бомльшая часть его передней поверхности прикрыта лёгкими. С впадающими участками полых и лёгочных вен, а также выходящими аортой и лёгочным стволом оно покрыто сорочкой (сердечной сумкой или перикардом). В полости перикарда содержится небольшое количество серозной жидкости. У взрослого человека его объём и масса составляют в среднем для мужчин 783 смі и 332 г, для женщин — 560 смі и 253 г.

    Через сердце человека в течение суток проходит от 7 000 до 10 000 литров крови, за год около 3 150 000 литров.

    Сердечно-сосудистые заболевания на протяжении последних десятилетий не уступают другим пальму первенства по заболеваемости и смертности. Ежегодно от инфаркта миокарда умирают 4,3 миллиона жителей Европы, что составляет примерно 48% от общего количества причин смерти. Мужчины трудоспособного возраста от 35 до 50 лет сталкиваются с инфарктом в 50 раз чаще женщин, у которых пик заболеваемости приходится на период менопаузы, после пятидесяти лет. Однако «женские инфаркты» чаще заканчиваются смертью — 53% против 43% «мужских инфарктов».

    Инфаркт миокарда (ИМ) представляет собой ишемический некроз, участка сердечной мышцы, возникающий вследствие внезапного несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным сосудам.

    Этиология ИМ. В 95% этиологическим фактором ИМ является атеросклероз коронарных артерий, в развитии которого играют роль факторы риска ИБС (под, возраст, наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета, ожирения, сочетание нескольких «вредных привычек» — курение, гиподинамия и др.).

    Значительно реже причиной может быть спазм коронарных артерий без признаков атеросклероза, ещё реже — воспалительные изменения в коронарных сосудах ревматической этиологии, системные сосудистые поражения. Наследственные заболевания коронарных сосудов также могут быть причиной инфаркта миокарда.

    Патогенез ИМ. Ведущим механизмом в развитии ИМ является тромбоз коронарной артерии. Тромб образуется’ при разрыве липидной бляшки. Происходит активизация тромбоцитов с их аггрегацией и адгезией.

    При тромбозе или длительном стенозе коронарной артерии обескровленный участок подвергается некрозу. Некротизированный участок отделяется от здоровой ткани воспалительным валом, а впоследствии при благоприятном течении склерозируется (рубцуется).

    Некроз может быть небольшим (мелкоочаговый — диаметром в 1 см) или захватывающим всю толщу стенки желудочка (трансмуральный). Трансмуральный ИМ истончает стенку желудочка, и на его месте может развиваться выпячивание стенки (аневризма), которое составляет угрозу разрыва.

    Локализация ИМ чаще в стенке левого желудочка и очень редко — правого.

    Трнсмуральный инфаркт влечет за собой снижение сократительной способности миокарда, вследствии этого развивается острая, а впоследствии хроническая сердечная недостаточность.

    Внезапная смерть, т. е., по выражению корифея отечественной медицины Н. Д. Стражеско, это «боль и смерть».

    Развитие впервые возникшей стенокардии, которая сразу оканчивается инфарктом миокарда.

    Постепенное нарастание приступов стенокардии. Этот период называют пред инфарктным периодом (прогрессирующая стенокардия).

    Развитие ИМ на фоне вариантной стенокардии (стенокардии Принцметала).

    Безболевой вариант развития ИМ — чаще у пациентов с сахарным диабетом.

    Клиническая картина инфаркта миокарда. Типичный (ангинозный) вариант инфаркта миокарда встречается чаще всего, характеризуется следующими симптомами. инфаркт миокард ишемический сердце

    Начало заболевания острое, с развитием интенсивных давящих, сжимающих болей, локализующихся в загрудинной области и иррадиирующих в левую руку, под левую лопатку, не снимающихся нитроглицерином. Боли настолько интенсивные, что развивается кардиогенный шок: бледные кожные покровы, цианоз губ, холодные конечности. АД снижено (АДс

    © 2000 — 2018, ООО «Олбест» Все права защищены

    источник

    Инфаркт миокарда (infarctus myocardii) — заболевание, характеризующееся образованием некротического очага в сердечной мышце в результате нарушения коронарного кровообращения. Изучая сестринский процесс при инфаркте миокарда, следует обратить внимание на следующие моменты:

    ИМ — очень распространенное заболевание, является самой частой причиной внезапной смерти. Проблема инфаркта до конца не решена, смертность от него продолжает увеличиваться.
    В США около 500 тыс. человек, во Франции около 120 тыс. ежегодно переносят крупноочаговый ИМ.
    Начиная с 60-х годов ХХ в. смертность от ССЗ в России имеет тенденцию к непрерывному росту, в то время как в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС.
    Сейчас все чаще ИМ встречается в молодом возрасте. В возрасте 35-50 лет ИМ встречается в 50 раз чаще у мужчин, чем у женщин. Пик заболеваемости приходится на 50-70 лет.
    Факторы риска, способствующие развитию ИБС и ИМ
    Управляемые:
    — курение;
    — высокий уровень общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов;
    — низкий уровень ХС ЛПВП;
    — низкая физическая активность (гиподинамия);
    — избыточная масса тела (ожирение);
    — менопауза и постменопаузальный период;
    — употребление алкоголя;
    — психосоциальный стресс;
    — питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров;
    — артериальная гипертония;
    — сахарный диабет;
    — высокое содержание в крови ЛПа;
    — гипергомоцистеинемия. Неуправляемые:
    — мужской пол;
    — пожилой возраст;
    — семейный анамнез раннего развития ИБС;
    — перенесенный ИМ;
    — тяжелая стенокардия;
    — тяжелый коронарный атеросклероз (по данным КАГ). Патогенез ИМ
    Развитие ИМ всегда связано с ишемией определенного участка сердечной мышцы. В основе его патогенеза лежит острый тромбоз ветви коронарной артерии, которая в большинстве случаев бывает поражена атеросклеротическим процессом и в какой-то степени сужена. Возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и необходимых питательных веществах и возможностью их доставки через пораженную коронарную артерию.
    Важное значение в развитии ИМ придается функциональным расстройствам коронарного кровообращения, проявляющимся спазмом коронарных артерий, нарушениями функции коллатералей, усилением тромбообразующих свойств крови, активацией симпатико-адреналовой системы, приводящей к повышению потребности сердечной мышцы в кислороде.
    В ряде случаев ИМ может возникнуть в результате только функциональных расстройств.

    По изменениям на ЭКГ:
    — ИМ с подъемом сегмента S7″;
    — ИМ без подъема сегмента
    — ИМ с формированием патологических зубцов Q;
    — ИМ без формирования патологических зубцов Q.
    По распространенности некроза:
    — трансмуральный (проникающий) ИМ;
    — интрамуральный ИМ;
    — крупноочаговый ИМ;
    — мелкоочаговый ИМ.
    По локализации очагов некроза:
    — ИМ передней стенки левого желудочка;
    — ИМ боковой стенки левого желудочка;
    — ИМ верхушки сердца;
    — ИМ задней стенки левого желудочка;
    — ИМ межжелудочковой перегородки;
    — ИМ правого желудочка;
    — ИМ предсердий.
    ИМ с локализацией в межжелудочковой перегородке, правом желудочке и в предсердиях встречаются крайне редко.

    Клинические проявления ИМ и его течение во многом определяются предшествующим состоянием больного, локализацией очага некроза и его распространенностью.
    Только у незначительной части больных ИМ развивается внезапно, без периода предвестников. В большинстве случаев (у 60-80% больных) возникновению этого грозного заболевания предшествует так называемое предынфарктное состояние.
    Выделяют предрасполагающие факторы: сильное психоэмоциональное потрясение, физическое перенапряжение, переутомление, переедание, алкогольная интоксикация, злостное курение, резкие изменения погоды.
    Предынфарктный (продромальный) синдром встречается в следующих вариантах:
    — впервые возникшая стенокардия, с быстрым течением — самый частый вариант;
    — стабильная стенокардия вдруг переходит в нестабильную;
    — приступы острой коронарной недостаточности;
    — стенокардия Принцметала.
    Классическая картина ИМ сейчас настолько хорошо изучена, что обычно затруднений в диагностике при типичном его течении не возникает. Классическое описание приступов грудной жабы, сопровождающих возникновение ИМ, в частности при тромбозе коронарных артерий, было дано отечественными учеными В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско в 1908 г. и доложено на 1-м Всероссийском съезде терапевтов. Еще раньше французский клиницист Huchard, немецкий терапевт Leyden и наш соотечественник петербургский врач В.М. Керниг отмечали, что у ряда больных, погибающих при явлениях грудной жабы, в сердце развивается некроз.
    Заслугой В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско является то, что они дали наиболее полное описание клинической картины ИМ, выделив три наиболее частые формы его течения: ангинозную (status anginosus), астматическую (status asthmaticus), абдоминальную (гастралгическую, status gastralgicus).
    Ангинозная форма встречается наиболее часто и клинически проявляется болевым синдромом. Возникают сжимающие боли за грудиной или в области сердца, как при стенокардии, иногда они распространяются на всю грудную клетку. Боли часто носят нарастающий, пульсирующий характер. Некоторые больные описывают ее как сверлящую, тянущую, гложущую, грызущую, ощущение «кола за грудиной», а в ряде случаев как острую стреляющую или колющую. Характерна обширная иррадиация болей — в руки, спину, живот, голову, межлопаточное пространство, шею, нижнюю челюсть, в обе руки и т.д.
    Характерны эмоциональные и вегетативные реакции, зависящие от интенсивности болей и личностных особенностей больного. В ряде случаев во время болевого приступа появляются страх смерти, возбуждение, беспокойство. От нестерпимой боли некоторые больные стонут, иногда кричат, стараются облегчить боль частым изменением положения тела в постели, мечутся, пытаются даже бегать, поднимать тяжести. Вскоре после периода возбуждения обычно развиваются выраженная слабость и адинамия. Часто присутствуют признаки сердечной и сосудистой недостаточности — холодные конечности, липкий пот, снижение АД, возникают различные расстройства ритма сердца. В отличие от болей при стенокардии, боли при ИМ не снимаются нитроглицерином и весьма продолжительны (от 30 мин — 1 ч до нескольких часов).
    При астматической форме заболевание начинается с приступа сердечной астмы и отека легких. Болевой синдром либо выражен слабо, либо отсутствует.
    Для абдоминальной формы ИМ характерно появление болей в животе, чаще в эпигастральной области, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой, задержкой стула. Эта форма болезни развивается чаще при ИМ задней стенки. Возможна диагностическая ошибка — предполагают острое отравление (особенно, если приступу предшествовал прием пищи), делается промывание желудка, что утяжеляет состояние больного.
    Дальнейшие наблюдения показали, что описанные три формы не исчерпывают всех клинических проявлений болезни.
    Так, иногда болезнь начинается с внезапного возникновения у больного признаков сердечно-сосудистой недостаточности или коллапса, различных нарушений ритма или блокады сердца, болевой же синдром либо отсутствует, либо выражен слабо (аритмическая и безболевая форма). Такое течение заболевания чаще наблюдается у больных с повторными ИМ.
    Надо помнить, что если больной обращается за медицинской помощью по поводу внезапно возникшего приступа аритмии, он должен быть обследован для исключения острого ИМ.
    Цереброваскулярная форма заболевания характеризуется нарушениями мозгового кровообращения, которые могут выступать на первый план, оставляя в тени поражение миокарда. В этих случаях говорят о цереброваскулярной форме ИМ (status cerebralis).
    Таким образом, различают типичную форму ИМ — ангинозную и атипичные формы — астматическую, гастралгическую, мозговую, аритмическую и немую (безболевую).

    Указанные выше признаки характерны для I периода — болевого или ишемического; длительность от нескольких часов до 2 сут. Объективно в этот период при неосложненном ИМ при осмотре наблюдаются:
    — тревога, страх, беспокойство, бледность, избыточное потоотделение (холодный липкий пот);
    — повышение АД (затем снижение);
    — увеличение ЧСС;
    — при аускультации иногда определяется аритмия;
    — биохимические показатели (маркеры некроза миокарда) не изменены;
    — характерные признаки на ЭКГ.
    II период — острый (лихорадочный, воспалительный; длительность до 2 нед. Характеризуется возникновением некроза сердечной мышцы на месте ишемии. Появляются признаки асептического воспаления, начинают всасываться продукты гидролиза некротизированных масс. Боли, как правило, проходят. Самочувствие больного постепенно улучшается, но сохраняются общая слабость, недомогание, тахикардия. Тоны сердца глухие. Повышение температуры тела, обусловленное воспалительным процессом в миокарде, обычно небольшое, до 38 °С, появляется обычно на 3-й день заболевания. К концу первой недели температура, как правило, нормализуется.
    При исследовании крови во II периоде обнаруживаются:
    — лейкоцитоз, возникает к концу 1-х суток, умеренный нейтрофильный (10-15 тыс.) с палочкоядерным сдвигом;
    — эозинофилы отсутствуют или имеет место эозинопения;
    — постепенное ускорение СОЭ с 3-5-го дня заболевания, максимум ко 2-й неделе, к концу 1-го месяца СОЭ нормализуется;
    — появляется СРБ, который сохраняется до 4 нед.
    В настоящее время при диагностике некроза миокарда большое значение имеют биохимические маркеры: миоглобин, кардиотропин Т или I, МВ-КФК.
    Имеет смысл делать серийное определение содержания биохимических маркеров через 6-8 ч.
    На ЭКГ ярко представлены признаки ИМ.
    — При проникающем (трансмуральном) ИМ (т.е. зона некроза распространяется от перикарда до эндокарда): смещение сегмента ST выше изолинии, форма выпуклая кверху — это первый признак проникающего ИМ; слияние зубца Т с сегментами ST на 1-3-й день; глубокий и широкий зубец Q — основной признак; в среднем с 3-го дня наблюдается характерная обратная динамика изменений ЭКГ: сегмент ST приближается к изолинии, появляется равномерный глубокий зубец Т. Зубец Q также претерпевает обратную динамику, но измененный зубец Q и глубокий зубец Т могут сохраняться всю жизнь.
    — При интрамуральном (мелкоочаговом) ИМ: нет глубокого зубца Q, смещение сегмента ST может быть не только вверх, но и вниз.
    Для правильной оценки важно повторное снятие ЭКГ. Хотя ЭКГпризнаки очень помогают диагностике, диагноз должен опираться на все признаки (критерии) диагностики инфаркта миокарда:
    — клинические;
    — ЭКГ;
    — биохимические.
    III период (подострый или период рубцевания; длительность 4- 6 нед). Характерными для него являются нормализация показателей крови (ферментов), температуры тела и исчезновение всех других признаков острого процесса: изменяется ЭКГ, на месте некроза развивается соединительнотканный рубец. Субъективно больной чувствует себя здоровым.
    IV период (период реабилитации, восстановительный) длится от 6 мес до 1 года. Клинически никаких признаков нет. В этот период происходит компенсаторная гипертрофия здоровых мышечных волокон миокарда, развиваются другие компенсаторные механизмы. Постепенно восстанавливается функция миокарда, но на ЭКГ сохраняется патологический зубец Q.
    ИМ — очень тяжелое заболевание с частым летальным исходом, особенно часты осложнения в I и II периодах.

    Читайте также:  Сосновые шишки на водке при инфаркте

    Клинические критерии
    В диагностике ИМ определяющее значение имеют правильный и детальный опрос больного, выяснение анамнеза, характера боли, ее локализации, частоты в течение суток, продолжительности, иррадиации и условий возникновения, эффективности нитроглицерина и других антиангинальных препаратов.
    Клиническая картина различных вариантов ИМ описана выше, однако важно помнить, что болевой синдром при ИМ может быть выражен слабо или иметь атипичный характер, особенно у молодых (до 40 лет) и пожилых (старше 75 лет) людей, у больных сахарным диабетом и ХОБЛ.
    Электрокардиография
    ЭКГ — основной метод оценки состояния при ИМ. Важно провести запись ЭКГ в момент болевого приступа и сравнить с ЭКГ в межприступный период и с более ранними ЭКГ.
    Лабораторные критерии
    Сравнительная характеристика биохимических маркеров ИМ

    Эхокардиография
    ЭхоКГ нередко позволяет выявить снижение сегментарной сократимости ишемизированных участков миокарда, причем степень этих изменений напрямую зависит от тяжести клинических проявлений заболевания.
    Радиоизотопные исследования
    Сцинтиграфия миокарда дает возможность подтвердить острый ИМ, особенно при неубедительных данных ЭКГ и результатах определения ферментов. 99мТс, избирательно накапливаясь в очаге некроза, делает его видимым на сцинтиграммах, что позволяет определить локализацию и размеры.
    Более раннее выявление участков некроза миокарда осуществляется с проведением сцинтиграфии миокарда с таллием-201.
    Коронарная ангиография
    КАГ дает возможность оценить локализацию, степень и распространенность атеросклеротического поражения коронарного русла, документировать спазм, тромбоз коронарных артерий, прогнозировать показания к хирургическому лечению в постынфарктном периоде.
    Из перечисленных инструментальных методов обследования больных с ИМ, кроме ЭКГ, наиболее часто используется ЭхоКГ как наиболее доступный, безопасный и высокоинформативный метод. Остальные методы проводятся по специальным показаниям, исходя из возможностей каждого лечебного учреждения.

    Стенокардия. При ИМ боли носят нарастающий характер большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии заторможены. При ИМ нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда часами; при стенокардии четкая иррадиация болей, при ИМ — обширная. Наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно ИМ. Окончательный диагноз ставится по данным ЭКГ.
    Острая коронарная недостаточность. Это затянувшийся приступ стенокардии с явлениями очаговой дистрофии миокарда, т.е. промежуточная форма. Длительность болей от 15 мин до 1 ч, не более, эффекта от нитроглицерина тоже нет. Изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента ST ниже изолинии, появлением отрицательного зубца Т. В отличие от стенокардии после окончания приступа изменения ЭКГ остаются, а в отличие от ИМ изменения держатся только 1- 3 дня и полностью обратимы. Нет повышения активности ферментов, так как нет некроза.
    Перикардит. Болевой синдром весьма сходен с таковым при ИМ. Боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего, волнообразного характера боли. Боли четко связаны с дыханием и положением тела. Признаки воспаления — повышение температуры, лейкоцитоз — появляются не после начала болей, а предшествуют или появляются вместе с ними. Шум трения перикарда долго сохраняется. На ЭКГ смещение сегмента ST выше изолинии, как и при ИМ, но нет дискордантности и патологического зубца Q — основного признака ИМ; подъем сегмента происходит практически во всех отведениях, так как изменения в сердце носят диффузный, а не очаговый характер, как при ИМ. При перикардите при возвращении сегмента ST на изолинию зубец Т остается положительным, при ИМ — отрицательным.
    Эмболия ствола легочной артерии (как самостоятельное заболевание, а не осложнение ИМ). Возникает остро, резко ухудшается состояние больного. Острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку, на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья, диффузный цианоз. Причиной эмболии бывают мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза и др. Чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли больше иррадиируют вправо, а не влево.
    Выявляются признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: одышка, цианоз, увеличение печени. Акцент II тона на легочной артерии, иногда набухание шейных вен. ЭКГ напоминает ИМ в правых грудных отведениях, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка Гиса. Изменения исчезают через 2-3 дня.
    Эмболия часто приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трения плевры, признаки воспаления, реже наблюдается кровохарканье. Рентгенологически изменения клиновидной формы, чаще справа внизу.
    Расслаивающая аневризма аорты. Чаще всего возникает у больных с высокой АГ. Нет периода предвестников, боль сразу же носит острый характер, кинжальная. Характерны мигрирующие боли: по мере расслаивания боли распространяются вниз в поясничную область, в нижние конечности. В процесс начинают вовлекаться другие артерии — возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на лучевой артерии, может наблюдаться слепота. На ЭКГ нет признаков ИМ. Боли атипичные, не снимаются наркотиками.
    Печеночная колика. Необходимо дифференцировать с абдоминальной формой ИМ. Чаще возникает у женщин, есть четкая связь с приемом пищи, боли не носят нарастающего волнообразного характера, иррадиируют вправо вверх. Часто повторная рвота. Локальная болезненность, однако это бывает и при инфаркте миокарда вследствие увеличения печени. В диагностике помогает ЭКГ. Повышена активность ЛДГ-5, а при инфаркте ЛДГ-1.
    Острый панкреатит. Тесная связь с едой: прием жирной пищи, сладкого, алкоголя. Опоясывающие боли, повышена активность ЛДГ-5. Повторная, часто неукротимая рвота. Помогают определение активности ферментов (амилаза мочи), ЭКГ.
    Прободная язва желудка. На рентгенограмме воздух в брюшной полости (серп над печенью).
    Острый плеврит. Связь болей с дыханием, шум трения плевры.
    Острые корешковые боли (рак, туберкулез позвоночника, радикулит). Боли связаны с изменением положения тела.
    Спонтанный пневмоторакс. Признаки дыхательной недостаточности, коробочный перкуторный звук, отсутствие дыхания при аускультации (не всегда).
    Диафрагмальная грыжа. Сопутствует пептический эзофагит. Боли связаны с положением тела, больше в горизонтальном положении, срыгивание, чувство жжения, усиленная саливация. Боли появляются после приема пищи. Тошнота, рвота.
    Крупозная пневмония. В случае вовлечения в патологический процесс медиастенальной плевры боли могут быть за грудиной. Высокая лихорадка, характерные изменения в легких.

    Ставятся две задачи: профилактика осложнений, ограничение зоны инфаркта, причем необходимо, чтобы лечебная тактика соответствовала периоду заболевания.
    Неотложная помощь при ангинозном приступе
    При возникновении у больного болей в области сердца следует немедленно вызвать врача, до прихода которого медицинская сестра должна оказать первую доврачебную помощь.
    Тактика медицинской сестры до прихода врача:
    — успокоить больного, измерить АД, подсчитать и оценить характер пульса;
    — помочь принять положение полусидя или уложить больного, обеспечив ему полный физический и психический покой;
    — дать больному нитроглицерин (1 таблетку — 5 мг или 1 каплю 1% спиртового раствора на кусочке сахара или таблетку валидола под язык);
    — поставить горчичники на область сердца и на грудину; при затянувшемся приступе показаны пиявки на область сердца;
    — внутрь принять корвалол (или валокордин) 30-35 капель;
    — до прихода врача внимательно наблюдать за состоянием больного.
    Действие нитроглицерина наступает быстро, через 1-3 мин. При отсутствии эффекта через 5 мин после однократного приема препарата его следует назначить повторно в той же дозе.
    При болях, не снимаемых двукратным назначением нитроглицерина, дальнейший прием бесполезен и небезопасен. В этих случаях надо думать о развитии предынфарктного состояния или ИМ, что требует назначения врачом более сильных лекарственных средств.
    Эмоциональное напряжение, явившееся причиной приступа и сопровождавшее его, может быть устранено применением седативных средств.
    Медицинская сестра в критических для больного ситуациях должна проявлять выдержку, работать быстро, уверенно, без излишней поспешности и суетливости. От того, насколько грамотно медицинская сестра умеет распознавать характер болей в области сердца, зависит эффект лечения, а иногда и жизнь больного. Наряду с этим медицинская сестра не должна забывать, что она не просто медицинская сестра, а сестра милосердия.
    Все пациенты с подозрением на ИМ должны быть госпитализированы. Большинство больных умирают в течение первого часа с момента развития клинических проявлений ИМ, при этом в среднем больные обращаются за медицинской помощью спустя 2 ч после начала заболевания.
    Главная цель лечения в этот период — предупредить возникновение ИМ, как можно скорее купировать болевой приступ на догоспитальном этапе.

    Для купирования болевого приступа применяют:
    — ингаляцию кислорода;
    — нитроглицерин;
    — бета-блокаторы при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженная гипотензия, брадикардия, застойная сердечная недостаточность);
    — при отсутствии эффекта от антиангинальной терапии средством выбора для купирования болевого синдрома считается морфин в/в по 2-5 мг каждые 5-30 мин до курирования боли. Кроме морфина, чаще всего используют промедол;
    — в большинстве случаев к наркотическим анальгетикам добавляют реланиум или дроперидол;
    — всем больным при первом подозрении на ИМ показано возможно более раннее назначение аспирина (первая доза составляет 300-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), далее аспирин принимают по 100 мг в день;
    — при наличии соответствующего аппарата и навыков боли могут быть устранены использованием наркоза закисью азота с кислородом;
    — при трудно поддающемся купированию болевом синдроме используют повторное введение наркотических анальгетиков, инфузии нитроглицерина, назначают бета-блокаторы.
    При отсутствии эффекта от перечисленных выше мероприятий, при появлении на ЭКГ подъема сегмента SТ целесообразно добавить на догоспитальном этапе применение тромболизиса и прямых антикоагулянтов.
    Тромболитическая терапия — достижение современной медицины. Введение тромболитических средств в ранние сроки острой ишемии миокарда (особенно в первые 3 ч) в 65-85% случаев восстанавливает кровоток в окклюзированной артерии.
    Из всех тромболитических препаратов наиболее изучена стрептокиназа, по цене она существенно уступает другим средствам (альтеплаза, ретеплаза, тенектептаза, АПСАК, урокиназа, проурокиназа и др.).
    Введение антикоагулянтов (гепарин) также эффективно в первые минуты и часы заболевания. Они ограничивают зону инфаркта и оказывают обезболивающее действие.
    Все изложенные выше мероприятия можно проводить на догоспитальном этапе специализированной бригадой скорой помощи, а также в стационаре.
    В настоящее время существует система специализированной кардиологической скорой помощи: машины скорой медицинской помощи оснащены необходимыми приборами, инструментарием, персонал специально обучен. Больного обычно госпитализируют в БИТ, оснащенные современной медицинской аппаратурой, где больному обеспечено круглосуточное наблюдение. Организация специализированных бригад скорой медицинской помощи и БИТ позволила снизить летальность от острого ИМ, так как максимальное количество смертей приходится именно на первые часы и дни болезни. В связи с этим немедленная госпитализация больного имеет большое значение для благоприятного исхода болезни.
    Транспортировка
    В соответствии с существующим законодательством абсолютных противопоказаний к госпитализации больных ИМ нет. Транспортировка производится независимо от сроков развития заболевания и только на носилках.
    Больного госпитализируют в той одежде, в которой его застает врач или фельдшер.
    До начала транспортировки необходимо ликвидировать болевой синдром или уменьшить его интенсивность, купировать приступ сердечной астмы или отек легких; принимают необходимые меры, направленные на поддержание АД и уменьшение клинических проявлений кардиогенного шока. В пути постоянно наблюдают за состоянием больного. Возникшие в процессе перевозки ангинозные боли снимают повторным введением наркотических анальгетиков, а при перевозке специализированной машиной скорой помощи — дачей наркоза закиси азота с кислородом и использованием других антиангинальных средств.
    При необходимости проводят ингаляции кислорода с аэрозолями пеногасителей. У больных в коматозном состоянии в пути продолжают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с помощью портативных дыхательных аппаратов, периодически удаляют мокроту, наблюдают за состоянием ритма и проводимости сердца.
    При наступлении клинической смерти немедленно приступают к непрямому массажу сердца и ИВЛ, которые продолжают до поступления больного в стационар.

    В БИТ больного доставляют без лишнего перекладывания, переодевания, санитарной обработки. Все эти мероприятия осуществляют после компенсации общего состояния. Больного осторожно перекладывают на функциональную кровать, подключают к монитору, который круглосуточно фиксирует на экране работу сердца (по данным одного отведения ЭКГ), частоту пульса и дыхания. Кардиомониторинг имеет огромное значение для обнаружения нарушений ритма сердца. Любая аритмия выдает звуковой сигнал, по которому на посту медицинской сестры автоматически записывается ЭКГ, что дает возможность правильно выработать тактику неотложной помощи — ввести срочно антиаритмические средства или произвести ЭИТ.
    В палатах интенсивной терапии работают очень квалифицированные сестры, так как наблюдение за больными ИМ требует особого внимания. Наблюдение за больными в таких отделениях ведется постоянно, а введение лекарственных средств осуществляется строго по часам.
    Медсестра, осуществляющая наблюдение за больным ИМ в БИТ, должна:
    — осторожно менять белье, проводить санитарную обработку;
    — оказывать помощь при физиологических отправлениях (подать судно, утку);
    — кормить больного;
    — контролировать соблюдение больным двигательного режима;
    — оказывать помощь при расширении двигательного режима;
    — следить за пульсом, АД, дыханием;
    — следить за регулярным опорожнением кишечника (при необходимости ставить масляные или гипертонические клизмы);
    — контролировать качество и состав приносимых из дома продуктов;
    — своевременно выполнять все назначения врача;
    — уметь пользоваться дефибриллятором.
    Медицинская сестра должна уметь выявлять все проблемы пациента:
    — настоящие (жалобы больного);
    — потенциальные (возобновление болей в области сердца, появление аритмии, страх летального исхода);
    — физиологические (трудности при совершении акта дефекации и акта мочеиспускания в положении лежа);
    — психологические (неожиданное изменение образа жизни, перерыв в работе, необходимость соблюдать строгий постельный режим и т.д.);
    — социальные (больной может быть одиноким, его никто не навещает, не приносит передачи).
    В связи с этим медицинская сестра должна постоянно контактировать с больным и проводить успокаивающие и обучающие беседы:
    — о возможности осложнений болезни;
    — о необходимости соблюдения двигательного режима;
    — о необходимости приема назначенных препаратов;
    — о благоприятном прогнозе болезни при соблюдении всех этих условий.
    Постоянно контактируя с больным, медсестра контролирует жизненные установки больного в связи с неожиданным заболеванием и своевременно информирует об этом лечащего врача.
    Лечение неосложненного ИМ в БИТ
    Режим (зависит от тяжести состояния больного, стадии заболевания, наличия осложнений). В настоящее время применяют раннее расширение двигательного режима, при отсутствии осложнений — со 2-го дня.
    Цели медикаментозной помощи:
    — полное купирование болевого синдрома и предупреждение рецидива, уменьшение зоны некроза;
    — полное восстановление коронарного кровообращения, особенно в течение 6-12 ч от начала ИМ.
    При купировании болевого приступа — тактика, аналогичная таковой на догоспитальном этапе.
    При отсутствии противопоказаний всем больным для профилактики нарушений ритма назначают бета-блокаторы (обзидан, метопролол, атенолол), антикоагулянты (гепарин подкожно по 5-10 тыс. ЕД через 6 ч под контролем АЧТВ).
    Всем больным при первом подозрении на ИМ показано возможно более раннее назначение аспирина (первая доза составляет 300-500 мг).
    Большинству больных ИМ целесообразно назначить статины.
    Для восстановления коронарного кровотока проводят тромболитическую терапию. Максимально положительный эффект от введения тромболитиков возможен в течение первого часа ИМ (так называемого «золотого» часа), однако поступление больных в течение первого часа наблюдается крайне редко.
    Отмечается заметное снижение смертности при проведении тромболитической терапии в пределах 12 ч от начала ИМ. При сохранении болевого синдрома и рецидивировании ишемии миокарда тромболитики применяют в течение 24 ч от начала симптомов ИМ.
    Срочное радикальное восстановление коронарного кровотока в первые часы от начала симптомов ишемии миокарда осуществляется в специализированном кардиохирургическом отделении некоторым больным. Применяют КАП или АКШ, особенно при осложнениях ИМ — постинфарктной стенокардии, сердечной недостаточности, включая кардиогенный шок.
    Диета
    В первые 12 ч больной получает только жидкую пищу, затем рацион расширяют до обычной диеты для кардиологических больных — диеты ? 10 (ограничение соли до 4-5 г в сутки и жидкости до 600-1000 мл в сутки). Тем не менее калораж питания резко ограничивают (до 800 ккал), ограничивают также количество экстрактивных веществ, клетчатки, жиров. Не рекомендуются молоко, капуста, другие овощи и фрукты, вызывающие метеоризм. Пища должна содержать большое количество витаминов и достаточное количество полноценных белков.
    Начиная с 3-го дня заболевания необходимо следить за работой кишечника. Назначают в небольших дозах чернослив, кефир, свеклу. По показаниям ставят масляные микроклизмы; очистительные клизмы делаются очень осторожно. Следует оценивать консистенцию стула (больной не должен сильно тужиться), при необходимости назначают препараты, размягчающие каловые массы, щадящие слабительные свечи. Солевые слабительные не показаны из-за опасности коллапса.
    В настоящее время при отсутствии осложнений очень рано расширяют двигательный режим больного, находящегося в БИТ.
    Ранняя реабилитация больного:
    — со 2-го дня рекомендуют начинать лечебную гимнастику;
    — на 3-й день разрешают сидеть в кровати;
    — на 4-й день — пересаживание на стул;
    — к 7-му дню — передвижение в пределах палаты;
    — на 8-9-й день — выход в коридор;
    — перевод пациента из БИТ в кардиологическое отделение.
    Остальное время до выписки реабилитация продолжается: проводится лечебная физкультура, больной ходит по коридору, ежедневно увеличивая расстояние.

    Как правило, из стационара больной переводится на долечивание в ближайший кардиологический санаторий, где прогулки по территории осуществляются под контролем суточного мониторирования пульса, АД и ЭКГ.
    Виды реабилитации
    Физическая — восстановление до максимально возможного уровня функции сердечно-сосудистой системы. Необходимо добиваться адекватной реакции на физическую нагрузку, что достигается в среднем через 2-6 нед физических тренировок, которые развивают коллатеральное кровообращение.
    Психологическая — у больных, перенесших ИМ, нередко развивается страх перед повторным инфарктом. При этом оправдано применение психотропных средств.
    Социальная реабилитация — больной после перенесенного ИМ считается нетрудоспособным 4 мес, затем его направляют на МСЭ. 50% больных к этому времени возвращаются к работе, т.е. трудоспособность практически полностью восстанавливается. Если возникают осложнения, временно устанавливается группа инвалидности, обычно II, на 6-12 мес. Диспансерное наблюдение за больным, перенесшим ИМ, и лечение в постинфарктном периоде осуществляются в кардиологическом центре или в кардиологическом кабинете поликлиники. Вторичная профилактика ИМ
    Лекарственная терапия:
    — антиагреганты;
    — бета-блокаторы;
    — пролонгированные нитраты;
    — антагонисты кальция;
    — статины;
    — ингибиторы АПФ.
    Коррекция факторов риска:
    — прекращение курения (при необходимости фармакотерапия);
    — снижение массы тела (ИМТ менее 30);
    — низкокалорийная гиполипидемическая диета;
    — регулярная физическая нагрузка (ходьба);
    — лечение тревоги и депрессии, нормализация сна;
    — поддержание АД на целевом уровне (ниже 140/90 мм рт.ст.);
    — гликемический контроль.

    Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — время, за которое образуется сгусток крови после присоединения к плазме хлорида кальция и других реагентов. АЧТВ — наиболее чувствительный показатель свертываемости крови. Норма 30-40 с. Материал для исследования — кровь из вены, взятая в утренние часы натощак. Стандартный срок готовности 1 день, в срочном режиме 2 ч.
    Баллонная коронарная ангиопластика (КАП) — восстановление просвета коронарной артерии с помощью баллона.
    Блок интенсивной терапии (БИТ) — структурное подразделение кардиологического отделения, куда доставляют больных с острым инфартктом миокарда (ИМ). Персонал БИТ обеспечивает непрерывный контроль состояния пациента на протяжении суток. В БИТ имеется современное оборудование, позволяющее осуществлять постоянный мониторинг состояния пациента.
    Гликемический контроль — регулярный контроль содержания сахара в крови.
    Дефибрилляция (от лат. de — устранение, прекращение, fibrillatio — быстрое сокращение мышечных волокон) — устранение фибрилляции желудочков сердца или предсердий. Ее цель — устранение разрозненных, хаотических сокращений отдельных мышечных пучков (фибрилл), восстановление эффективной сократительной деятельности желудочков сердца и выведение больного из состояния клинической смерти. Осуществляется одиночным импульсом тока, разряд составляет 200 Дж.
    Кардиотропин Т — биохимический маркер некроза миокарда.
    Кардиотропин I — биохимический маркер некроза миокарда.
    Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и ее изофермент 1 (ЛПГ-1) — значительно повышается активность ЛДГ в крови при разрушении миокардиальных клеток в острый период ИМ. Активность ЛДГ при остром ИМ нарастает медленнее, чем КФК и МВ-КФК и дольше остается повышенной (пик — на 2-3-и сут от начала ИМ, а возвращение к исходному уровню — только к 8-14-м сут).
    Миоглобин — биохимический маркер некроза миокарда
    Миокардиальная фракция креатинфосфокиназы (МВ-КФК) — наиболее специфичный и информативный показатель разрушения миокардиальных клеток при остром ИМ. Степень повышения активности МВ-КФК в крови хорошо коррелирует с размерами ИМ.
    Расслаивающая аневризма аорты — внезапное образование вследствие различных причин дефекта внутренней оболочки стенки аорты с последующим проникновением потока крови в дегенеративно измененный средний слой, внутристеночной гематомы и продольное расслоение стенки аорты преимущественно в дистальном или, реже, проксимальном направлении. Обычно обусловлена атеросклеротическим процессом в аорте. Чаще развивается у больных АГ, а также при сифилитическом поражении аорты. Приоритетный симптом — резчайшие боли за грудиной, в области спины или эпигастрия.
    Тромбоз коронарной артерии — развивается на месте атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью и приводит к развитию ИМ.
    Электроимпульсная терапия (ЭИТ) (синоним: кардиоверсия) — способ лечения некоторых нарушений ритма импульсом электрического тока с энергией 50-100 Дж, порождаемым разрядом конденсатора между двумя электродами, наложенными на грудную клетку больного. ЭИТ применяется для прекращения пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии и трепетания предсердий, а также для купирования фибрилляции желудочков сердца. Эффективность ЭИТ заключается в восстановлении синусового ритма.

    Читайте также:  Соотношение алт и аст при инфаркте

    Сестринское дело в терапии. Раздел «Кардиология» Р. Г. Сединкина 2010г.

    источник

    Этиология и предрасполагающие факторы инфаркта миокарда. Клиническая картина и диагностика заболевания. Особенности его лечения, профилактики и реабилитации. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой при уходе за пациентом с данной патологией.

    Инфаркт миокарда — острый некроз сердечной мышцы, развивается в результате стойкого нарушения кровообращения, которое происходит наиболее часто вследствие тромбоза или резкого сужения атеросклеротической бляшкой просвета сосуда (более 75% просвета).

    Данное заболевание занимает одно из ведущих мест не только в нашей стране, но и во всём мире, особенно в развитых странах. Более одного миллиона россиян ежегодно умирают от сердечно — сосудистых заболеваний, из них 634 тыс. имели диагноз — инфаркт миокарда.

    По данным Российского научно-кардиологического центра на 82% возросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди людей в возрасте от 20-и до 24-х лет за последние 14 лет, на 63% — среди 30-35- летних за тот же период.

    Рост заболеваемости в последние десятилетия в сочетании с тяжёлым исходом болезни свидетельствуют о большом социальном значении этой патологии. В связи, с чем в РФ разработан комплекс мер по снижение смертности пациентов с данной патологией.

    Предмет изучения: Сестринский процесс при инфаркте миокарда.

    Объект исследования: Сестринский процесс при инфаркте миокарда.

    Цель исследования: Изучение сестринского процесса при инфаркте миокарда.

    Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

    · этиологию и предрасполагающие факторы инфаркта миокарда;

    · клиническую картину и особенности диагностики инфаркта миокарда;

    · принципы оказания первичной медицинской помощи при инфаркте миокарда;

    · методы обследований и подготовку к ним;

    · принципы лечения и профилактики данного заболевания (манипуляции, выполняемые медицинской сестрой).

    Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:

    · два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с данной патологией;

    ? основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.

    ? научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

    ? эмпирический — наблюдение, дополнительные методы исследования:

    — организационный (сравнительный, комплексный) метод;

    — субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

    — объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);

    ? биографический анализ (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);

    ? психодиагностический анализ (беседа).

    Практическое значение курсовой работы:

    Подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи.

    АД — артериальное давление

    АСК — ацетилсалициловая кислота

    ЛПУ — лечебно — профилактическое учреждение

    ЛФК — лечебная физическая культура

    МЕ — международная единица

    САД — систолическое артериальное давление

    СОЭ ? скорость оседания эритроцитов

    УЗИ — ультразвуковое исследование

    ЧДД — чистота дыхательных движений

    ЧСС — чистота сердечных сокращений

    Острый инфаркт миокарда (ИМ) — острое заболевание, обусловленное развитием некроза в сердечной мышце в результате нарушения ее кровообращения, которое возникает вследствие тромбоза коронарной артерии или резкого ее сужения атеросклеротической бляшкой. В очень редких случаях нарушение коронарного кровотока происходит в результате спазма непораженной коронарной артерии.

    Инфаркт миокарда развивается в результате обтурации просвета сосуда кровоснабжающего миокард (коронарная артерия).

    Причинами могут стать (по частоте встречаемости):

    · Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз, обтурация бляшкой) 93-98%;

    · Хирургическая обтурация (перевязка артерии или диссекция при ангиопластике);

    · Эмболизация коронарной артерии (тромбоз при коагулопатии, жировая эмболия т. д.);

    Отдельно выделяют инфаркт миокарда при пороках сердца (аномальное отхождение коронарных артерий от легочного ствола).

    Ишемия может являться предвестником инфаркта и длиться довольно долго. При исчерпывании компенсаторных механизмов говорят о повреждении, когда страдает метаболизм и функция миокарда, однако изменения носят обратимый характер. Стадия повреждения длится от 4 до 7 часов. Некроз характеризуется необратимостью повреждения. Через 1-2 недели после инфаркта некротический участок начинает замещаться рубцовой тканью. Окончательное формирование рубца происходит через 1-2 месяца.

    ИМ разделяется по нескольким признакам:

    · Крупноочаговый (проникающий), Q-инфаркт

    · Мелкоочаговый (непроникающий), не Q- инфаркт

    Симптоматика. Основным симптомом ИМ является болевой приступ.

    Локализация: в области сердца и за грудиной.

    Возникновение: боль возникает внезапно и достаточно быстро становиться интенсивной.

    Иррадиация: в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство.

    Интенсивность: боль при ИМ значительно интенсивнее, чем при стенокардии и в отличии от нее не купируется приёмом нитроглицерина.

    Такое начало ИМ является типичным и называется — ангинозный статус.

    Встречаются и атипичные варианты ИМ.

    · Абдоминальный вариант — симптомы инфаркта представлены болями в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. В данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого заболевания органов брюшной полости

    · Астматический вариант — симптомы инфаркта представлены нарастающей одышкой. И напоминают симптомы приступа бронхиальной астмы.

    · Аритмический вариант — симптомы инфаркта представлены остро развивающимися нарушениями ритма сердца.

    · Безболезненный вариант — такой вид инфаркта наблюдается редко. Такое развитие инфаркта наиболее характерно для больных сахарным диабетом, у которых нарушение чувствительности является одним из проявлений болезни.

    · Церебральный вариант — симптомы инфаркта представлены головокружениями, нарушениями сознания, неврологическими симптомами.

    Объективно при острой стадии ИМ: отмечается учащение пульса, аритмичность пульса (экстрасистолия или мерцательная аритмия) могут возникнуть приступы пароксизмальной тахикардии, тенденция к снижению АД, тоны сердца приглушены, негромкий систолический шум на верхушке, прослушивается шум трения перикарда (появляется на 2-3 сутки, исчезает через 2-4 дня, наблюдается при трансмуральном ИМ передней стенки).

    · острая сердечная недостаточность

    · нарушения ритма и проводимости

    · разрыв миокарда с развитием тампонады сердца

    · постинфарктный синдром (синдром Дресслера)

    · хроническая сердечная недостаточность

    В настоящее время существует система специализированной кардиологической помощи, которая позволила уменьшить летальность от острого ИМ и включает в себя:

    · бригады специализированной скорой помощи;

    · отделение реанимации или блок интенсивной терапии (БИТ);

    · кардиологическое отделение стационара, кардиологический санаторий;

    · диспансерное наблюдение кардиолога в поликлинике.

    1.6 Помощь при неотложных состояниях

    Неотложная помощь при инфаркте миокарда

    1. Организовать вызов врача или «Скорой помощи».

    Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента.

    2. Помочь пациенту принять удобное положение.

    Обеспечение комфортного состояния.

    3. Обеспечить полный физический и психологический покой.

    Уменьшение чувства страха.

    4. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, пояс, ремень). Обеспечить доступ свежего воздуха.

    Облегчение экскурсии легких.

    Уменьшение гипоксии мозга.

    5. Измерить АД, если САД не менее 100 мм. рт. ст., обеспечить сублингвальный прием нитроглицерина 0,0005 или 0,4 мг нитроглицерина в ингаляции. Через 5-7 минут повторить прием под контролем АД и ЧСС. Но не более 3 раз

    Для улучшения кровоснабжения миокарда.

    6. Дать разжевать 325 мг аспирина.

    Снизить риск тромбообразования.

    7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).

    Для информирования врача о динамике состояния пациента и профилактики осложнений.

    8. Поддерживать общение с пациентом, оставаться с ним до указаний врача.

    Уменьшение чувства страха.

    По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение:

    наркотические анальгетики: 1% р-р морфина, 0,005% р-ра фентанила, 0, 25% р-р дроперидола; аспирин, 0,5% р-р реланиума, 1% р-р допамина, антикоагулянты;

    оснащение для инъекций и инфузий, аппарат ЭКГ.

    Таблица 1. Неотложная помощь при кардиогенном шоке

    1. Организовать вызов врача или «Скорой помощи».

    Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента.

    2. Успокаивая, помочь пациенту принять положение, опустить головной конец кровати, приподнять ножной на 20? градусов.

    Увеличение притока крови к голове.

    Уменьшение гипоксии мозга.

    3. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить доступ свежего воздуха.

    Облегчение экскурсии легких.

    Уменьшение гипоксии мозга.

    4. Измерить АД и подсчитать пульс.

    5. Дать 100% увлажненный кислород

    Уменьшить приток крови в сердце и легкие.

    6. Сделать ЭКГ, подключить к кардиомонитору.

    7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).

    Для информирования врача о динамике состояния пациента.

    8. Оставаться с пациентом до указаний врача.

    Для информирования врача о динамике состояния пациента.

    По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение: кардиомонитор, аппарат ЭКГ, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу.

    Таблица 2. Неотложная помощь при отеке легких

    1. Организовать вызов врача или «Скорой помощи».

    Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента.

    2. Успокаивая, помочь пациенту принять положение, сидя со спущенными ногами.

    Уменьшение чувства страха.

    Обеспечить комфортное состояние.

    3. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить доступ свежего воздуха.

    Облегчение экскурсии легких.

    Уменьшение гипоксии мозга.

    4. Измерить АД. Если САД не менее 100 мм. рт. ст., обеспечить сублингвальный прием нитроглицерина 0,0005 1-2 таблетки или 0,4 мг, нитроглицерина в ингаляции (2 вдоха).

    Для улучшения кровоснабжения миокарда.

    5. Наложить жгуты на три конечности с последующим поочередным расслаблением через 20 минут.

    Уменьшить приток крови в сердце и легкие.

    6. По назначению врача ингаляция кислорода через пары этилового спирта.

    7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).

    Для информирования врача о динамике состояния пациента.

    8. Поддерживать общение с пациентом, оставаться с ним до указаний врача.

    Уменьшение чувства страха.

    По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение: нитроглицерин 0,0005, лазикс, 1% р-р морфина, нитраты, этиловый спирт, 1% р-р допамина, гепарин, дексаметазон, физиологический р-р, 5% р-р глюкозы.

    Лабораторные методы диагностики инфаркта миокарда:

    · Биохимический анализ крови

    Резорбционно-некротический синдром — обусловлен резорбцией некротических масс и асептическим воспалением в зоне некроза:

    1) лейкоцитоз — развивается через 3-4 ч, достигает максимума на 2-4 день, сохраняется 3-7 дней;

    2) ускорение СОЭ (со 2-3 дня, достигает максимума на 8-12 день; характерны «ножницы»: к концу первой — началу второй недели лейкоцитоз начинает снижаться, а СОЭ возрастать);

    3) повышение активности ферментов, высвобождающихся при гибели кардиомиоцитов. Для диагностики ИМ используют оценку активности в крови таких ферментов как АСАТ, ЛДГ, КФК, кардиоспецифического белка тропонина, миоглобина в крови и моче.

    Инструментальное обследование пациентов при ИМ

    На ЭКГ проявляются характерные изменения комплекса QRS и зубца T (при мелкоочаговом ИМ — только изменение зубца T).

    Выявляет нарушение локальной сократимости миокарда (гипокинезия и акинезия).

    Накопление радиоактивных ионов в некротизированном участке.

    Выявляются участки некроза, рубцовой ткани, внутрисердечный тромб, аневризма сердца.

    Выявляет размеры сердца, его полостей, гипертрофию миокарда, аневризму, внутрисердечный тромб.

    — Ангиография коронарных сосудов

    Исследование коронарных артерий с помощью контрастного вещества.

    Больные с ИМ подлежат госпитализации в реанимационное отделение.

    Лечение начинается на догоспитальном этапе в специально оборудованной машине скорой помощи. Больных с инфарктом миокарда госпитализируют в реанимационные отделения или палаты (блоки) интенсивной терапии.

    · Купирование болевого синдрома

    Цели терапии: купирование болевого синдрома, ограничение зоны ишемического повреждения, восстановление или улучшение кровотока в пораженном участке коронарной артерии, профилактика (лечение) осложнений, психологическая и физическая реабилитация.

    Помощь на догоспитальном этапе:

    Принять 0,5 мг (1 таблетка) нитроглицерина под язык, затем под контролем АД по 0,5 мг нитроглицерина повторно каждые 5-10 мин до приезда кардиологической бригады; аспирин 325 мг внутрь (таблетку разжевать).

    Купирование болевого синдрома:

    Нейролептанальгезия с использованием фентанила в дозе 0,1 мг (2 мл 0,005%-ного раствора) и дроперидола (в зависимости от уровня АД) в дозе от 2,5 (1 мл) до 4 мг; вводят внутривенно медленно (2 мл/мин) в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы или физ. раствора.

    Морфин в дозе 10-15 мг — 1-1,5 мл 1%-ного раствора используется при острой левожелудочковой недостаточности без признаков артериальной гипотензии, промедол в дозе 20 мг — 1 мл 2%-ного раствора для пожилых больных при бронхообструктивном синдроме, брадикардии (при наличии противопоказаний к атропину).

    Фибринолитические средства (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена) используют в первые 3-4 ч (не позднее 12 ч) от начала заболевания. Стрептокиназа внутривенно капельно 15 млн ME вводится в 100 мл физ. раствора или 5%-ном растворе глюкозы в течение 30 мин либо 750 тыс. ME в 20 мл физ. раствора внутривенно в течение 10 мин, затем 750 тыс. ME в 100 мл физ. раствора капельно в течение 30 мин. Для предотвращения аллергических реакций предварительно вводят 60-90 мг преднизолона. Если они все же возникли, инфузию следует прервать и экстренно ввести глюкокортикостероиды и антигистаминные средства.

    Гепаринотерапию назначают больным с противопоказаниями к фибринолитической терапии, при повышенном риске тромбоэмболических осложнений — обширном инфаркте передней стенки левого желудочка, сердечной аневризме, повторном инфаркте, наличии системных или легочных тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе, сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, в пожилом возрасте пациента.

    Гепарин применяется на ранних стадиях заболевания. После использования фибринолитической терапии наблюдать за больным в первые сутки лечения гепарином следует крайне внимательно, чтобы исключить развитие геморрагических осложнений. Предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам 4 раза в сутки подкожно в следующих дозах: дальтепарин (фрагмин) — 120 МЕ/кг; надропарин (фраксипарин) — 85-100 МЕ/кг. Необходим контроль времени свертываемости.

    Применяют нитроглицерин, 2-4 мл 1%-ного раствора (перлинганит, 20-40 мл 0,1%-ного раствора), или изосорбидадинитрат (изокет), 20-40 мл 0,1%-ного раствора, — назначают внутривенно капельно в 200-400 мл физ. раствора (10-15 капель в 1 мин) в непрерывном режиме 48-72 ч.

    При артериальной гипертензии, частой экстрасистолии, тахикардии, гиперкинетическом варианте кровообращения без явлений сердечной недостаточности предпочтительнее назначать бета-адреноблокаторы. Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) внутривенно медленно в дозе 1-2 мг (1-2 мл 0,1%-ного раствора); повтор дозы через каждые 5 мин до достижения ЧСС 55 уд/мин; далее переходят к пероральному приему по 20-80 мг каждые 6 ч. Талинолол (корданум) вводят внутривенно со скоростью 10-20 мг/ч, в первые сутки доза может составить 50 мг, затем — перорально по 100-200 мг/сут.

    В некоторых случаях для лечения инфаркта миокарда применяется хирургический метод лечения.

    Расширение сосуда в месте стеноза, установка специального стена (трубки), который позволяет на длительно время расширить сосуд и обеспечить нормальный кровоток.

    Осуществляется при определенной локализации и степени сужения, когда не эффективно медикаментозное лечение и ангиопластика.

    Вопросы вида оперативного вмешательства решают только врачи кардиолог и кардиохирург после проведения комплекса специальных исследований.

    Основные требования к диетотерапии при инфаркте миокарда — диета 10:

    * ограничение животных жиров;

    * ограничение холестеринсодержащих продуктов;

    * ограничение поваренной соли;

    * ограничение потребления воды;

    * прием пищи 5-6 раз в сутки;

    * прием пищи в отварном и запеченном виде.

    Хлеб серый грубого помола, сухари, не сдобное печенье, супы вегетарианские, крупы, молочные продукты, фрукты, нежирный мясной бульон — 1 раз в неделю. Мясо, рыба нежирные сорта, белковый омлет, овощные винегреты и салаты с растительным маслом. Не крепкий чай и кофе. Сахар — до 40 г в сутки.

    Жирные блюда из мяса и рыбы, сдобное тесто, мозги, печень, почки, икра, тугоплавкие жиры, мороженое, соленые закуски и консервы, алкоголь, какао, шоколад, бобы.

    Диета № 10 для больных, перенесших инфаркт миокарда

    Состоит из трех последовательно назначаемых рационов.

    I рацион дают в остром периоде (1 -я неделя).

    II рацион — в подостром периоде (2—3-я недели).

    III рацион — в периоде рубцевания (4-я неделя). I рацион включает протертые блюда; II— в основном измельченные; III — измельченные и куском. Пищу готовят без соли, в отварном виде. Исключаются холодные (ниже 15 °С) блюда и напитки.

    Химический состав и калорийность

    I рацион: белки — 50 г, жиры — 30—40 г, углеводы — 150—200 г; свободная жидкость — 0,7—0,8 л; калорийность — 4,6—5,4 МДж (1100— 1300 ккал); до 3 г натрия хлорида на руки: масса рациона — 1,6—1,7 кг.

    II рацион: белки — 60—70 г, жиры — 50—60 г, углеводы — 230—250 г; свободная жидкость — 0,9—1,0 л; калорийность — 7,1—7,5 МДж (1600—1800 ккал); 3 г натрия хлорида на руки; масса рациона — 2 кг.

    III рацион: белки — 85—90 г, жиры — 70 г, углеводы — 300—350 г; свободная жидкость — 1 — 1,1 л; калорийность — 9,2—10 МДж (2200—2400 ккал); 5—6 г натрия хлорида на руки; масса рациона — 2,2—2,3 кг.

    Режим питания: I и II рационы — 6 раз; III — 5 раз в день небольшими порциями.

    Рекомендации медицинской сестре в общении с пациентом:

    · поддерживать и поощрять стремление пациента к выздоровлению в сложившейся клинической ситуации;

    · быть терпеливой и корректной при выполнении интимных процедур;

    · принимать во внимание уровень личностной зрелости пациента;

    · разговаривать на понятном ему языке;

    · соблюдать принцип информированного согласия: объяснять значимость лечебной процедуры, нацелить на позитивные результаты;

    · помочь пациенту стать деятельным участником лечебного процесса.

    Большое значение в лечении пациентов с острым ИМ имеет правильный уход, так как пациент достаточно долгое время соблюдает постельный режим. Для предупреждения пролежней следует осуществлять уход за кожей пациента, менять нательное и постельное бельё (для смены белья пациента осторожно поворачивают в постели). Необходим контроль за актом дефекации (мочеиспусканием). Пациента кормят в постели. Во время процедур пациент не должен делать резких движений, напрягаться.

    Действие сестры в связи с уходом

    1. Представление о сущности болезни.

    4. Снижение физической работоспособности.

    5. Изменение образа жизни в связи с перенесенным заболеванием.

    6. Необходимость приема препаратов (антиангинальных).

    7. Возможность рецидива инфаркта миокарда.

    џ о возможности осложнения болезни;

    џ необходимости соблюдения двигательного режима;

    џ необходимости приема назначенных препаратов;

    џ необходимости наблюдения врача и посещения его при усилении приступов стенокардии

    2. Контроль за активацией больного и двигательным режимом.

    3. Контроль за передачами больному со стороны родственников.

    4. Своевременное обнаружение ухудшения состояния пациента и информация врача.

    5. Контроль за стулом больного величиной диуреза при развитии признаков сердечной недостаточности.

    6. Контроль за жизненными установками больного в связи с перенесенным заболеванием и своевременная информация об этом лечащего врача.

    Режимы двигательной активности

    Большое значение в лечении пациентов с инфарктом миокарда имеет режим двигательной активности, который назначает врач в зависимости от тяжести заболевания.

    Назначают в период первых дней острого инфаркта миокарда — пациенту не разрешают самостоятельные перемещения в постели. Все основные потребности человека нарушены, медсестра проводит все независимые и зависимые мероприятия пациенту в целях профилактики потенциальных проблем.

    Разрешают ограниченную физическую активность: повороты в постели сидеть в постели, проводить лечебную гимнастику самостоятельно или с помощью специалиста в постели. Пациент испытывает ограничения в осуществлении удовлетворения своих потребностей. Медсестра побуждает пациента к самостоятельности и помогает ему в мероприятиях по уходу.

    Читайте также:  Состав аптечки при инфаркте миокарда в процедурном кабинете

    Разрешают сидеть на кровати, стуле, проводить утренний туалет с помощью сестры или родственников. Пациент испытывает относительный дефицит самоухода.

    Разрешают перемещения в пределах палаты, уход осуществляет самостоятельно в пределах палаты.

    Позволяет свободное перемещение в пределах лечебного отделения, прогулки по территории ЛПУ, полный самоуход пациента.

    Наблюдение за соблюдением режима двигательной активности пациентом — обязанность медсестры. Поэтому пациент должен четко соблюдать двигательную активность, прописанную лечащим врачом, особенно при постельном и строго постельном режимах.

    Назначенный врачом режим двигательной активности физиологичен для пациента, если обеспечивает:

    · борьбу с тканевой гипоксией;

    · снижение отеков конечностей;

    · профилактику мышечной гипотрофии и контрактур.

    Расширение режима больному с инфарктом миокарда проводится постепенно. Активизация пациентов с ИМ начинается уже с первых дней после купирования болевого приступа.

    К концу 1-й недели больной под контролем методиста по лечебной физкультуре (ЛФК) садится на кровати, на 10-11 день ему разрешается сидеть и ходить до туалета, к концу 2-й недели больной совершает прогулки по коридору на 100-200 м в 2-3 приема, а к концу 3-й недели — длительные прогулки, осваивает пролет лестницы. После выписки из стационара рекомендуется лечение в течение месяца в местном кардиологическом санатории.

    Если ИМ протекает с осложнениями (длительно держится нарушение ритма, сердечная недостаточность), то темпы активизации пациента несколько замедляются, а сама активизация проводится под строгим наблюдением за пульсом и артериальным давлением.

    Обездвиженность пациента ведет к нарушению функционирования всех органов и систем организма.

    Иммобильность пациента может привести к:

    · Уменьшению экскурсии легких при акте дыхания;

    Нарушение потребностей пациента.

    Таблица 4. Потребности в дыхании

    Незнание положения уменьшающие боли и одышку

    Пациент знает положения, при которых боли и одышка уменьшается

    Подобрать правильное положение уменьшающее боли и одышку

    Пациент не испытывает страх от удушья

    Успокоить пациента, научить использовать подручные лекарственные средства, пригласить врача психиатра.

    Снижение физической активности (из-за боли и одышки)

    Пациент испытывает меньше болей при физ. активности

    На время лечения оградить от физ. активности

    Таблица 5. Потребность в адекватном питании и питье

    Незнание принципов рационального питания

    Пациент знает принципы рационального питания

    Рассказать о принципе рационального питания

    Таблица 6. Потребность в физиологических отправлениях.

    Невозможность самостоятельно посещать туалет

    Пациент будет своевременно посещать туалет

    Обеспечить его судном; научить пользоваться им;

    Таблица 7. Потребность в движении.

    Необходимость спать на больничной койке

    Создание пациенту комфортных условий

    Необходимость вынужденного положения во время сна

    Вынужденное положение не беспокоит во время сна

    Помощь и обеспечение комфортных условий пациенту при вынужденном положении

    1.9 Профилактика, реабилитация, прогноз

    Под профилактикой инфаркта миокарда (ИМ) подразумевают систему мероприятий, направленных на предупреждение атеросклероза и исключение, по возможности, факторов риска ИМ.

    Первичная профилактика основывается на следовании медицинским рекомендациям по предупреждению ишемической болезни сердца, нормализации артериального давления, устранению гиперлипидемии, ожирения, отказе от курения и адекватной физической активности.

    В качестве средства, эффективного для вторичной профилактики ИМ, достаточно изучена ацетилсалициловая кислота (АСК). Вторичная профилактика (после перенесенного инфаркта миокарда) включает в себя поддержание кровяного давления на уровне ниже 140 мм рт. ст. и ниже 90 мм рт. ст., контроль за прибавлять в весе. Необходимо более внимательно относиться к своему образу жизни и привычкам, к диете и повседневной физической активности

    Реабилитация после инфаркта миокарда включает в себя следующие моменты:

    · Лекарственная реабилитация после инфаркта миокарда (коррекция дислипидемий, возможных осложнений)

    · Дозированные физические нагрузки.

    · Психологическая реабилитация после инфаркта миокарда.

    Прогноз заболевания условно неблагоприятный, после возникновения инфаркта в миокарде развиваются необратимые ишемические изменения, что может привести к осложнениям различной степени тяжести.

    инфаркт миокард медицинский сестра

    2. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

    Осуществляя сестринский процесс у пациентов с инфарктом миокарда, медсестра совместно с пациентом составляет план сестринских вмешательств, для этого ей необходимо помнить следующее:

    1. При первичной оценке (обследовании пациента) необходимо:

    получить информацию о здоровье и определить конкретные потребности пациента в сестринском уходе, а также возможности оказания самопомощи.

    Источником информации является:

    — беседа с пациентом и его родственниками;

    Типичные жалобы пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

    · повышение температуры тела;

    · непонимание необходимости соблюдения диеты и ограничения приёма жидкости;

    · невозможность спать в необычной обстановке;

    · волнение из-за предстоящих исследований;

    · отсутствие адаптации к своему заболеванию.

    Далее необходимо расспросить пациента и его родственников о так называемых факторах риска:

    Продолжая беседу с пациентом, следует спросить о начале заболевания, его причинах, проводившихся методах обследования:

    · биохимические исследования крови (холестерин, трансаминазы).

    Переходя к объективному обследованию пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо обратить внимание на:

    · похудание или избыточный вес;

    При сборе данных желательно ориентироваться на модель В. Хендерсон, так как она утверждает, «…что цель сестринского дела — помочь человеку в удовлетворении его личных (фундаментальных) потребностей».

    У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы могут быть нарушены следующие потребности:

    · в дыхании (необходимо выяснить, является ли пациент курильщиком, требуется ли ему специальное положение в постели);

    · в питании и питье (необходимо выяснить, какой у пациента аппетит, может ли он есть самостоятельно или нет; требуется специалист-диетолог по поводу диетического питания; также выяснить, достаточное ли количество жидкости выпивает пациент, употребляет ли алкоголь и в каком количестве);

    · в физиологических отправлениях (регулярность стула, величина диуреза);

    · в сне и отдыхе (зависимость засыпания от снотворного, );

    · у пациентов с диагнозом инфаркт миокарда нарушена потребность одеваться самостоятельно, выбирать одежду, осуществлять личную гигиену;

    · поддерживать температуру тела в норме;

    Все результаты первичной сестринской оценки записываются медсестрой в «Лист сестринской оценки». (Приложение 1. Таблица 1. Сестринская история болезни).

    2. Следующим этапом в деятельности медсестры является обобщение и анализ полученной информации, на основании которой она делает выводы. Последние становятся проблемами пациента и предметом сестринского ухода.

    Таким образом, проблемы пациента возникают тогда, когда есть трудности в удовлетворении потребностей.

    Осуществляя сестринский процесс, медсестра выявляет приоритетные проблемы пациента.

    При инфаркте миокарда это:

    · дефицит информации о правильном питании;

    · неадекватное отношение к своему заболеванию.

    Это перечень первичных проблем. Существуют и вторичные проблемы, которые не имеют прямого отношения к заболеванию, но они существуют. Например:

    Оценивая состояние пациента, и составляя план сестринского ухода, необходимо руководствоваться выбранной моделью сестринского дела, пожеланиями пациента и его семьи (какого результата хочет добиться пациент), а также возможностями медсестры и конкретного ЛПУ.

    3. План сестринского ухода протоколируется по определенной схеме.

    Составляя совместно с пациентом и родственниками план ухода, медсестра должна уметь выявлять приоритетные проблемы в каждом отдельном случае, ставить конкретные цели и составляет реальный план ухода с мотивацией каждого своего шага.

    4. Реализация плана сестринских вмешательств.

    Медсестра выполняет намеченный план ухода.

    5. Переходя к оценке эффективности сестринского вмешательства необходимо учитывать мнение пациента и его семьи.

    2.1 Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой

    Медицинская сестра выполняет назначения врача, проводит термометрию, проверяет водный баланс, раздает медикаменты, выписывает их в журнал назначений, ухаживает за тяжелобольными, подготавливает пациентов к различным методам исследования, составляет порционик, сопровождает больных на исследования, выполняет манипуляции:

    Техника подкожной инъекции гепарина

    Оснащение: одноразовый шприц с иглой, одна дополнительная одноразовая игла, стерильные лотки, лоток для использованного материала, стерильный пинцет, 70 о спирт или другой кожный антисептик, стерильные ватные шарики (салфетки), пинцет (в штанглазе с дезинфицирующим средством), ёмкости с дезинфицирующими средствами для замачивания отработанного материала, перчатки, раствор гепарина во флаконе: 25000ЕД — 5мл.

    1.Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве и его согласие на инъекцию.

    2. Объяснить цель и ход предстоящей процедуры.

    3. Уточнить наличие аллергической реакции на лекарственное средство.

    6. Проверить название, срок годности лекарственного средства.

    7. Извлечь стерильные лотки, пинцет из упаковки.

    8. Собрать одноразовый шприц.

    9. Приготовить 4 ватных шарика, смочить их кожным антисептиком в латке.

    10. Нестерильным пинцетом вскрыть крышку прикрывающую резиновую пробку на флаконе с гепарином.

    11. Одним ватным шариком с антисептиком протереть крышку флакона.

    12. Сбросить использованный ватный шарики в лоток для использованных материалов.

    13. Набрать в шприц лекарственное средство в нужной дозе, сменить иглу.

    14. Положить шприц в стерильный лоток и транспортировать в палату.

    15. Помочь пациенту занять удобное для данной инъекции положение.

    17. Обработать место инъекции последовательно 2 ватными тампонами (салфетками) смоченными кожным антисептиком: вначале большую зону, затем — непосредственно место инъекции.

    18. Вытеснить воздух из шприца в колпачок, оставив лекарственное средство в строго назначенной врачом дозе, снять колпачок, взять кожу в месте инъекции в складку.

    19. Ввести иглу под углом 45 ? в основание кожной складки (2/3 длины иглы); указательным пальцем придерживайте канюлю иглы.

    20. Перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное средство. Не нужно перекладывать шприц из рук в руки.

    21. Извлечь иглу, продолжая придерживать ее за канюлю; к месту инъекции прижать сухую стерильную ватку.

    22. Сделать легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты (салфетки) от кожи.

    23. Поместить ватный шарик (салфетку) в лоток для использованных материалов.

    24. Помочь пациенту занять удобное для него положение.

    25. Уточнить состояние пациента.

    26. Провести дезинфекцию использованного оборудования в отдельных ёмкостях на время экспозиции.

    27. Снять перчатки, замочить их в растворе дез. средства на время экспозиции.

    Снятие ЭКГ на одноканальном электрокардиографе ЭК1Т — 04.

    3. Наложить электроды на конечности:

    а) Провод с красным наконечником — на правую руку;

    б) Провод с желтым наконечником — на левую руку;

    в) Провод с зеленым наконечником — на левую ногу;

    г) Провод с черным наконечником — на правую ногу.

    Если ЭКГ снимают в палате или дома и нет постоянного заземления, то аппарат заземляют, подключая к батарее водяного отопления, сняв предварительно краску, или к водопроводному крану, проверив есть ли вода в водопроводном кране.

    Еще раз проверяют электроды, розетку и включают аппарат в сеть.

    Установить переключатель отведений на «0».

    Перо поместить в серединное положение.

    Установит амплитуду милливольта на 10 мм, скорость движения 25 мм/сек или 50 мм/сек.

    Через 1-2 минуты нажать на красную кнопку, пробить милливольт 3-4 раза.

    Переключите на 1 отведение ручку переключателя отведений, включите красную кнопку (лентопротяжный механизм). Записать ЭКГ не менее 4-х комплексов.

    Затем 10-15 секунд выжидают или пользуются кнопкой успокоителя, что необходимо для стабилизации изоэлектрической линии.

    После этого переводят ручку переключателя, последовательно регистрируют ЭКГ во II, III, AVR, AVZ, AVF отведениях, устанавливая ручку переключателя отведений на соответствующее положение.

    В большинстве случаев ЭКГ в III и AVF отведениях фиксируют дважды — при обычном дыхании и при задержке дыхания на глубоком вдохе.

    Затем переводим ручку переключателя отведений на V и последовательно перемещаем резиновую грушу, снимая ЭКГ в каждом из следующих отведений:

    а) V1 — груша в 4 межреберье справа от грудины;

    б) V2 — груша в 4 межреберье слева от грудины;

    в) V3 — середина расстояния между V2 и V4;

    г) V4 — у межреберья по среднеключичной линии;

    д) V5 — у межреберья по переднеподмышечной линии;

    е) V6 — у межреберья по средней подмышечной линии.

    После окончания записи ЭКГ необходимо поставить ручку лентопротяжного механизма в исходное положение, установить ручку переключателя отведений в «0» положение, выключить аппарат с последующим обязательным отключением его от сети.

    1. Если вольтаж зубцов мал, для лучшего выявления формы комплексов QRS записывают ЭКГ при большем усилении (20 мм).

    2. Если на ЭКГ регистрируют какой-либо вид аритмии, записывается в отделениях II, V1, длинная лента (8-10 комплексов).

    В отделение кардиологии поступил пациент Ш. 40 лет, с жалобами на сильные сжимающие боли за грудиной. Боль возникла 2 часа назад после физической нагрузке (пациент помогал соседям поднимать пианино на 4 этаж). Пациент пытался снять боль приемом корвалола, не получив облегчения он приема лекарственного средства пациент вызвал бригаду скорой помощи.

    Медсестра при объективном исследовании выявила: состояние тяжелое, пациент заторможен, пациент стонет от боли, пульс 100 в 1 мин., удовлетворительного наполнения, аритмичный, АД- 110\70 мм рт. ст.

    Нарушение потребностей пациента: быть здоровым, поддерживать свое состояние, спать, есть, пить.

    Настоящие проблемы: боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку и нижнюю челюсть, кожные покровы бледные, холодные, покрыты каплями пота, заторможенность.

    Потенциальные проблемы: отек легкого, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, нарушения ритма и проводимости, разрыв миокарда с развитием тампонады сердца, перикардит.

    Приоритетная проблема: сильная сжимающая боль за грудиной

    Таблица 8. Сестринское вмешательство:

    Для оказания квалифицированной помощи

    Придать пациенту удобное положение, лежа на кушетке

    Обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию

    С целью уменьшения гипоксии

    По назначению врача обеспечить прием нитроглицерина под язык трижды через каждые 5 мин (под контролем АД).

    Ввести по назначению врача:

    Для расширения коронарных сосудов;

    Для адекватного обезболивания;

    С целью профилактики повторных тромбов и улучшения микроциркуляции;

    С целью профилактики и лечения аритмии.

    Обеспечить снятие ЭКГ, взятие крови на общий и биохимический анализ

    Для подтверждения диагноза

    Обеспечить транспортировку пациента в положении лёжа в реанимационное отделение

    Для оказания специализированной помощи и дальнейшего лечения

    В палате интенсивной терапии у пациента К. 60 лет, поступившего 2 недели назад с диагнозом острый инфаркт миокарда, появились жалобы на удушье инспираторного характера, кашель с розовой пенистой мокротой. Медсестра при объективном исследовании выявила: состояние тяжелое, кожные покровы цианотичные, шумное дыхание, ЧДД 36 в минуту, пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, не напряжен, АД — 140/90 мм рт. ст.

    Нарушение потребностей пациента: дышать, есть, пить, двигаться, быть чистым, спать, общаться, избегать опасность.

    Настоящие проблемы: кашель с розовой пенистой мокротой, цианотичные кожные покровы, шумное дыхание.

    Потенциальные проблемы: остановка дыхания

    Приоритетная проблема: приступ удушья

    Цель: улучшить дыхание и состояние при отеке легкого.

    Таблица 9. Сестринское вмешательство:

    Для оказания квалифицированной помощи.

    Придать положение, сидя с опущенными ногами

    Обеспечить вдыхание кислорода через пары этилового спирта

    С целью уменьшения гипоксии и пенообразования.

    Обеспечить отсасывание мокроты

    Наложить венозные жгуты на 3 конечности (по назначению врача).

    С целью уменьшения притока крови к сердцу и легким

    Обеспечить прием нитроглицерина под язык каждые 5 минут (под контролем АД).

    С целью уменьшения давления в легочной артерии

    По назначению врача приготовить лазикс, морфин, строфантин, нитроглицерин для внутривенного введения

    С целью купирования отека легкого.

    Оценка: дыхание улучшилось, состояние пациента нормализовалось.

    В стремлении стать медсестрой необходимо руководствоваться не только теоретическими знаниями, но и не забывать о практических навыках, которым я смогла обучиться, выполняя практическую часть моей курсовой работы. Опираясь на свои знания и умения, мне удалась работа с пациентами.

    Наблюдения из практики я составляла, проходя практику в больнице и общаясь с больными с сердечно-сосудистой патологией. Большое значение в помощи пациентам сыграло умение общаться с ними, прислушиваясь к их потребностям. Для медицинской сестры очень важно как можно больше узнать о пациенте, о его анамнезе жизни и анамнезе заболевания.

    В первом случае в отделение поступил пациент с сильной болью за грудиной, боль появилась после сильной физической нагрузки, объективно оценив состояние пациента, составив, и реализовав, план сестринского ухода мне удалось достичь нужных результатов.

    Во втором случае я наблюдала неотложное состояние — отек легкого. В этом случае важным моментом было не только своевременно оказать медицинскую помощь, но и психологически поддержать пациента и обеспечить ему эмоциональный покой.

    Из моих наблюдений я выделила для себя несколько важных моментов. При оказании неотложной помощи необходимо действовать решительно и незамедлительно выполнять все назначения врача.

    Работа в медицине это большая ответственность. Прежде всего, необходимо помочь пациенту, но и конечно не навредить. Проделывая непростую работу в написании курсовой с темой «Сестринский процесс при инфаркте миокарда», я прошла еще один этап для получения профессии медицинской сестры.

    Для меня курсовая работа это еще один шанс в повторении имеющихся у меня знаний и совершенствования практических навыков. Когда я писала свою работу, я все глубже проникалась данной темой, старалась определить нарушенные потребности пациента и помочь их устранить.

    Несомненно, при работе с пациентами мне пригодились знания о сестринском процессе, которыми я руководствовалась, проделывая не легкий путь в познании сестринского дела.

    Подводя итог о проделанной работе, я твердо могу сказать, что для меня курсовая работа стала хорошим опытом для дальнейшего оказания помощи пациентам.

    1. Бычков А.А. — Диагностический справочник. — М.: -«Феникс» 2007 .- 325 с.

    2. Маколкин В.И., Овчаренко С. И., Семенков Н.Н. — Сестринское дело в терапии — ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 544с.: ил., табл.

    3. Медицинская сестра- Научно -практический и публицистический журнал- Издательский дом « Русский врач» — №1-2010, №5-2010.

    4. Медсестра — Научно-практический журнал — Медиздат- №2-2011.

    5. Медицинская энциклопедия «Мединфа» http://medinfa.ru/

    6. Мухина С.А., Тарновская И.И. — Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»; 2-е издание исп. доп. М.: — ГЭОТАР — Медиа 2009. — 512 с.

    7. Мухина С.А., Тарновская И.И. — Теоретические основы сестринского дела- 2 изд., испр. и доп.- М.: — ГЭОТАР — Медиа, 2010. — 368 с.

    8. Свободная энциклопедия «Википедия» http://ru.wikipedia.org/

    9. Смолева Э.В. — Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи — 12 изд., Феникс, 2012. — 473с. — (Среднее профессиональное образование)

    10. Шапкин В.Е., Заздравнов А.А., Бобро Л.Н. Пасиешвили — Справочник по терапии с основами реабилитации — М.: — Феникс- 2007 .- 275 с.

    11. Ширикова Н.В., Островская И.В. — Основы сестринского дела (Алгоритмы манипуляций по сестринскому делу) /Учебное пособие — 2-е изд., испр. И доп. — М.: «АНМИ», 2007. — 110 с.

    Таблица 1. Сестринская история болезни.

    Лист первичной сестринской оценки к карте стационарного больного № ___

    Адрес проживания Большая Тульская улица Д. 17

    Дата поступления 15.03 2012 время 17.00

    ? по скорой помощи самостоятельно

    направление поликлиники перевод

    Способ транспортировки в отделение

    ? на каталке на кресле пешком

    ясное ? контактен ориентирован

    дезориентирован спутанное сопор

    ? обычное по частоте учащенное

    ночное (сколько раз) __________

    недержание наличие катетера

    зависим полностью ? частично

    использование дополнительных приспособлений

    Может ли самостоятельно самостоятельно частично не может

    Риск развития пролежней ? да нет

    Количество баллов по шкале Ватерлоу

    высокая степень риска -15 баллов

    очень высокая степень риска -20 баллов

    Способность поддерживать нормальную температуру тела

    Температура тела в момент обследования 36.6

    понижена ? нормальная повышена

    потливость ? озноб чувство жара

    Способность поддерживать безопасную окружающую среду

    Двигательные и сенсорные отклонения

    использует снотворные и обезболивающие

    Привычки сна ____________________

    Факторы, нарушающие сон шум

    Потребность трудиться и отдыхать

    увлечения быстрая езда на машине

    Есть ли возможность реализовать свои увлечения да ? нет

    контактные линзы справа слева

    слепота справа слева полная

    глазной протез справа слева

    Частота дыхательных движений 36 в мин.

    Количество выкуриваемых сигарет 20

    Потребность в адекватном питании и питье

    Масса тела 80 кг рост 185 см

    ? самостоятельно нуждается в помощи

    Аппетит нормальный ? пониженный

    Болеет ли сахарным диабетом

    Если «да», то как регулирует заболевание

    инсулин сахароснижающие таблетки диета

    Зубы ? сохранены отсутствуют

    Имеются ли съемные зубные протезы

    ограниченно ? достаточно много

    тяжесть, дискомфорт в области живота

    Способность одеться, раздеться, выбрать одежду; личная гигиена

    источник