Меню Рубрики

Клинические рекомендации неотложная помощь при инфаркте миокарда

I21 Острый инфаркт миокарда

I22 Повторный инфаркт миокарда

Развивающийся инфаркт миокарда или Острый инфаркт миокарда. Killip I

  • Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов;
  • Возможны бледность кожных покровов, холодный гипергидроз;
  • ЭКГ: признаки инфаркта миокарда;
  • Отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности.
  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;

при нижних и заднедиафрагмальных инфарктах дополнительно:

  • регистрация V2R и V3R;
  1. Мониторирование электрокардиографических данных;
  2. При нетипичных ЭКГ признаках инфаркта миокарда или нетипичной клинической картине и длительности клинических проявлений заболевания > 2 часов:
  • Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;
  1. Пульсоксиметрия;
  2. Термометрия общая.
  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);
  1. Нитроглицерин — 1 таблетка сублингвально или
  • Нитроглицерин (спрей) — 1 доза сублингвально;
  1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты:
  • Нитроглицерин — 1 таблетка сублингвально или
  • Нитроглицерин (спрей) — 1 доза сублингвально;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
  1. Морфин — в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг;
  1. Метопролол — 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
  • Анаприлин — 10 мг перорально;
  1. Аспирин — 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;
  2. Пациентам моложе 75 лет:
  • Клопидогрель — 300 мг перорально;

Пациентам 75 лет и старше:

  • Клопидогрель — 75 мг перорально;
  1. Гепарин — 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕЛ) или
  • Фондапаринукс (Арикстра) — 2,5 мг в/в болюсом или
  • Эноксапарин (Клексан) — 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно;

Пациентам 75 лет и старше:

  • Эноксапарин (Клексан) — 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;
  1. При Развивающемся инфаркте миокарда, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний:

Проведение тромболизиса:

  • Тенектеплаза (Метализе) в/в болюсом за 5-10 сек., при массе тела менее 60 кг -30 мг; 60-70 кг — 35 мг; 70-80 кг — 40 мг; 80-90 кг — 45 мг; более 90 кг — 50 мг или
  • Алтеплаза (Актилизе) -15 мг в/в болюсом быстро, затем в/в болюсом медленно или в/в капельно 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 30 мин., далее в/в болюсом медленно или в/в капельно 0,5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин., до достижения максимальной дозы 100 мг;
  1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
  • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) — 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

  1. Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
  2. Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических и реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

источник

Автор: Doctor_N · Опубликовано 04.02.2019 · Обновлено 14.04.2019

Прекращение снабжения кровью определенной области сердечной мышцы вызывает инфаркт миокарда. Клинические рекомендации в этом случае заключаются в срочных реанимационных мерах и последующей восстановительной терапии. Состояние больного при сердечном приступе ухудшается столь стремительно, что дорога каждая минута. При несвоевременной или неправильно оказанной помощи, пациента ожидает летальный исход или осложнение с тяжелой инвалидностью.

Средний уровень смертности от инфаркта составляет 15-20% от общего количества случаев, большая часть из которых приходится на мужчин трудоспособного возраста. Исследования последних лет также показывают, что данная патология все чаще возникает у людей более молодого возраста.

Сердечный приступ может случиться внезапно, в самой неподходящей обстановке. Жизнь больного зависит от того, насколько окружающие компетентны в этом вопросе. Действия при сердечном приступе достаточно просты, однако сделать все нужно быстро.

  1. Вызвать скорую помощь.
  2. Положить больного в положении полусидя, чтобы максимально снять с сердца нагрузку.
  3. Для облегчения дыхания нужно расстегнуть на одежде верхнюю пуговицу. Если есть галстук или шарф, то их лучше снять или хотя бы ослабить.
  4. Больной нуждается в успокоении, поэтому нужно дать ему выпить 15-20 капель валокордина, а под язык положить таблетку валидола.
  5. Смерить давление и пульс. Если не наблюдается резкое падение данных показателей, то можно дать нитроглицерин.
  6. Для разжижения крови полезен будет и аспирин.

Что делать при сердечном приступе, если скорая помощь еще в пути, а больной потерял сознание? Если нет дефибриллятора, то единственным выходом остается ручная сердечно-легочная реанимация. Нужно сделать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Если ожидаемого эффекта не последовало, то необходимо сильно, но без размаха ударить в область грудины. Общая последовательность действий такова:

  • 15 качков;
  • 2 вдоха-выдоха;
  • Один запуск-удар.

Процедуру проводить не более 10 минут. Правильные действия при инфаркте миокарда позволяют избежать больному осложнений, а иногда и вернуться к жизни.

Чтобы не стать жертвой неожиданного сердечного приступа, важно знать симптомы предынфарктного состояния. Это так называемые предвестники надвигающейся опасности. Острый инфаркт миокарда чаще развивается по сценарию усиливающейся стенокардии (боли или дискомфорта за грудиной). Как правило, симптомы типичной стенокардии проходят после принятие пациентом нитроглицерина. Если же средство не помогает, а стенокардия усиливается, то можно говорить о приближающемся приступе инфаркта. Такое состояние называется нестабильной стенокардией. В этом случае больному лучше поменять свои планы и вызвать скорую. Нестабильная стенокардия проявляется несколькими признаками.

  1. Боль в грудине отдает в область ключицы и в руку.
  2. Болевые ощущения могут сопровождаться жжением (абдоминальный синдром).
  3. Появляется слабость и холодный пот.
  4. Учащается пульс.
  5. Больной ощущает панический страх.

В некоторых случаях болевой синдром может отсутствовать, такой тип известен как атипичный предынфарктный синдром. Его признаками является головокружение, беспричинная

одышка и бессонница. В отдельных случаях отмечаются расстройства со стороны ЖКТ:

Если больной и его окружающие при описанных выше симптомах не предпринимают никаких мер, то синдром будет усиливаться и перейдет непосредственно в инфаркт миокарда. Боль в грудине многократно усиливается, человек бледнеет и, в тяжелых случаях, теряет сознание.

При возникновении признаков нестабильной стенокардии, клинические рекомендации для больного заключаются в отказе от любых физических нагрузок. Нужно выпить нитроглицерин, принять лежачее положение и ждать приезда врача. В комнате, где находится больной, обязательно должен быть обеспечен доступ свежего воздуха.

Инфаркт миокарда развивается по причине острой нехватки кислорода в тканях сердечной мышцы, в результате затруднений их кровоснабжения. К такой ситуации чаще всего приводит ишемия миокарда, которая возникает по причине атеросклероза стенок сосудов. Вот почему страдающие атеросклерозом возглавляют группу риска инфаркта миокарда. Но существуют также и другие причины возникновения сердечного приступа.

  1. Тромбоз сосудов может привести к полной закупорке артерий и стремительному развитию инфаркта.
  2. Септический эндокардит часто приводит к эмболии венечных артерий и образует некротический очаг в сердечной мышце.
  3. Врожденные пороки сердца и артерий.

Как было уже сказано, более всех подвержены развитию инфаркта люди, страдающие атеросклерозом сосудов. Также известно, что заболеванию более подвержены мужчины. Возникновению патологии также способствуют:

  • сахарный диабет;
  • артериальная гипертония;
  • эндокардит и ревмокардит;
  • избыточный вес и ожирение;
  • курение и злоупотребление спиртосодержащими напитками;
  • частые стрессы.

При наличии периодической стенокардии и атеросклероза, могут быть опасными чрезмерные физические нагрузки.

Терапия наступившего инфаркта преследуют несколько целей. Для снятия болевых ощущений применяется сначала нитроглицерин в виде таблеток, а при необходимости вводится морфин. Также применяются нейролептики и анальгетики:

Снятие симптомов аритмии и сердечной недостаточности достигается с помощью антиаритмических препаратов:

Тромболитические средства применяются для растворения тромба и восстановления кровоснабжения пораженного участка. Сюда входят антикоагулянты, антиагреганты и фибринолитики, например:

Для предотвращения обострения сердечной недостаточности применяются гликозиды, такие как Строфантин и Коргликон. В наиболее тяжелых случаях применяется хирургическое вмешательство, с целью устранения приведшей к инфаркту патологии.

Дальнейший прогноз течения болезни зависит от быстроты и правильности оказанной помощи и последующей терапии, степени и места поражения тканей миокарда, и возраста больного. Немаловажным фактором является наличие или отсутствие осложнений или сопутствующих патологий.

Рассматриваемый сердечный приступ относится к числу крайне опасных заболеваний. Кроме смертельного риска во время приступа, больной рискует получить одно или несколько сопутствующих осложнений.

  1. Сердечная недостаточность;
  2. Тромбоэмболии;
  3. Перикардит;
  4. Хроническая аневризма.

И это далеко не полный список. Состояние после инфаркта миокарда требует особой осторожности, особенно в период реабилитации. Исход повторного инфаркта может быть куда более фатальным. Если человек перенес инфаркт миокарда, клинические рекомендации включаются в себя, в первую очередь, соблюдение здорового образа жизни. Исключить из своего рациона пищу, богатую насыщенными жирами, приводящими к образованию холестерина. Также следует употреблять как можно меньше соли, отказаться от кофе и крепкого черного чая.

Полностью отказаться от курения, при этом для некоторых алкогольных напитков в малых дозах может быть сделано исключение от лечащего врача. Физические нагрузки, в том числе и занятия спортом, осуществлять только после консультации с врачом-кардиологом. Особенно это относится к людям старшей возрастной группы.

источник

Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST (ОКС пST)

Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Подъем сегмента ST — как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает при развитии полной окклюзии магистральной коронарной артерии.

В случае, когда подъем ST носит кратковременный, транзиторный характер, речь может идти о вазоспастической стенокардии (стенокардия Принцметала).

Такие пациенты также нуждаются в экстренной госпитализации, однако подпадают под тактику ведения ОКС без стойкого подъема ST. В частности, не выполняется тромболитическая терапия.

Стойкий подъем сегмента ST, сохраняющийся более 20 минут, связан с острой полной тромботической окклюзией коронарной артерии.

OKC с подъемом ST диагностируется у больных с ангинозным приступом или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ в виде стойкого подъема сегмента ST либо «новой», т.е. впервые (или предположительно впервые) возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) на ЭКГ.

ОКС — это рабочий диагноз, используемый в первые часы и сутки заболевания, тогда как термины инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильная стенокардия (НС) применяются для формулирования окончательного диагноза в зависимости от того, будут ли выявлены признаки некроза миокарда.

Диагноз ИМ ставится на основании следующих критериев:

  1. 1.Значимое повышение биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:
    • симптомы ишемии,
    • эпизоды подъема сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса,
    • появление патологического зубца Q на ЭКГ,
    • появление новых зон нарушенной локальной сократимости миокарда,
    • выявление интракоронарного тромбоза при ангиографии, или выявление тромбоза при аутопсии.
  2. Сердечная смерть, с симптомами, указывающими на ишемию миокарда и предположительно новыми изменениями ЭКГ, когда биомаркеры некроза не определены или еще не повышены.
  3. Тромбоз стента, подтвержденный ангиографически или на аутопсии в сочетании с признаками ишемии и значимым изменением биомаркеров некроза миокарда.

Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда

Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда

Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

Классификация (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012):

  • Тип 1. Спонтанный ИМ, связанный с ишемией во время первичного коронарного события (эрозия, надрыв, разрыв или диссекция бляшки).
  • Тип 2. Вторичный ИМ связанный с ишемией, вызванной дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие коронарного спазма, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипертензии или гипотензии.
  • Тип 3. Внезапная коронарная смерть, включая остановку сердца, ассоциированную с симптомами ишемии или верифицированным коронарным тромбозом по данным ангиографии или аутопсии.
  • Тип 4а. ИМ, ассоциированный с чрезкожным вмешательством (ЧКВ).
  • Тип 4b. ИМ, связанный с верифицированным тромбозом стента.
  • Тип 5. ИМ, ассоциированный с коронарным шунтированием (КШ).

В практике врача (фельдшера) скорой медицинской помощи наиболее часто встречается 1 тип инфаркта, на который и ориентирован типичный алгоритм оказания помощи при ОКС с подъемом сегмента ST.

Как правило, ОКС со стойким подъемом сегмента ST завершается развитием инфаркта миокарда.

В случае пролонгированной трансмуральной ишемии развивается инфаркт миокарда с зубцом Q, при восстановлении в достаточно ранние сроки проходимости окклюзированного сосуда развивается инфаркт миокарда без зубца Q, который устанавливается по биомаркерам миокардиального повреждения.

Инфаркт миокарда, диагностированный после регистрации элевации сегмента ST, определяется как ИМпST.

Классический вариант ИМпSТ развивается в 70-80% случаев и проявляется типичным болевым синдромом, более выраженным и продолжительным, чем обычный приступ стенокардии.

Как правило, приступ не купируется нитроглицерином, иногда требуется повторное введение наркотических анальгетиков.

Нередко приступ сопровождается потливостью, возбуждением, страхом смерти.

Встречаются варианты с необычной локализацией боли, например только в левой руке или нижней челюсти.

Существенно различается интенсивность болевого синдрома — от слабо выраженной до невыносимой.

2.1. Абдоминальный вариант встречается при ИМ нижней стенки левого желудочка. Боль или дискомфорт локализуется в верхней части живота, может сопровождаться диспепсическими явлениями — тошнотой, рвотой, метеоризмом, иногда осложняется парезом желудочно-кишечного тракта, при пальпации может обнаруживаться напряжение брюшной стенки.

Таким образом, заболевание имитирует острый живот, поэтому для установки диагноза необходима регистрация ЭКГ.

Выявление на электрокардиограмме изменений ишемического характера позволяет избежать ошибки в выборе врачебной тактики.

2.2. Астматический вариант является проявлением острой левожелудочковой недостаточности в виде приступа сердечной астмы или отека легких и обычно наблюдается у пожилых больных, как правило, имеющих предшествующее органическое заболевание сердца.

Дискомфорт в грудной клетке не соответствует классическим характеристикам или может практически отсутствовать.

2.3. Аритмический вариант отличается преимущественными проявлениями нарушений ритма и проводимости, в то время как болевой синдром отсутствует или выражен незначительно. Решающее значение имеет выявление электрокардиографических изменений ишемического характера.

2.4. Цереброваскулярный вариант встречается у пациентов пожилого возраста, с инсультами в анамнезе или с выраженными хроническими расстройствами мозгового кровообращения.

Наличие интеллектуально-мнестических нарушений или острая неврологическая патология зачастую не позволяют оценить характер болевого синдрома в грудной клетке.

Клинически заболевание проявляется неврологическими симптомами в виде головокружения с тошнотой, рвотой, обмороков либо нарушением мозгового кровообращения.

Учитывая, что тяжелые инсульты даже без развития инфаркта миокарда могут сопровождаться инфарктоподобными изменениями на ЭКГ, решение вопроса о введении тромболитиков или антитромботических препаратов следует отложить до получения результатов визуализирующих исследований.

В остальных случаях алгоритм ведения пациента определяется характером электрокардиографических изменений.

2.5. Безболевая форма инфаркта миокарда чаще наблюдается у больных с сахарным диабетом, у пожилых, после перенесенного нарушения ранее инфаркта и инсульта.

Заболевание обнаруживается как случайная находка при съемке ЭКГ, или выполнении эхокардиографического исследования, иногда только на аутопсии.

Некоторые пациенты при расспросе не описывают загрудинный дискомфорт как боль, или не придают значения учащению кратковременных приступов стенокардии, в то время как это может быть проявлением инфаркта.

Восприятие ангинозных болей может нарушаться при угнетении сознания и введении обезболивающих средств при инсультах, травмах и оперативных вмешательствах.

Своевременно снятая ЭКГ у больного с высокой степенью риска ишемической болезни сердца при любом неясном изменении состояния помогает в установке диагноза.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Вероятность инфаркта повышается, если при расспросе обнаруживается, что больной страдает ИБС в виде стенокардии или ранее уже перенес инфаркт миокарда, либо имеет внесердечные проявления атеросклероза, например, перемежающуюся хромоту или церебральный атеросклероз, поражение сосудов шеи и др.

Множественные факторы сердечно-сосудистого риска – курение, дислипидемия, сахарный диабет 2 типа, ожирение, неблагоприятная по ИБС наследственность также указывают на высокую вероятность ИБС.

Особое значение эта информация имеет в случае стертой клинической картины и при неинформативности изначально измененной ЭКГ, например из-за полной БЛНПГ, феномена WPW, электрокардиостимулятора в желудочковой позиции.

В типичных случаях затяжной ишемический эпизод может сопровождаться гипергидрозом, бледностью кожных покровов, тахикардией, иногда акроцианозом, различными проявлениями сердечной недостаточности – от тахипноэ до отека легких в зависимости от продолжительности и обширности ишемии, а также наличия предшествующего поражения миокарда.

При неосложненном инфаркте чаще всего выявляется синусовая тахикардия и повышение АД.

Нижний инфаркт нередко нередко сопровождается развитием брадикардии и рефлекторным снижением АД, причем если снижение АД провоцируется приемом нитроглицерина, следует исключить инфаркт правого желудочка.

При аускультации в неосложненных случаях существенных отклонений от нормы может не обнаруживаться.

Развитие дисфункции миокарда в зависимости от степени выраженности может проявляться ритмом галопа, хрипами в легких, появлением систолического шума митральной регургитации.

Остро развившаяся митральная недостаточность в сочетании с отеком легких или кардиогенным шоком указывает на ишемическую дисфункцию папиллярных мышц.

Грубый систолический шум у пациента с тяжелой острой сердечной недостаточностью может свидетельствовать о внутреннем разрыве сердца.

Такие осложнения развиваются при позднем обращении за медицинской помощью и прогностически крайне неблагоприятны.

Следует особо подчеркнуть, что подробный сбор анамнеза и физикальное обследование не должны быть причиной задержки в выполнении электрокардиографического исследования, которое должно быть незамедлительно выполнено при первом подозрении на острый коронарный синдром.

При подозрении на ОКС ЭКГ в 12-ти отведениях следует зарегистрировать в течение 10 минут с момента первого контакта с медицинским персоналом (I, B).

Для ИMпST характерно возникновение подъема сегмента ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается относительно изолинии на уровне точки J (начало сегмента ST).

В отведениях V2-V3 диагностически значимым является повышение ST ≥2 мм у мужчин старше 40 лет, ≥2,5 мм у мужчин до 40 лет, ≥1,5 мм у женщин независимо от возраста.

Во всех других грудных и стандартных отведениях диагностически значимым признается подъем сегмента ST ≥1 мм. При этом калибровочный сигнал должен быть стандартным – 10 мм.

Нижнебоковой инфаркт миокарда с реципрокными изменениями в отведениях I, aVL, V1 и V2
Данные критерии не распространяются на случаи, когда на ЭКГ регистрируется полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) или выраженная гипертрофия левого желудочка, при которых подъем сегмента ST в правых грудных отведениях носит вторичный характер и не имеет отношения к ишемии.

При развитии трансмуральной ишемии в области задней стенки обычные отведения не выявляют повышения ST.

При этом в отведениях V1-V3 может регистрироваться снижение сегмента ST ниже изолинии ≥0,5мм.

Для выявления элевации сегмента ST необходимо снять дополнительные отведения V7-V9, для чего грудные электроды устанавливают на уровне отведений V4-V6 соответственно по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям.

Диагностически значимо повышение сегмента ST в этих отведениях ≥0,5мм ( ≥1 мм у мужчин до 40 лет).

При подозрении на поражение правого желудочка (обычно при инфаркте нижней стенки, реже изолированно) необходимо снять правые грудные отведения V3R и V4R, для чего грудные электроды устанавливают как отведения V3 и V4, но на правую половину грудной клетки. Значимым является подъем сегмента ST ≥1мм.

Обширный циркулярный инфаркт миокарда с зубцом Q: инфаркт миокарда с зубцом Q переднеперегородочной области левого желудочка с распространением на верхушку и боковую стенку левого желудочка, инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка и правого желудочка; полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Одно из самых грозных поражений — окклюзия главного ствола левой коронарной артерии — может проявляться преимущественно депрессией сегмента ST, которая регистрируется в 8 и более грудных и стандартных отведениях, а элевация ≥1мм выявляется только в отведении aVR (иногда и в V1).

Регистрация впервые (или предположительно впервые) выявленной полной БЛНПГ у пациента с симптомами ишемии – основание расценить ее как проявление ОКС с подъемом ST.

Блокада ЛНПГ: Широкий комплекс QRS, более 120 мс. Зубец T направлен в сторону, обратную направлению основного зубца комплекса QRS. Электрическая ось сердца нормальная или отклонена влево. Направление основного зубца QRS вниз в отведении V1 и вверх в отведении V6.

Трудности в принятии решения могут возникнуть, если известно, что БЛНПГ выявлялась и ранее, а клинические проявления атипичны.

Необходимо отметить, что выраженные вторичные изменения реполяризации в виде элевации сегмента ST в правых грудных и в I, aVL отведениях, а также наличие зубцов типа QS в отведениях V1, III,aVF, равно как и депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях не должны рассматриваться как ишемические проявления.

Единственным надежным, но необязательным признаком трансмуральной ишемии является повышение сегмента ST в отведениях с преимущественно положительными комплексами QRS.

В любом случае даже подозрение на ОКС у таких пациентов должно быть основанием для незамедлительной госпитализации.

Следует иметь в виду, что нормальная или малоизмененная ЭКГ не исключает наличия ОКС и поэтому при наличии клинических признаков ишемии больной требует немедленной госпитализации.

В процессе динамического наблюдения (мониторирование или повторная регистрация ЭКГ) типичные изменения могут быть зарегистрированы позднее.

Сочетание выраженного болевого синдрома и стойко нормальной ЭКГ заставляет проводить дифференциальный диагноз с другими, иногда жизнеопасными состояниями.

Мониторирование ЭКГ в динамике (при отсутствии возможности – повторная регистрация ЭКГ) должно быть начато как можно скорее при подозрении на ОКС. (I.B)

Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью обладают сердечные тропонины I и Т.

По специфичности и чувствительности тропонины превосходят традиционные сердечные ферменты, такие как МВ-фракция креатинфосфокиназы и миоглобин.

У пациентов с инфарктом миокарда уровень тропонина начинает увеличиваться примерно через 3 часа после появления симптомов. К этому времени чувствительность определения тропонина как метода диагностики инфаркта приближается к 100%.

Содержание тропонина может оставаться повышенным в течение 2 недель. При ОКС без подъема сегмента ST уровень тропонина обычно нормализуется через 48-72ч.

Следует отметить, что повышение уровня тропонинов не является высоко специфичным и может быть ложноположительным при некоторых состояниях:

  • Хроническая и острая почечная дисфункция
  • Тяжелая застойная сердечная недостаточность
  • Гипертонический криз
  • Тахи- или брадиаритмии
  • Тромбоэмболия легочной артерии, высокая легочная гипертензия
  • Воспалительные заболевания, например миокардит
  • Острые неврологические заболевания, включая инсульт и субарахноидальное кровотечение
  • Расслоение стенки аорты, порок аортального клапана или гипертрофическая кардиомиопатия
  • Ушиб сердца, аблация, стимуляция, кардиоверсия или биопсия миокарда
  • Гипотиреоз
  • Кардиомиопатия Такоцубо (стресс-индуцированная кардиомиопатия)
  • Инфильтративные заболевания, в том числе амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия
  • Токсическое действие лекарств (адриамицин, 5-фторурацил, герцептин, змеиный яд)
  • Ожоги >30%площади поверхности тела
  • Рабдомиолиз
  • Критическое состояние (особенно дыхательная недостаточность или сепсис).

Наряду с тропонинами на миокардиальное повреждение может указывать повышение уровня МВ КФК, определение которой обычно проводится непосредственно при поступлении в стационар.

Определение маркеров повреждения миокарда на догоспитальном этапе позволяет оценить последующую динамику и определить, ограничится ли острый коронарный синдром нестабильной стенокардией, или будет установлен диагноз инфаркт миокарда.

Стойко отрицательный результат станет основанием для расширенного диагностического поиска.

Между тем, для принятия решения о лечебной тактике на момент первого контакта пациента с медицинским работником уровень маркеров повреждения обычно не влияет.

Основное значение имеет выявление клинических признаков ишемии и изменения ЭКГ.

Роль экспресс-определения тропонинов возрастает при неотчетливой клинике и изначально измененной ЭКГ.

При этом отрицательный результат не должен быть основанием для отказа от срочной госпитализации с подозрением на ОКС.

Эхокардиография может помочь в постановке диагноза в определенных ситуациях, однако она не должна задерживать проведение ангиографии в стационаре. (IIb,C). Это исследование практически не выполняется бригадой скорой медицинской помощи, поэтому не может быть рекомендовано к рутинному использованию.

Дифференциальную диагностику ИMпST следует проводить с ТЭЛА, расслоением аорты, острым перикардитом, плевропневмонией, пневмотораксом, межреберной невралгией, заболеванием пищевода, желудка и 12-перстной кишки (язвенной болезнью), других органов верхних отделов брюшной полости (диафрагмальная грыжа, печеночная колика при желчно-каменной болезни, острый холецистит, острый панкреатит).

ТЭЛА – в клинике преобладает внезапно возникшая одышка, которая не усугубляется в горизонтальном положении, сопровождается бледностью или диффузным цианозом.

Болевой синдром может напоминать ангинозный. Во многих случаях имеются факторы риска венозной томбоэмболии.

Важны результаты ЭКГ, указывающие на острую перегрузку правых отделов.

Расслоение аорты отличается многочасовым упорным болевым синдромом с локализацией боли по центру грудной клетки, в спине, нередко с распространением вниз вдоль позвоночника.

Возможно появление асимметрии пульса и артериального давления на крупных сосудах, диастолического шума аортальной недостаточности, признаков внутреннего кровотечения. У многих больных в анамнезе имеется артериальная гипертензия.

При вовлечении в процесс расслоения аорты устьев коронарных артерий может развиться типичная картина ИMпST.

Расслоение аорты или спонтанная диссекция коронарных артерий могут вызывать ИMпST у беременных.

Острый перикардит: характерна связь боли с дыханием, кашлем, положением тела. При аускультации может выслушиваться шум трения перикарда.

На ЭКГ выявляется конкордантный подъем сегмента ST и смещение сегмента PR в сторону, противоположную направлению зубцов Р.

Как правило, несмотря на упорный длительный болевой синдром при наличии подъема сегмента ST диагностически значимого повышения биохимических маркеров повреждения миокарда не выявляется, что совершенно не характерно для острой коронарной окклюзии.

Этот признак может иметь значение при обращении пациента за помощью в сроки, когда уже можно рассчитывать на повышение уровня тропонинов.

При плеврите боль острая, режущая, ее интенсивность меняется при дыхании, больной «щадит бок». Выслушивается шум трения плевры.

Пневмоторакс обычно сопровождается острой болью в боковых отделах грудной клетки, имеет характерные физикальные признаки, может приводить к появлению подкожной крепитации.

При развитии напряженного пневмоторакса могут развиться тяжелые гемодинамические расстройства.

На ЭКГ может выявляться снижение вольтажа QRS и значительные позиционные изменения.

При межреберной невралгии боль, как правило, резкая, локализуется по ходу межреберных промежутков, связана с дыханием, положением тела, воспроизводится при пальпации и не сопровождается изменениями ЭКГ.

При спазме пищевода загрудинная боль может напоминать ишемическую, нередко купируется нитратами, но может проходить и после глотка воды. При этом ЭКГ не меняется.

Заболевания органов верхнего отдела брюшной полости обычно сопровождаются различными проявлениями диспепсии (тошнота, рвота) и болезненностью живота при пальпации.

Инфаркт может симулировать прободная язва, поэтому при осмотре следует проводить пальпацию живота, обращая особое внимание на наличие симптомов раздражения брюшины.

Следует подчеркнуть, что в дифференциальной диагностике указанных заболеваний важнейшее значение имеет ЭКГ.

Как только диагноз ОКСпST установлен, требуется срочно определить тактику реперфузионной терапии, т.е. восстановления проходимости окклюзированной коронарной артерии.

Реперфузионная терапия(ЧКВ или тромболизис) показана всем больным с болью/дискомфортом в груди длительностью При сохраняющейся ишемии или рецидивировании боли и изменений ЭКГ реперфузионная терапия (предпочтительно ЧКВ) выполняется, даже если симптомы развились в сроки > 12 часов ( I , C ).

  • Если с момента возникновения симптомов прошло более 24 часов и состояние стабильное, рутинное ЧКВ не планируется ( III , A ).
  • При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения ЧКВ в рекомендуемые сроки выполняется тромболизис ( I , А) , предпочтительно на догоспитальном этапе.
  • Тромболитическая терапия проводится, если ЧКВ невозможно выполнить в течение 120 минут от момента первого контакта с медработником ( I , А ).
  • Если с момента появления симптомов прошло менее 2 часов, а ЧКВ не может быть выполнено в течение 90 минут, при большом инфаркте и низком риске кровотечения должна быть проведена тромболитическая терапия ( I , А).
  • После тромболитической терапии больной направляется в центр с возможностью выполнения ЧКВ ( I , А) .
  • Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии:

    • Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности
    • Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев
    • Травма или опухоли головного мозга, артерио-венозная мальформация
    • Большая травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3-х недель
    • Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца
    • Установленные геморрагические расстройства (исключая menses)
    • Расслоение стенки аорты
    • Пункция несдавливаемого участка (в т.ч. биопсия печени, люмбальная пункция) в предшествующие 24 часа
    • Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев
    • Терапия оральными антикоагулянтами
    • Беременность или состояние после родов в течение 1 недели
    • Резистентная гипертония (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.)
    • Тяжелое заболевание печени
    • Инфекционный эндокардит
    • Обострение язвенной болезни
    • Продолжительная или травматичная реанимация

    Препараты для тромболизиса:

    • Алтеплаза (тканевый активатор плазминогена) 15 мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Суммарная доза не должна превышать 100 мг
    • Тенектеплаза — однократно в/в в виде болюса в зависимости от веса тела:

    30 мг — Всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний показана двойная дезагрегантная терапия ( I , A ):

    Если планируется первичное ЧКВ:

    • Аспирин внутрь 150-300 мг или в/в 80-150 мг, если прием внутрь невозможен
    • Клопидогрель внутрь 600 мг (I,C). (Если есть возможность, предпочтительнее Прасугрель у не принимавших Клопидогрель пациентов моложе 75 лет в дозе 60 мг (I,B) или Тикагрелор в дозе 180 мг (I,B)).

    Если планируется тромболизис:

    • Аспирин внутрь 150-500 мг или в/в 250 мг, если прием внутрь невозможен
    • Клопидогрель внутрь в нагрузочной дозе 300 мг, если возраст ≤75 лет

    Если не планируется ни тромболизис, ни ЧКВ:

    • Аспирин внутрь 150-500 мг
    • Клопидогрель внутрь 75 мг

    Прочая лекарственная терапия

    • Опиоиды внутривенно (морфин 4-10мг), у пожилых пациентов необходимо развести на 10 мл физиологического раствора и вводить дробно по 2-3 мл.

    При необходимости дополнительные дозы 2 мг вводят с интервалами 5-15 минут до полного купирования боли). Возможно развитие побочных эффектов: тошноты и рвоты, артериальной гипотонии с брадикардией и угнетения дыхания.

    Одновременно с опиоидами можно ввести противорвотные средства (например, метоклопрамид 5-10 мг внутривенно).

    Гипотония и брадикардия обычно купируются атропином в дозе 0,5-1 мг (общая доза до 2 мг) внутривенно;

    • Транквилизатор (Диазепам 2,5-10 мг в/в) при появлении выраженной тревоги
    • Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардии, гипотонии, сердечной недостаточности и др.):

    Метопролол — при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно — по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС.

    В дальнейшем обычно назначаются таблетированные препараты.

    • Нитраты при болях сублингвально: Нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках или Нитроспрей (0,4-0,8 мг). При рецидивирующей стенокардии и сердечной недостаточности

    Нитроглицерин вводится внутривенно под контролем артериального давления: 10 мл 0,1% раствора разводится в 100 мл физиологического раствора.

    Необходим постоянный контроль ЧСС и АД, не вводить при снижении систолического АД

    При изложении материала использованы классы рекомендаций и уровни доказательности, предложенные АСС/AHA и применяемые в Российских рекомендациях.

    Класс I — Рекомендуемый метод диагностики или лечения несомненно полезен и эффективен

    Класс IIа — Имеющиеся сведения больше свидетельствуют о пользе и эффективности метода диагностики или лечения

    источник

    Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

    Список сокращений
    Классы рекомендаций и уровни доказательств, используемые в документе
    I. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    II. ПАЦИЕНТ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИНФАРКТ МИОКАРДА

    III. ПАЦИЕНТ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА

    1. Определения
    2. ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда
    3. Оценка тяжести
    4. Оценка прогноза
    5. Реабилитация
      1. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений
        1. Модификация факторов риска
          1. Прекращение курения
          2. Лечение депрессии
          3. Контроль артериального давления
          4. Физическая активность
          5. Контроль веса
          6. Лечение сахарного диабета 2-го типа
          7. Здоровое питание
          8. Вакцинация против гриппа
        2. Медикаментозная терапия
          1. Антитромботическая терапия
            1. Оценка риска кровотечений
            2. Антитромбоцитарная терапия
            3. Антикоагулянтная терапия
          2. β-адреноблокаторы
          3. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
          4. Статины
          5. Антиангинальная терапия
      2. Обучение
      3. Трудоустройство
      4. Диспансерное наблюдение
    6. Консультации специалистов
    7. Показания к госпитализации

    Список использованной литературы

    GRACE ― Global Registry of Acute Coronary Events (Всемирный регистр острого коронарного синдрома)

    HbA1c — гликированный гемоглобин

    АД ― артериальное давление

    АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II

    ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

    ИБС ― ишемическая болезнь сердца

    ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

    МНО ― международное нормализованное отношение

    ОКС ― острый коронарный синдром

    ЧСС ― частота сердечных сокращений

    ЭКГ― электрокардиографическое исследование

    ЭхоКГ ― эхокардиографическое исследование

    Классы рекомендаций (табл.1) и уровни доказательств (табл. 2) используемые в документе:

    Классы рекомендаций

    Классы рекомендаций Определение Рекомендация для использования
    Класс I Выгода, польза и эффективность диагностической процедуры или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны. Рекомендуется использовать
    Класс II Существует конфликт доказательств и/или расхождение мнений по поводу пользы или эффективности диагностической процедуры или лечебного воздействия
    Класс IIа Имеющиеся доказательства или мнения свидетельствуют преимущественно о пользе или эффективности диагностической процедуры или лечебного воздействия Должно быть рассмотрено для использования
    Класс IIб Имеющиеся доказательства или мнения менее убедительны в отношении пользы или эффективности диагностической процедуры или лечебного воздействия Может быть рассмотрено для использования
    Класс III Имеющиеся данные или мнения свидетельствуют о бесполезности или неэффективности диагностической процедуры или лечебного воздействия и в некоторых случаях даже о их вредности. Не рекомендуется использовать
    Уровни доказательств Определение
    А Данные получены из многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.
    Б Данные получены из одного рандомизированного клинического исследования или больших нерандомизированных исследований.
    С Общее мнение экспертов и/или данные получены из небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

    По данным Росстата, смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) за последние годы неуклонно снижается: 418,1 случаев смерти на 100 тыс. населения в 2007 году и 393,1 ― в 2012. При этом смертность от ИБС в России остается одной из самых высоких в мире: в США в 2005–2007 годах она составляла 135,1 на 100 тыс. населения в год. В амбулаторных условиях смертность больных с предполагаемым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом в течение первого месяца составляет около 50%, примерно половина случаев смерти наблюдается в течение первых 2 часов. Согласно официальной статистике, в 2012 году в нашей стране от инфаркта миокарда скончалось 67414 человек (население среднего города!).

    Согласно данным Европейского общества кардиологов, ОКС без подъема сегмента ST встречается чаще, чем ОКС с подъемом сегмента ST. Хотя госпитальная смертность у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST выше, чем у больных ОКС без подъема сегмента ST (7% и 3–5% соответственно), она становится сопоставимой через полгода (12% и 13%, соответственно). В отдаленном периоде смертность при ОКС без подъема сегмента ST превышает таковую у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST: через 4 года в 2 раза выше. Данные различия могут отражать особенности пациентов: больные с ОКС без подъема сегмента ST обычно старше и у них чаще встречаются сопутствующие заболевания. В тоже время это указывает на необходимость одинаково пристального внимания ко всем пациентам, перенесшим ОКС или инфаркт миокарда.

    Так же следует отметить, что риск развития инфаркта миокарда выше у мужчин и увеличивается с возрастом.

    II. ПАЦИЕНТ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИНФАРКТ МИОКАРДА
    1. Определения

    С целью безотлагательного выбора стратегии лечения, инфаркт миокарда необходимо подозревать при наличии у пациента ангинозной боли или ее эквивалентов. В этом случае «рабочим» диагнозом, необходимым для первичной оценки, стратификации риска и выбора тактики лечения будет острый коронарный синдром (ОКС). В соответствии с международной классификацией болезней Х пересмотра это состояние следует расценивать как стенокардия неуточненнаяI20.9.

    При возможности дальнейшей записи электрокардиографии (ЭКГ), в случае выявления подъема сегмента ST минимум в двух последовательных отведениях диагностируется ОКС с подъемом сегмента ST. При отсутствии подъема сегмента ST на ЭКГ диагноз будет звучать как ОКС без подъема сегмента ST.

    Если в дальнейшем будет выявлено изменение кардиоспецифических маркеров некроза, диагноз инфаркт миокарда будет подтвержден. В противном случае остро возникшую ангинозную боль или ее эквиваленты необходимо расценивать как нестабильную стенокардию.

    2.1. Клиническая картина. Выделяют четыре клинических варианта ОКС:

    1. Ангинозный приступ в покое продолжительностью 20 минут и более;
    2. Впервые возникшая стенокардия II–III функционального класса (ФК) по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества;
    3. Прогрессирование ранее стабильной стенокардии по крайней мере до III функционального класса (стенокардия crescendo);
    4. Постинфарктная стенокардия (стенокардия у больных, перенесших инфаркт миокарда менее 1 месяца назад).

    Первый вариант наблюдается у 80% пациентов, другие — у 20%.

    Типичный ангинозный приступ характеризуется загрудинной болью давящего, жгучего, сжимающего или распирающего характера с иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть, левую лопатку или межлопаточное пространство. В типичном случае сублингвальный прием нитроглицерина не изменяет интенсивность и характер боли.

    Не исключают наличие ОКС жалобы пациента на тяжесть, дискомфорт за грудиной, боль в грудной клетке другой локализации, тяжесть, дискомфорт или боль в эпигастральной области, одышка. Такие атипичные жалобы встречаются в 30% случаев и их чаще предъявляют женщины, пациенты пожилого возраста, больные сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или деменцией.

    Ангинозный приступ может сопровождаться возбуждением, чувством страха, двигательным беспокойством, потливостью, диспепсией, гипотензией, одышкой, слабостью и даже обмороком.

    Заподозрить ОКС помогают: указания на ИБС в анамнезе, появление симптомов при физической нагрузке или их уменьшение в покое или после приема нитратов.

    2.2. Электрокардиография. Электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях должна быть зарегистрирована и проанализирована в течение первых 10 мин при малейшем подозрении на наличие ОКС у больного (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б). Если исходная ЭКГ нормальная или результаты ее неоднозначные, то необходимо регистрировать и анализировать ЭКГ в динамике с интервалом в 15–30 минут, или, по крайней мере, через 3, 6, 9 и 24 часа и немедленно при рецидиве клинической картины. Наилучшим способом наблюдения является мониторирование ЭКГ (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б).

    Необходимо учитывать, что нормальная ЭКГ не исключает диагноз ОКС: почти 2/3 эпизодов ишемии клинически бессимптомны и не регистрируются с помощью стандартной ЭКГ покоя.

    ЭКГ-признаками ОКС без подъема сегмента ST могут быть:

    1. Нисходящая или горизонтальная депрессия сегмента ST ≥0,05 мВ в двух и более смежных отведениях;
    2. Инверсия зубца Т ≥1 мВ в двух и более смежных отведениях с преобладающим зубцом R и отношением R/S >1;
    3. Преходящий подъем сегмента ST;
    4. Преходящая блокада ножек пучка Гиса.

    ЭКГ-признаком ОКС с подъемом сегмента ST является подъем сегмента ST в двух и более смежных отведениях, измеренный в точке j: ≥0,25 мВ у мужчин до 40 лет, ≥0,2 мВ у мужчин 40 лет и старше, ≥0,15 мВ в отведениях V2–V3 и/или ≥0,1 мВ в любых других отведениях у женщин. Указанные признаки справедливы при отсутствии блокады левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка.

    Высокий, остроконечный и равнобедренный зубец Т в двух и более смежных отведениях является одним из наиболее ранних маркеров ишемии миокарда, предшествующим подъему сегмента ST.

    У пациентов с подозрением на ОКС и нормальной ЭКГ в 12 стандартных отведениях необходимо зарегистрировать ЭКГ в отведениях V3R и V4R (правый желудочек) и в отведениях V7–V9 (заднебазальная стенка левого желудочка) (класс рекомендаций I, уровень доказательства С) . Диагностическим признаком ОКС с подъемом сегмента ST в этих отведениях является подъем сегмента ST, измеренный в точке j: ≥0,1 мВ у лиц до 40 лет, ≥0,05 мВ у лиц 40 лет и старше. Развитие инфаркта миокарда в заднебазальной стенке левого желудочка позволяет заподозрить депрессия сегмента ST в отведениях V1–V3, особенно переходящая в положительный зубец Т.

    При блокаде левой ножки пучка Гиса подозрительным в отношении инфаркта миокарда является подъем сегмента ST в отведениях с положительной направленностью комплекса QRS. Впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса, при сопоставлении с предыдущими записями ЭКГ, сама по себе может указывать на развитие инфаркта миокарда.

    У пациента с клиникой ОКС нисходящая или горизонтальная депрессия сегмента ST >0,1 мВ в восьми и более смежных отведениях одновременно с подъемом сегмента ST

    в отведениях aVR и/или V1 может указывать на закупорку ствола левой венечной артерии.

    2.3. Тропонины Т и I играют центральную роль в диагностике инфаркта миокарда и стратификации риска (класс рекомендаций I, уровень доказательства А) . Результаты анализа на содержание тропонина в крови должны быть получены в течение 60 минут.

    По специфичности и чувствительности измерение уровня тропонинов превосходит все другие способы диагностики с помощью сердечных ферментов. При наличии клиники ишемии миокарда увеличение уровня тропонина указывает на инфаркт миокарда. При этом уровень тропонина начинает увеличиваться в течение 4 часов после появления симптомов. Содержание тропонина может оставаться повышенным в течение 2-х недель. При ОКС без подъема сегмента ST уровень тропонина нормализуется через 2–3 суток. Тропонины T и I не имеют фундаментальных отличий. Диагноз инфаркта миокарда устанавливают, если уровень тропонина превышает 99-й перцентиль нормального диапазона. Желательно использовать современные высоко- или ультрачувствительные методы с низким пороговым значением, которые позволяют диагностировать инфаркт миокарда чаще и раньше. Уровень тропонина может быть нормальным на очень ранней стадии инфаркта, в данном случае необходимо провести повторное исследование в течение 3 часов. Если анализ неинформативен, его следует повторить через 3–6 часов. Повторный анализ через 12–24 часа от начала ангинозного приступа целесообразен, если причины ОКС всё еще не ясны .

    Следует подчеркнуть, что получение результатов лабораторных тестов на тропонин и другие кардиоспецифические ферменты не должно откладывать проведение лечебных мероприятий (класс рекомендаций I, уровень доказательства С).

    2. Если пациент не принимал нитроглицерин: 0,5 мг нитроглицерина короткого действия под язык однократно и далее до 3-х раз через каждые 5 минут под контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС ≤100 уд./мин) и систолического артериального давления (АД ≥100 мм рт.ст.).

    3. Обеспечение надежного внутривенного доступа: периферический внутривенный катетер;

    4. Ацетилсалициловая кислота в дозе 150–300 мг, таблетку разжевать, принять внутрь (класс рекомендаций I, уровень доказательства А) . Применять ацетилсалициловую кислоту с кишечно-растворимой оболочкой не следует, учитывая медленное начало его действия. Аллергические реакции на ацетилсалициловую кислоту (анафилактический шок, кожная сыпь и астматические реакции) встречаются редко: уровень доказательства C ) .

    5. β-адреноблокаторы в минимальных дозах для приема внутрь (бисопролол 1,25 мг или метопролола сукцинат 12,5 мг, или карведилол 3,125 мг, или небиволол 1,25 мг) должны быть назначены при отсутствии у пациента (класс рекомендаций I, уровень доказательства В):

    1) признаков сердечной недостаточности;

    2) доказанного снижения фракции выброса левого желудочка ≤35%;

    3) высокого риска кардиогенного шока (возраст >70 лет, систолическое АД 110 или 0,24 секунд или атриовентрикулярной блокады II–III степени;

    6. Препаратом первого выбора для купирования боли является морфин, также уменьшающий чувство страха и тревоги (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). Морфин вводится исключительно внутривенно и дробно: 10 мг (1 мл 1% раствора) разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят медленно сначала 4–8 мг, далее дополнительно по 2 мг с интервалами 5–15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (тошнота и рвота, артериальная гипотония, брадикардия и подавление дыхания).

    Гипотонию и брадикардию купируют медленным внутривенным введением атропина: 1 мг (1 мл 0,1% раствора) разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят по 0,1–0,2 мг с интервалами 15 минут (максимальная доза 2 мг).

    При урежении дыхания менее 10 в минуту или появлении дыхания типа Чейн-Стокса рекомендуется использовать медленное внутривенное введение налоксона: 0,4 мг (1 мл раствора) разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят по 0,1–0,2 мг с интервалами 15 минут (максимальная доза 10 мг).

    При наличии выраженной тревоги вводят седативные средства (класс рекомендаций IIа, уровень доказательства С), однако во многих случаях достаточно введения морфина.

    Эффективным методом обезболивания при ОКС, как показывает отечественный опыт (класс рекомендаций IIb, уровень доказательства С), является нейролептаналгезия: одновременное введение наркотического аналгетика фентанила (1–2 мл 0,005% раствора) и нейролептика дроперидола (2–4 мл 0,25% раствора). Смесь в одном шприце с разведением в 10 мл физиологического раствора вводят внутривенно, медленно, под контролем АД и частоты дыхания. Доза фентанила составляет 0,1 мг (2 мл), а для лиц старше 60 лет с массой менее 50 кг или хроническими заболеваниями легких Ї 0,05 мг (1 мл). Действие препарата продолжается до 30 минут, что необходимо учитывать при возобновлении боли и перед транспортировкой больного. Дроперидол вызывает выраженную вазодилатацию, потому его доза зависит от исходного уровня: при систолическом АД до 100 мм рт.ст. Ї 2,5 мг (1 мл 0,25% раствора), до 120 мм рт.ст. Ї 5 мг (2 мл), до 160 мм рт.ст. Ї 7,5 мг (3 мл), выше 160 мм рт.ст. Ї 10 мг (4 мл).

    7. Для купирования нарушений дыхания: одышка, острая сердечная недостаточность, гипоксия (насыщение крови кислородом измеренная пульсоксиметром (SaO2) уровень доказательства С) . (При отсутствии хронической обструктивной болезни легких)

    Необходимо быстро в течение первых 10 мин установить рабочий диагноз на основании следующих критериев:

    1. Характер боли в груди и результаты физического обследования;
    2. Вероятность ИБС (возраст, факторы риска, ранее перенесенный инфаркт миокарда, коронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе);
    3. ЭКГ (отклонения сегмента ST или другие изменения).

    Варианты рабочего диагноза:

    1. ОКС с подъемом сегмента ST;
    2. ОКС без подъема сегмента ST;
    3. ОКС маловероятен.

    Относить пациентов к третьей категории (маловероятный диагноз ОКС) следует осторожно, при наличии другой явной причины (например, травма грудной клетки).

    Врачу общей практики необходимо выявить у пациента возможные противопоказания к тромболитической терапии и указать их в сопроводительном листе:

    1. Абсолютные:
    • Геморрагический инсульт в анамнезе;
    • Ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев;
    • Кровотечения, геморрагические диатезы;
    • Черепно-мозговая травма или нейрохирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в течение последних 3 недель
    • Недавнее (до 1 месяца) кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей;
    • Подозрение на расслаивающую аневризму аорты;
    • Злокачественные новообразования;
    • Аллергические реакции на стрептокиназу в анамнезе;
    1. Относительные
    • Транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев;
    • Артериальная гипертензия ≥180/110 мм рт.ст.;
    • Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, доказанная ФГДС или медицинскими документами;
    • Хирургические вмешательства в течение последних 3 недель;
    • Реанимационные мероприятия длительностью более 10 минут;
    • Пункция магистральных сосудов;
    • Тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
    • Острый перикардит;
    • Инфекционный эндокардит;
    • Печеночная недостаточность;
    • Беременность;
    • Стрептококковая инфекция в течение последних 3 месяцев;
    • Предшествующее лечение стрептокиназой давностью от 6 дней до 6 месяцев (другие препараты не противопоказаны);
    • Прием непрямых антикоагулянтов.

    Транспортировка: только бригадой скорой помощи, в направлении указать данные гемодинамики, время введения всех препаратов, время начала болевого синдрома.

    Пациенты с подозрением на ОКС должны в кратчайшие сроки поступать в специализированные отделения интенсивной кардиологии (класс рекомендаций I, уровень доказательства С) .

    III. ПАЦИЕНТ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА

    1. Определения

    Термин «инфаркт миокарда» используют в тех случаях, когда имеет место доказанный некроз миокарда вследствие длительной острой его ишемии. Критерием для установки диагноза является повышение тропонина и его последующее снижение в динамике в сочетании с одним из перечисленных признаков ишемии:

    1. Клиника ишемии миокарда;

    2. Диагностически значимый подъем сегмента ST, либо впервые зарегистрированная полная блокада левой ножки пучка Гиса;

    4. Выявление нежизнеспособного миокарда или выявление зон гипо-/акинезии при эхокардиографии (ЭхоКГ);

    5. Интракоронарный тромбоз при ангиографическом или патологоанатомическом исследовании.

    В соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра перенесенный в прошлом инфаркт миокарда следует шифровать в документах статистической отчетности кодом ― I25.2 .

    ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда:

    1. Любой зубец Q в отведениях V2–V3 шириной ≥0,02 секунды или комплекс QS в отведениях V2–V3;
    2. Зубец Q шириной ≥0,03 секунды и высотой ≥0,1 мВ или комплекс QS в отведениях I, II, aVL, aVF, V4–V6 или в любых двух смежных отведениях: I и aVL; V1–V9; II, III, aVF;
    3. Зубец R шириной ≥0,04 секунды в V1–V2 и отношение R/S ≥1 с конкордантным положительным зубцом Т при отсутствии признаков блокады ножек пучка Гиса.

    Патологические зубцы Q или комплексы QS являются патогномоничными признаками перенесенного в прошлом инфаркта миокарда у пациента с ИБС. ЭКГ признаки более специфичны, когда зубец Q формируется в нескольких отведениях или если зубец Q регистрируется одновременно с отклонениями сегмента ST или изменениями зубца Т.

    При отсутствии в прошлом указаний на перенесенный инфаркт миокарда, в случаях, если патологический зубец Q регистрируется во время плановой записи ЭКГ, или инфаркт миокарда доказан методами кардиовизуализации, необходимо диагностировать бессимптомный инфаркт миокарда. По данным эпидемиологических исследований, такой инфаркт встречается в 9–37% случаев. Следует учитывать, что инфаркт миокарда может развиться во время операций реваскуляризации миокарда ― перипроцедурный инфаркт.

    Наличие в III отведении зубца Q шириной о и 0 о . Наличие такого же зубца Q в отведении aVL также является нормальным, если электрическая ось сердца находится в промежутке между 60 о и 90 о . Зубец Q в отведениях I, aVL, aVF и V4–6 является непатологическим, если его ширина

    Функциональный класс Признаки I Повседневная активность не провоцирует приступы стенокардии. Стенокардия возникает только при интенсивном, быстром или длительном напряжении. II Легкое ограничение повседневной активности. Стенокардия возникает при ходьбе или быстром подъеме по лестнице, при ходьбе в гору или при физической нагрузке, после еды, в холодную погоду, при эмоциональном стрессе или в течение первых часов после пробуждения. III Значительное ограничение повседневной физической активности. Стенокардия возникает при прохождении одного или двух кварталов (эквивалентно 100–200 метров) по ровной местности или при подъеме на один лестничный пролет нормальным шагом в обычных условиях. IV Полная неспособность осуществлять повседневную физическую активность без чувства дискомфорта, или «стенокардия покоя».
    Читайте также:  Первые признаки острого инфаркта миокарда

    Классификация тяжести сердечной недостаточности Нью–Йоркской Ассоциации сердца

    Функциональный класс Признаки
    I Ограничение физической активности отсутствует: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил
    II Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением
    III Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов
    IV Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности

    Для оценки риска смерти у пациентов после инфаркта миокарда без подъема сегмента ST в ближайшие 6 месяцев, 1 и 3 года, а также риска смерти или вероятности развития повторного инфаркта в ближайший год, необходимо использовать индекс GRACE ( Global Registry of Acute Coronary Events Ї всемирный регистр острого коронарного синдрома), который оценивают на основании анамнеза, клинических проявлений, гемодинамических изменений, ЭКГ, лабораторных показателей и способов лечения (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б) . Расчет для каждого конкретного пациента может быть выполнен online (www.outcomes.org/grace) или калькулятор можно загрузить на мобильное устройство. Высоким считается риск более 8% за 6 месяцев.

    Модели оценки прогноза у пациентов после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в настоящее время не разработаны. В любом случае пациенты после перенесенного инфаркта миокарда имеют высокий риск внезапной смерти и развития сердечно-сосудистых осложнений. Основываясь на клинических данных (семейный анамнез, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, тяжесть стенокардии, наличие сердечной недостаточности, других хронических заболеваний (сахарный диабет, избыточная масса тела и ожирение, артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, хроническая обструктивная болезнь легких и т.д.), данные инструментальных обследований при выписке из стационара), врач общей практики должен выработать индивидуальную стратегию реабилитации пациента.

    Читайте также:  Первые признаки и первая помощь при инфаркте миокарда

    источник