Меню Рубрики

Истории болезни примеры инфаркт миокарда

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Куратор: студент 302 группы

Шушкевич Анатолий Алексеевич

54 года (05.01.1957) Пол — Мужской

Прописка — Город Хабаровск, Ул. Первомайская 11 кв 93

Работа — Пенсионер, майор автомобильных войск в отставке

На момент осмотра у больного жалоб нет

Anamnesis morbi. Впервые заболел в июне 2006 года: при физической нагрузке почувствовал жгучую боль за грудиной, потерял сознание, госпитализирован в реанимационное отделение – 7 суток пролежал без сознания. Был переведен в кардиологическое отделение с диагнозом «ИБС: острый инфаркт миокарда». Лечение не завершил – отделение покинул самовольно. В течение последующих 5 лет на самочувствие жалоб не было. Регулярно с 2006 года принимал кардиомагнил.

17.03.2011. при физической нагрузке почувствовал резкую жгучую боль за грудиной, не купируемую нитратами, несмотря на боль в течение дня занимался своими делами, к вечеру почувствовал резкое ухудшение самочувствия: слабость, удушье, головную боль, потерял сознание. Бригадой СМП доставлен в реанимационное отделение. Неделю провел в ОРИТе, после чего переведен в кардиологическое отделение, с диагнозом «инфаркт миокарда». Состояние пациента улучшилось. Исчезли загрудинные боли, облегчилось дыхание. Слабость и головные боли уменьшились.

Anamnesis vitae. Родился в Хабаровске 05.01.1957. Первый ребенок в семье, семья полная. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 9 классов общеобразовательной школы, медицинский колледж,. После колледжа работал фельдшером на скорой помощи в течение 3 лет. Окончил военное училище, служил в автомобильных войсках. В настоящее время не работает — пенсионер. В местах боевых действий не бывал. Женат, есть сын. Проживает в квартире, питание регулярное. Наследственные заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания, холеру, дифтерию, тифы отрицает. Курит в течение 35 лет по пачке в день. Злоупотребление алкоголем и наркоманию отрицает. Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает. Донором крови не был. Аллергии на лекарства и пищевые продукты отрицает.

Status praesens. Общее состояние больного удовлетворительное. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36.7 о С. Нормостенического телосложения, повышенного питания, рост 174 см ,вес 108 кг. Осанка правильная, походка обычная. Кожные покровы бледные, сухие, тургор сохранен, сыпи и рубцов нет, на внутренней стороне предплечий и нижней части живота – гематомы, со слов больного, полученные при падении. Оволосение по мужскому типу. Подкожная жировая клетчатка без патологических изменений, распределена равномерно, выражена значительно. Отеков нет. Ногти розового цвета, нормальной толщины, нормальной формы . Губы розовые, ротовая полость чистая, на языке белый налет, конъюнктивы чистые. Периферические лимфоузлы, щитовидная железа не пальпируются. Костно — суставной аппарат без патологических изменений, объем активных и пассивных движений в основных суставах совпадает. Грудные железы не увеличены, безболезненные, без уплотнений.

Осмотр дыхательной системы

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет, болевые ощущения в области носа отсутствуют. Голос сохранен, обычный, болезненности в области гортани нет. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, смешанный тип дыхания, ЧДД/мин=20. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Грудная клетка эластичная, болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание одинаково проводится над левой и правой половинами грудной клетки. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью — ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии: положение верхних границ легких справа и слева на 4 см выше ключиц, сзади — на уровне 7 шейного позвонка.

источник

Клинический диагноз: ИБС, ИМ передней стенки левого желудочка (26.09), подострый период. Коронарный атеросклероз. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. ГБ III, группа риска IV. ХСН IIА, 3ФК. Хр. дисциркуляторная энцефалопатия. Хр. гайморит в стадии обострения. Болезнь Паркинсона.

5. Образование: среднее специальное

6. Место работы, профессия: пенсионер

8. Дата поступления в клинику: 2.10.02

9. Диагноз направившего учреждения: обратилась сама

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Сильные давящие, сжимающие загрудинные боли, чувство жара и резкого неудобства в грудной клетке, чувство нехватки воздуха. Неприятные ощущения длятся от 30 до 50 минут, затем на 15-20 минут интенсивность боли на фоне приема большого количества нитроглицерина несколько снижается (но не прекращается!), затем выраженные жгучие боли возобновляются. Боль иррадиирует в левое плечо, в правую половину грудной клетки, нижнюю челюсть, сопровождается чувством заложенности, онемения левой половины грудной клетки. Резко выраженная слабость: больная затрачивает огромные силы, чтобы сделать несколько шагов. Тупая давящая, но весьма интенсивная головная боль, особенно сильная в височной и затылочной областях. Нечеткость зрения, пелена, туман, ощущение «плавания предметов» перед глазами. Тошнота, позывы на рвоту.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной в течение примерно 20 лет (больной тогда был » 61 год), когда впервые почувствовала сильную головную боль, измерила АД и обнаружила его повышенным: 160 и 90. Нормальное давление в покое было 100 и 70. Приступы повышения АД повторялись сначала редко: 1 раз в 3-4 месяца, чаще всего после эмоционального перенапряжения, через 4-5 лет участились до 1 раза в 2-3 недели. Давление в покое повысилось до 140 и 90. Еще примерно через 1-2 года больная заметила нарушения со стороны ССС: появились давящие, сжимающие загрудинные боли длительностью 3-5 минут, купировавшиеся самостоятельно или после приема валокардина или корвалола. Постепенно продолжительность болевого приступа увеличилась до 10-12 минут, для его купирования больная принимала нитроглицерин. Боли возникают после значительных физических или (чаще) эмоциональных нагрузок. Несколько раз в течение последних 10-12 лет давление повышалось до 220 и 110. В таких случаях больная чувствовала резкую пульсирующую головную боль, выраженную слабость, подташнивание, позывы на рвоту. Принимала адельфан, вызывала скорую помощь. Примерно 7-10 лет назад стало появляться сердцебиение, ощущение «выскакивающего из груди сердца», которые проходили самостоятельно в течение нескольких минут после начала приступа. Если серцебиение продолжалось более 10 минут, больная принимала верапамил, который ей хорошо помогал. В поликлинику и стационар обращалась редко, так как сама всю жизнь работала медсестрой. Настоящее ухудшение наступило 2 месяца назад (11.08), когда на даче у сына в Подмосковье, куда больная приехала погостить, развился выраженный болевой приступ. Общая продолжительность боли была около 3-3,5 часов, с периодами ослабления и повторного усиления. После прекращения приступа больную почти постоянно беспокоили давящие, сжимающие ощущения в области сердца. Была вынуждена значительно ограничить физическую активность, так как даже меньшие, чем обычно, нагрузки сопровождались неприятными ощущениями в области сердца. Больная принимала нитроглицерин, лежала 5-6 дней, после чего стала чувствовать себя гораздо лучше и смогла вернуться в Воронеж. Подобный, только более длительный, приступ повторился 26.09.02, после значительной физической нагрузки (меняли линолеум). Жгучие загрудинные боли сопровождались резчайшей слабостью, головокружением, шумом в голове и в ушах, пульсирующей головной болью, тошнотой, ознобом. Больная обратилась в поликлинику, была записана ЭКГ, где обнаружены выраженные очаговые изменения по типу ишемических в передне-перегородочной области. Больная доставлена в приемное отделение БСМП, введено: анальгин, папаверин, дибазол (со слов больной), в госпитализации отказано (больная на госпитализации не настаивала). В течение 3-4 дней лечилась дома: принимала нитроглицерин, пила успокаивающие сборы, лежала. Состояние не улучшалось, боли стали появляться даже после нескольких шагов (больная не могла без остановок дойти до кухни). Интенсивность болей оценивает как более сильную, чем обычно. 2.10. к сильным загрудинным болям присоединились тошнота, резкая слабость, головокружение, пульсирующая головная боль, озноб, пелена, туман перед глазами, что побудило больную обратиться в БСМП.

Родилась в Оренбургской области, в настоящий момент живет в Воронеже. Длительное время работала медсестрой и старшей медсестрой в туберкулезной больнице. Вредных привычек (курение, употребление алкоголя и наркотиков) нет. Перенесенные заболевания: грипп, хр. гайморит, хр. интерстициальная пневмония, хр. гастрит, хр. панкреатит, хр. колит, аппендэктомия по поводу острого холецистита, перелом хирургической шейки левого плеча, распространенный остеохондроз, болезнь Паркинсона. Непереносимость димедрола (судороги), стрептомицина (резкая слабость, заторможенность, головные боли). Гипертонической болезнью страдает » с 61-62 лет, сахарный диабет отрицает. Болели ли родители больной гипертонической болезнью, ИБС, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, ожирением больная не знает. Подробно о состоянии здоровья сына также не осведомлена (сын – военнослужащий, живет с семьей в другом городе).

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение больной активное, настроение спокойное, ровное. Хорошо, подробно и правильно отвечает на вопросы. Телосложение нормостеническое, больная нормального питания. Черты лица увеличены (крупные губы, нос). Свой рост и вес больная не знает, в больнице эти измерения не проводились.

Кожные покровы бледные, нормальной влажности, на нижних конечностях – кожа сухая; отмечается умеренный цианоз губ, легкий – стоп. На коже грудной клетки и спины – единичные округлые малиновые пятнышки диаметром 1-2 мм. Тургор кожи снижен, избыточная кожа, особенно на предплечьях и кистях. Больная отмечает, что за последние 5-7 лет заметно похудела. Связывает это с тем, что стала следить за собой и ограничивать в высококалорийных продуктах, особенно в жареном и жирном. Отеков нет. Подчелюстные лимфатические узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко смещаются.

Мышечная система нормально развита, тонус мышц повышен, выраженный статический тремор верхних конечностей, ригидность мышц, при разгибании руки – симптом «зубчатого колеса» (болезнь Паркинсона). Костная система, суставы без деформаций, при пальпации безболезненны. Температура тела – 36,8 – 36,9°.

Нос правильной формы, имеется покраснение в области гайморовых пазух, болезненность при надавливании, легком поколачивании. Из полости носа – обильное густое отделяемое. Грудная клетка нормальной формы, экскурсия с обеих сторон одинаковая, дыхание глубокое, в правильном ритме, ЧДД=16 в минуту. При перкуссии – коробочный звук. Активная подвижность легкий по среднеподмышечной линии справа – 5 см, слева – 4 см. При аускультации – жесткое дыхание, выслушиваются единичные свистящие сухие хрипы, больше выраженные справа. В 1999 году при рентгеноскопии органов грудной клетки выявлено: легкие эмфизематозны, пульмосклероз, фиброз корней легких; увеличение левого желудочка, расширение поперечника сердца, аорта развернута, склерозирована.

Система органов кровообращения.

Верхушечный толчок локализован в 5-м межреберье на 1,5 см влево от СКЛ. Границы сердца: правая – на 1 см справо от правого края грудины, верхняя – 3-е межреберье, левая – на 2,5-3 см влево от СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС= от 58 до 64 в минуту (склонность к брадикардии). На верхушке – выраженный систолический шум, хорошо проводящийся в точку Боткина -Эрба. Пульс – от 58 до 64 в минуту хорошего наполнения и напряжения, ровный, ритмичный. Дефицита пульса нет (Дп = 0). АД на момент курации 120 и 70.

Система органов пищеварения.

Запаха изо рта нет, гусы сухие, цианотичные. Слизистая оболочка полости рта на момент курации бледно-розового цвета, язык обычного размера, влажный, обложен рыхлым белым налетом. Зубы есть (свои), несколько вставных. Окраска зева – бледно-розовая.

Живот обычной формы, слегка увеличен в объеме за счет подкожной клетчатки, кожа без пигментации, вен передней брюшной стенки не видно. При пальпации мягкий, безболезненный, отмечаются неприятные ощущения в области правого подреберья. Жидкости в брюшной полости не обнаружено. Размеры печени по Курлову: 6-8-11 (этот размер точно определить не удалось из-за хорошо развитой молочной железы). При пальпации печень безболезненная. по краю реберной дуги, ближе к подмышечной области выступает из-под него на 1-1,5 см. Край ее ровный, гладкий, эластичной консистенции. Селезенка не пальпируется. Симптомов холецистита, панкреатита, перитонита обнаружено не было.

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, нечастое (4-5 раз в сутки).

Молочные железы хорошо развиты, рубцов, опухолей нет.

Перешеек щитовидной железы хорошо пальпируется, размер его » 0,6-0,7 мм, доли пальпируются: подвижные, эластичные, легко смещаются. Вторичные половые признаки хорошо выражены.

Сознание сохранено, речь правильная, связная, образная. Мышление последовательное, логичное, память на текущие и прошлые события сохранена, но слегка снижена. Настроение спокойное, ровное.

Походка: больная ходит мелкими шажками, при движении – качательные движения рук. Не может выпить чай, сидя на кровати, так как от расплескивается. Вынуждена обхватывать кружку обеими руками, ставить ее на прикроватную тумбочку и тянуться к ней.

Зрение снижено из-за катаракты (оба глаза, последние 7 лет). Ширина зрачков одинаковая, реакция их на свет хорошо выражена. Слух снижен. 24.04.01 была осмотрена в поликлинике по месту жительства окулистом. В хрусталике обнаружены начальные помутнения, глазное дно бледно-розового цвета, границы четкие. Сосуды извиты, узкие артерии, вены неравномерного калибра. Поставлен диагноз начальной возрастной катаракты, ангиопатии сетчатки.

Болевая чувствительность равномерно выражена по всему телу.

ИБС, ОКС. Коронарный атеросклероз. Блокада правой ножки пучка Гиса. ГБ III, риск IV. ХСН IIА, ФК II-III. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия. Болезнь Паркинсона.

План обследования больного:

Общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ в динамике, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ сердца, исследование крови на уровень ТТГ. Консультация окулиста, невролога.

Читайте также:  Можно ли кодировать человека после инфаркта

1. Купирование болевого приступа: нитраты (нитроглицерин для купирования по 0,4-0,6 мг перорально каждые 5 минут, нитросорбид для дальнейшего лечения). Если нитроглицерин не сможет купировать боль, ввести морфин (в/в по 2 мг каждые 15 минут до купирования приступа, но не более 25-30 мг суммарно).

2. Антигипертензивная терапия: ингибиторы АПФ (каптоприл 0, 0125 г 3 раза в день за 2 часа до еды).

3. Антиагрегантная терапия: аспирин в дозе 150 мг (таблетку сначала разжевать).

5. Рибоксин (по 0,2 г 3 раза в день).

Результаты дополнительных методов обследования больной.

эритр. 3,8*1012/л 4,06*1012/л 4,0*1012/л

лейк. 6,4*109/л 5,0*109/л 4,2*109/л

Отн. плотность 1005 г/л 1011 г/л

Эпителий: плоский, мало плоский, един. в п/зр.

Анализ мочи по Нечипоренко:

Биохимический анализ крови.

2.10.02. АСТ = 66,7 нмоль/л, АЛТ = 75,1 нмоль/л

3.10.02. глюкоза = 4,6 ммоль/л (3,3 – 5,5), мочевина = 4,1 ммоль/л (2,5 – 8,3), амилаза = 6,0 мг (2,2 – 7,0), АЛТ = 55 нмоль/л (27,8 – 189), АСТ = 31 нмоль/л (27,8 – 125), b-липопротеиды = 4,6 г/л (3,50 – 5,50), протромбин = 100 % (80 – 100), фибриноген = 2,6 г/л (2,0 – 5,0), гематокрит = 48 % (36 – 48), тромбиновое время = 16 сек (15 – 18), АЧТВ = 57сек (40 – 55), билирубин свободный = 8 мкмоль (5,0 – 20,50), этаноловый тест = сл. +, УМРС = отр., протамин-сульф. тест = отр.

При поступлении АД 170 и 100 на обеих руках, ЧДД = 20 дыхательных движений в минуту.

ЭКГ от 26.09.02, 2.10, 7.10 прилагаются.

ИБС, ИМ передней стенки левого желудочка (26.09), подострый период, коронарный атеросклероз. Блокада правой ножки пучка Гиса. ГБ III, группа риска IV. Н IIА, 3ФК. Хр. дисциркуляторная энцефалопатия. Хр. гайморит в стадии обострения. Болезнь Паркинсона.

На основании данных эпидемиологии (ИМ возникает чаще у мужчин после 55 и женщин после 65 лет, локализуется в 70-80% случаев в стенке левого желудочка), учитывая возраст больной (81 год), жалобы на значительное ухудшение самочувствия последние 2 месяца, приведшее к значительному ограничению физической активности, длительные не купирующиеся нитроглицерином сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и нижнюю челюсть, резко выраженную слабость, одышку, периодически возникающую сильную головную боль, приступы сердцебиения, подъем АД (170 и 100), нарушения зрения, озноб, длительтный анамнез по ИБС и ГБ (более 15 лет), на основании данных объективного осмотра (бледность, слабость, акроцианоз, склонность к брадикардии, перкуторно определяемое расширение границ сердца влево, аускультативно определяемые застойные явления в нижних долях легких, систолический шум на верхушке сердца, свидетельствующие о недостаточности кровообращения); данных инструментальных и лабораторных методов обследования: на ЭКГ: выраженных изменений верхушечно-боковой области (от 26.09), перегородочной и верхушки (2.10), возможно, по ишемическому типу, полной блокады правой ножки пучка Гиса, ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка, легкой нормохромной анемия от 3.10, низкого удельного веса мочи (1005 и 1011), учитывая выраженную положительную динамику состояния больной (ослабление одышки, прекращение болей, озноба, тошноты, нормализация АД, положительная ЭКГ-динамика) после проведенного курса лечения, можно поставить диагноз ИБС, ИМ передне-перегородочной стенки левого желудочка (26.09.02), подострый период. Коронарный атеросклероз. Блокада правой ножки пучка Гиса. ГБ III, группа риска IV. ХСН IIА, 3ФК. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия.

На основании жалоб больной на затруднение носового дыхания в связи с заложенностью носа, объективного обследования (болезненность при пальпации и легком постукивании в области гайморовых пазух, наличие обильного густого отделяемого из носовых путей), наличия в анамнезе хр. гайморита, можно поставить диагноз хронического гайморита в стадии обострения. На основании жалоб больной на постоянное дрожание рук с которым она не может справиться, данных анамнеза (тремор появился 5-7 лет назад), данных объективного осмотра: статический тремор, выраженная сутулость, неуверенная походка мелкими шагами, ригидность мышц, симптом «зубчатого колеса», можно поставить диагноз болезнь Паркинсона.

Проводится с гипертоническим кризом. За: наличие ГБ и гипертонических кризов в анамнезе, жалобы при поступлении на сильную головную боль, ухудшение зрения, пелену перед глазами, озноб, тошноту; давление в приемном отделении, появление приступа повышенного давления 8.10.02 на фоне лечения нитратами, магнезией (170 и 100) с жалобами на сильную головную боль, тошноту и рвоту. Против: АД в приемном при поступлении 170 и 100 (раньше АД повышалось и до 220 и 120, при этом больная чувствовала себя лучше. Это позволяет предполагать, что вегетативные нарушения вызваны скорее сильной сердечной болью, а не повышенным АД). Определение МВ-фракции КФК, тропонина I.

Проводится также с вариантной стенокардией. За: длительные болевые приступы, наличие АВ-блокады. Против: приступы вариантной стенокардии купируются нитроглицерином, а у больной не купировался. Значит, у больной не вариантная стенокардия.

Проводится с нестабильной стенокардией. За: увеличение количества, выраженности и продолжительнсти приступов стенокардии напряжения (стенокардия «крещендо») за последние 2 месяца (прогрессирующая стенокардия). Характерная ЭКГ-картина: депрессия сегмента SТ, инверсия зубца Т, отсутствие патологического зубца Q. Ослабление и впоследствии отсутствие эффекта от нитроглицерина, который раньше купировал приступы. Необходима ферментная диагностика (МВ-фракция КФК, тропонин I и Т). При нестабильной стенокардии в отличие от ИМ повышение уровня ферментов более 40% от исходного уровня не бывает. По тропонину можно определить, есть ли повреждение кардиомиоцитов, то есть есть ли ИМ. Реально провести холтеровское мониторирование: выявить изменения, характерные для нестабильной стенокардии. УЗИ сердца: можно различить зоны а- и гипокинезии, очаговые изменения стенки сердца. Учитывая старческий возраст больной, длительный анамнез по ИБС и ГБ, выраженность и длительность болевых приступов (до нескольких часов) вероятность ИМ значительно выше, чем нестабильной стенокардии.

источник

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра Факультетской Терапии № 1

Пенсионер с 1 июля 2007 года.

Профессия – механик, слесарь, сварщик

Постоянное место жительства – квартира в Москве

Дата поступления в стационар – 19.09.07

Основная жалоба: — При поступлении на давящие боли в груди и спине, возникающие в покое, с иррадиацией в левую руку, начинающиеся с утра и продолжающиеся до вечера, сопровождающиеся слабостью и холодным потом, купирующиеся нитроглицерином.

— На кашель с отделением мокроты прозрачного цвета в небольшом количестве, длящийся целые сутки. Начался после операции, длящийся уже 3 дня в течение целого дня.

— На кратковременные пульсирующие боли в плечевом и коленном суставах, продолжающиеся длительное время в течение целого дня.

— На повышенное артериальное давление до 200/100 последние 10 лет, сопровождающееся головными болями, головокружением, при обычном давлении 118/76.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Мать умерла в 71 год. Страдала гипертонической болезнью. Причину смерти не знает.

О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.

Родился в Москве, в 1953 году, в срок, единственным ребёнком в семье. Вскармливался грудью. Ходить и говорить начал в срок. Условия жизни в детстве – нормальные. Развивался и учился нормально, без отставаний. Посетил в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → техучилище → завод → армия → завод → сверхсрочная служба → завод.

Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия нормальные, удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Раньше играл в спортивные игры (футбол, баскетбол). Личную гигиену соблюдает.

Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Сейчас не курит. Курил 30 лет. Выкуривал по 1,5 пачки в день. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.

Болел в детстве корью, коклюшем. Без осложнений. Были частые ангины

В 11 лет проводилась тонзилэктомия по поводу частных ангин.

Проводилось переливание собственной крови (аутогемотерапия) по поводу аденойдэктомии.

На протяжении жизни были многочисленные ушибы конечностей (в частности плечевого, коленного суставов) на занятиях по футболу, баскетболу.

Были невралгии из-за активной спортивной деятельности.

Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов, растений не испытывает.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

До 1985 года (35 лет) считал себя практически здоровым.

В 1985 году впервые ощутил повышенное давление до 200/100, одышку.

В феврале 2007 года на плановом медосмотре был поставлен диагноз — ИБС. Основание для диагноза – жалобы больного и объективное обследование. Были назначены препараты: коринфар, энап. Принимал нерегулярно.

Впервые боль в груди и спине появилась в мае 2007 года. Вместе с ней было отмечено удушье. Боль была однократной, длилась 5-10 минут. Прошла самостоятельно.

17 сентября ощутил перебои в работе сердца, длящиеся 1 минуту, проходящие самостоятельно.

19 сентября утром появилась сначала острая боль за грудиной, затем давящие ноющие боли в груди и спине, с иррадиацией в левую руку, сопровождающиеся слабостью и холодным потом. В связи, с чем была вызвана скорая помощь. Боль была купирована нитроглицерином и морфином. Со «скорой» был направлен в отделение ФТК. Для растворения тромба был введён препарат актилизе, который не дал положительного эффекта. Были назначены коронароангиография и стентирование. Операция прошла без осложнений. Больной был переведён в реанимацию.

КОММЕНТПРИЙ к I этапу диагностического поиска

— На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левую руку, купирующиеся нитропрепаратами, головокружение, слабость, холодный пот, повышенное АД;

— На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что подобные симптомы уже были у больного, ему поставили диагноз ИБС и назначили соответствующее препараты;

— На основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал слесарем в сложной обстановке, много курил, подвергался воздействию шума на рабочем месте;

Можно заподозрить у больногоострый коронарный синдром с вероятностью острого инфаркта миокарда. Факторы риска для постановки диагноза: курение в течение 30 лет по 1,5 пачки в день, наследственный фактор (мать страдала гипертонической болезнью), повышенное артериальное давление до 200/100.

Состояние: относительно удовлетворительное.

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений.

Температура тела– 36,8 градусов Цельсия.

Кожа и слизистые оболочки

Окраска слизистых оболочекнормальная.

Эластичность (тургор) кожи: нормальная. Сыпи, пигментации, кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы, расчесы, язвы, пролежни, «сосудистые звездочки» отсутствуют.

Влажность кожи: нормальная.

Волосы: тип оволосения — мужской, выпадение волос соответствует возрасту, поседение не наблюдается, ломкость умеренная, гнездная плешивость отсутствует.

Ногти: форма нормальная, ломкость в норме, цвет — нормальный.

Степень развития: нормальная, толщина жировой складки под лопаткой – 1,5 см.

Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не увеличены.

Развитие мышечной системы: хорошее, тонус мышц: нормальный. Мышечная сила в норме. Болезненности мышц при движении, пальпации не испытывает.

Конфигурация суставов: нормальная. Испытывает боль в коленном, плечевом суставах. Суставы припухлые, нормальной окраски, на ощупь мягкие.

Движения в пораженных суставах: нормальные. Хруста, флюктуации не наблюдается.

Нос: дыхание свободное. Наружный осмотр не выявил отклонений, пальпация безболезненная, отделяемое отсутствует. Кровотечения из носа нет.

Гортань: болей не испытывает. Голос громкий, чистый. Осмотр не выявил отклонений. Пальпация гортани безболезненная.

Грудная клетка: форма – цилиндрическая эмфизематорная. Грудная клетка — гиперстеническая.

Изменения формы грудной клетки– отсутствуют. Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника не наблюдается.

Наблюдается симметричность движенияобеих половин грудной клетки при дыхании.

Тип дыхания— смешанный. Число дыханий 18 в 1 мин. Одышки нет.

При пальпацииболезненности не выявлено, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон

Перкуссия сравнительная— над всем легочным полем слышен ячный легочный звук, и топографическая: высота стояния верхушек над ключицами слева и справа 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 3 см.

Окологрудинная линия

5 межреберье

Средне-ключичная линия

6 межреберье

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

7 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 межреберье

8 межреберье

Задняя подмышечная линия

9 межреберье

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

10 межреберье

Околопозвоночная линия

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

Средне-ключичная линия

Средняя подмышечная линия

Лопаточная линия

Аускультация легких: характер дыхания — жесткое. Хрипы — сухие. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

При осмотресосудов шеи отсутствует пульсация сонных артерий. Сосуды шеи не изменены. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден.

При пальпацииверхушечный толчок определяется (неразлитой, несильный), смещён в 5 межреберье. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Систолическое дрожание в области 2 межреберья справа не определяется. Пульсация в подложечной области не определяется. Сердечный толчок определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая:по правому краю грудины в 5 межреберье.

Левая:по левой срединно-ключичной линии, в 6 межреберье.

Верхняя:находится на уровне середины 3 межреберья.

Читайте также:  Можно ли кофе после стентирования при инфаркте

Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии — 3 см.

Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии — 7 см.

Поперечник относительной тупости — 10 см.

Поперечник сосудистого пучка: 8,5 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая:соответствует левому краю грудины.

Левая:находится на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя:соответствует уровню середины 3 ребра.

Поперечник абсолютной тупости 6,5 см.

Аускультация сердца: Первый и второй тоны нормальной звучности. Акцент II тона над аортой. Ритм перепела и ритм галопа не выслушиваются. Шумы сердца не определяются.

Ритмправильный, 74 удара в минуту, полный, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.

На момент осмотра АД118/76 мм. рт. ст. (при обычном 120/80)

Система органов пищеварения.

Язык:Красного цвета. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается. Сосочки обычного размера, без изменений.

Слизистая оболочкавнутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Десны:розового окраса. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев:слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Небо, глоткабез отклонений.

Животокруглой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания

Перкуссия живота. При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Асцита нет.

При поверхностной, ориентировочной пальпацииживот мягкий, безболезненный на всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.

сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

слепая кишка— пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

восходящий и нисходящий отделы толстой кишки— пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.

поперечная ободочная кишка— пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

большая кривизна желудка— пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

Аускультация живота: перистальтика кишечника не нарушена. Шум трения брюшины отсутствует.

Печень. Осмотр области правого подреберья не выявил отклонений.

источник

История болезни по кардиологии. Диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002). Блокада передне-верхней ножки пучка Гиса.

Основной: ИБС: прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002). Блокада передне-верхней ножки пучка Гиса.

Осложнения: Хроническая аневризма передней стенки левого желудочка. НК I.

Фон: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. Атеросклероз аорты. Ожирение II ст.

Сопутствующие заболевания: Аспириновая астма, легкого течения. Стадия ремиссии.

Больной предъявлял следующие жалобы

  1. На сжимающие и колющие боли в области сердца(за грудинной), появившиеся на высоте физической нагрузки, иррадиирущие в лопатку и левую руку. Боли продолжались 30 минут и не купировались приемом 5 таблеток нитроглицерина.
  2. Ощущение перебоев в сердце при физической нагрузке, и проявляющиеся в ощущении отсутствии пульса.

Считает себя больным с сентября 2000 года, когда впервые почувствовал сжимающие боли за грудиной, после эмоционального переживания. Боли самостоятельно не проходили (как проходил приступ точно не помнит). По скорой помощи был доставлен в районную больницу, где был поставлен диагноз инфаркт миокарда передне-перегородочной области. После проведенного лечения рекомендации и медикаментозное лечение не соблюдал. Лечился народными средствами. После инфаркта больного периодически, на высоте интенсивной физической нагрузке, стали беспокоить боли за грудиной, без иррадиации, проходившие через 1-2 минуту после приема 1 таблетки нитроглицерина под язык.

17 сентября 2001 года у больной был госпитализирован в отделение кардиологии ОКБ с диагнозом: ИБС, прогрессирующая стенокардия, ПИКС (инфаркт миокарда 2000г.), экстрасистолия II класса по Lown. НК II Б. Фон: гипертоническая болезнь III стадия риск 4. В отделении получал лечение: нитросорбид, эналаприл, фуросемид, нозепам, атенолол, гепарин. По ЭКГ выявлена блокада передне-верхней ветви пучка Гиса. Максимальное артериальное давление 140/95 мм рт. ст. (из выписки из истории болезни от 4 октября 2001 года) Был выписан с рекомендациями: физические нагрузки под контролем пульса (пульс не более 100 уд/мин), ограничение жирной пищи, соли и назначено дальнейшее лечение(эналаприл, гипотиазид, нитросорбид перед физической нагрузкой).

После лечения состояние больного улучшилось, частота возникновения ангинозных болей уменьшилась. Однако больной, не смотря на имеющиеся приступы стенокардии, рекомендованное лечения и рекомендации не соблюдал, кроме нитроглицерина при возникновении болей.

Состояние больного не изменялось до 13 августа 2002 года, когда больной был госпитализирован в то же отделение ОКБ, с диагнозом: ИБС: острый повторный крупноочаговый передне-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда, ПИКС (инфаркт миокарда 2000г.), аневризма левого желудочка, НК II Б. Фон: гипертоническая болезнь III стадия риск 4. Сам приступ инфаркта возник на высоте интенсивной физической нагрузки (грузил мешки),

После лечения также были даны рекомендации и назначено лечение, но больной опять их соблюдал. После выписки из отделении кардиологии больного также беспокоили стенокардитические боли при физической нагрузке, при этом порог нагрузки уменьшился, по сравнению с 2000-2001 гг. и увеличилась доза приема нитроглицерина до 2 таблеток.

С ноября 2003 года частота возникновения и сила приступов увеличилась. И 28 декабря на высоте интенсивной физической нагрузки появился холодный проливной пот, а затем сильнейшая, сжимающая и колющая боль в области сердца за грудиной, иррадиирущая в лопатку и левое плечо. Боль не прошла после приема 5 таблеток нитроглицерина и продолжалась до 20 минут. Самостоятельно было измерено давление, по словам больного оно составляло САД 240 мм рт. ст. Была вызвана скорая помощь. После введения врачами скорой помощи гепарина в/в и обезболивания, состояние больного немного улучшилось (артериальное давление упало до 160 мм рт. ст.) и он был доставлен в приемное отделение ОКБ, где ему был поставлен диагноз острый коронарный синдром. Больного перевели в палату интенсивной терапии кардиологического отделения и назначено лечение гепарин, гипотиазид, эналаприл, сиднофарм. После стабилизации состояния, исчезновение болей больной был переведен в общую палату. Больной взят на курацию 12 января.

Родился 4 ребенком в семье. Рос и развивался в соответствие с возрастными нормами. Закончил 2 класса общей школы. Пошел работать в 12 лет в колхоз. В 1955 пошел армию, отслужил 2 года в стройбате. После армии устроился работать трактористом. До пенсии (до 1996 года) проработал шофером в автобазе.

В настоящее время проживает с женой в частном доме, имеется подворное хозяйство. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное – 3 раза в день, полноценное. Правила личной гигиены соблюдает. Имеет 4 детей – 2 сына и 2 дочери, дети здоровы. Не курит, не пьет.

Из операций были: апендэктомия (1973 г.) и паховая грыжа (1969 г.) без осложнений.

В 1965 году был поставлен диагноз полипоз, проведено хирургическое лечение. После операции жалоб на затрудненное носовое дыхания у больного не возникало, у оториноларинголога не наблюдался.

Семейный анамнез и наследственные заболевания.

Мать страдала бронхиальной астмы (умерла от отравления уксусной кислотой). Отец погиб на фронте.

Туберкулез, гепатит и другие острые инфекции отрицает. О каких-либо других заболеваниях в семье пациент не помнит. Данных о возможности влияний других семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкулез, нервно-психические заболевания, болезни обмена веществ, рак) нет.

Имеется реакции в виде приступа удушья, слезотечение при приеме аспирина. Диагноз аспириновая бронхиальная астма был поставлен в 25 лет. Рекомендованное лечение не принимал. Лечился народными средствами(барсучье сало) и исключением приема аспирина и его производных. Периоды обострения, со слов больного, были не часто, не часто. Последнее обострение бронхиальной астмы перенес где-то в 95 году (точно не помнит). Аллергических реакций, кроме как на аспирин (приступы удушье), не отмечает.

В 2000 при госпитализации по поводу инфаркта было обнаружено повышение артериального давления до цифр 160/80(диагноз при выписке Гипертоническая болезнь III стадия риск 4). До этого по поводу повышенного давления к врачам не обращался, самостоятельно давление не измерял, лечение не принимал.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Пульс 68, частота дыхания 18, А/Д — 140/80 мм Hg. Рост 160 см, телосложение правильное, вес 103,5 кг, индекс массы тела 40,1 (ожирение 2 степени преимущественно абдоминального типа).

Кожные покровы цвет нормальный. Эластичность кожи нормальная, повышенная. Влажность нормальная. Сыпи нет. На передней брюшной стенки ниже пупка имеются синяки различной степени зрелости (предположительно от инъекции гепарина). Слизистые губ слегка цианотичны. Слизистые носа, глаз, неба бледно-розового цвета. Язык не обложен, влажный. Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета, не выходят из-за небных дужек.

Волосы: темные, не секутся. Волосяной покров головы распределен равномерно, участки облысения отсутствуют. Ногти: гладкие, не ломкие, край ровный, умеренно закруглен. Барабанных палочки и часовые стеклышки не выявлены.

Развитие подкожно-жирового слоя чрезмерное. Отеков нет.

Нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы не видны и не пальпируются.

Мышцы развиты нормально. Тонус нормальный. Механическая возбудимость мышц. Безболезненные. Деформация, периоститы, искривления костей нет. При пальпации кости безболезненны.

Конфигурация суставов: нормальная. Движения в суставах активные и пассивные свободные. Безболезненные при пальпации. При движении в суставах хруста нет.

Голос нормальный. Форма грудной клетки нормальная, стенки эластичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, симметричная, эпигастральный угол » 90. В дыхательном акте вспомогательные мышцы не участвуют. Межреберные промежутки не расширены. Дыхания поверхностное. Число дыханий в минуту 18.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках легких. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторный звук легочный, одинаковый над симметричными участками легких. Над легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, предположительно из-за избыточного подкожно-жирового слоя. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Подвижность нижнего края легких при дыхании 5 см справа и слева. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании: 109 см, на максимальном вдохе: 111 см, на максимальном выдохе: 106 см

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок визуально не определяется, надчревная пульсация отсутствует. При пальпации определяется верхушечный толчок, локализованный на расстоянии 2 см кнаружи к среднеключичной линии по 5 межреберье, разлитой, диаметром 2 см­­, не усилен, низкий. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье — 6 см.

При аускультации сердца ритм синусовый, тоны приглушены, 1 тон на верхушке ослаблен, раздвоения тонов нет. Имеется акцент второго тона на аорте. Пульс на правой лучевой артерии 65 уд/мин. Артериальное давление: справа 130/90 мм рт. ст., слева 135/90

Границы относительной тупости сердца:

Правая 1 см кнаружи от грудины
Левая 2 см кнаружи от среднеключичной линии
Верхняя 3 ребро по среднеключичной линии слева

Живот резко увеличен в объеме, за счет подкожно жировой клетчатки. Видимой пульсации в эпигастрии нет. Имеется рубец в проекции червеобразного отростка. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот не напряжен, безболезнен. Перкуторно над всем животом слабый тимпанит.

Пальпация кишечника и желудка затруднена из-за избыточного подкожно жирового слоя.

Стул ежедневный, оформленный.

Перкуторно верхняя граница печени 5 ребро по срединно-грудинной линии; нижняя граница печени не выходит за край реберной дуги, левая граница печени находится кнутри от левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии 11 см; по передней срединной 8 см; по левой реберной дуге 9 см. При пальпации нижний край печени не выходит за край реберной дуги, край округлый, эластичный, ровный, безболезненный. Пузырные пробы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Размеры перкуторно 5 х 10 см.

Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, Мочеиспускание безболезненное.

Щитовидная железа пальпируется, не увеличена, мягкой консистенции

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Лицо симметричное. Реакция зрачков на свет и аккомодация сохранены. Парезов и параличей нет. Болевая, тактильная и температурная чувствительность сохранены. В позе Ромберга устойчив, координация движений не нарушена

Основной: ИБС: прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002). Блокада передне-верхней ножки пучка Гиса.

Осложнения: Хроническая аневризма передней стенки левого желудочка. НК I.

Фон: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. Атеросклероз аорты. Ожирение II ст.

Сопутствующие заболевания: Аспириновая астма, легкого течения. Стадия ремиссии.

  1. Общий анализ крови
  2. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, сахар, АСТ, АЛТ, КФК-МВ(в динамике), тропонин-T, общий холестерин, липопротеины высокой и низкой плотности, С- реактивный белок, )
  3. Коагулограмма крови (ПТИ, АЧТВ в динамике, общий фибриноген, фибриноген B, этаноловый тест)
  4. Рентгенограмма легких
  5. УЗИ почек
  6. Исследование глазного дна
  7. ЭКГ в динамике.
  8. ЭхоКГ (выписки из историй от 25.09.2001 и 21.08.2002)
Биохимия крови 29.12.2003 30.12.2003
Общ. белок (г/л) 70
Билирубин общий (мкмоль/л) 4,2-0,0
Глюкоза (ммоль/л) 6,2
Протромбиновый индекс 100%
Фибриноген(г/л) 2,2 2,9
Фибриноген B отр отр
Этаноловый тест отр
МВ КФК 8,3 8,3
АЧТВ – 51 (5.01), 61 (8.01)
Анализ мочи 30.12.2004
Цвет светло-желтый
Прозрачность прозрачная
Микроскопия 2-3 L в п/з
Плотность 1020
Белок отрицательный
Сахар Отрицательный
ЭхоКГ (из выписки) 25.09.2001
Ао-3,3; ЛП-3,6; ПЖ-2,5; КСР-5,8; КДР – 7,3; КСО-169; КДО 283; ФВ-40%; ФУ-21;

Атеросклероз аорты. Рубцовые изменения в переднее-перегородочно-верхушечной области левого желудочка. Дилатация левого желудочка.

ЭхоКГ (из выписки) 21.08.2002
Ао-3,6; ЛП-4,1; ПЖ-2,5; КСР-5,3; КДР – 7,2; ФВ-46%; ФУ-24;

Стенки аорты плотные. Гипокинезия в переднее-перегородочных и верхушечных сегментах левого желудочка. Дилатация левого желудочка

Рентгенограмма легких 29.12.2003

Рисунок усилен. Корни не структурны. Сердце аортальной конфигурации, увеличено в поперечнике. Купол диафрагмы четкий

ЭКГ 17.09.2001 (из выписки)
Ритм синусовый. Электрическая ось сердца отклонена влево. ЧСС 76. Блокада передне-верхней ножки пучка Гиса. Рубцы передне-перегородочной области, возможно аневризма.
ЭКГ 29.12.2003
Ритм синусовый. Электрическая ось сердца отклонена влево. ЧСС 66. Гипертрофия правого желудочка. Рубцовые изменения передней стенки левого желудочка с хронической аневризмой

ЭКГ 13.01.2004

Лечение продолжать.

  • устранение боли;
  • предупреждение острого инфаркта миокарда;
  • предупреждение внезапной коронарной смерти;
  • нормализация артериального давления;

Режим: постельный для исключения развития повторной ишемии миокарда и развития инфаркта миокарда.

Калорийность пищи 2300-2600 ккал. Животных жиров 70%, растительные жиры 30%. Соли 5-7 г/сутки. Объем свободной жидкости 1,2 литра.

Все блюда готовят без соли. Мясо и рыба готовится на пару или отваривается.

Исключаются: крепкий чай, натуральный кофе, какао, шоколад, мясные грибные навары, острые блюда, продуты богатые холестерином (мозги, икра), свежий хлеб, слоеное тесто, блины, квашенные и соленые маринованные овощи.

Медикаментозное лечение(ПИТ, в течении 3-4 суток, затем перевод в общую плату):

  • изокет мг 5-15 мкг/мин, затем каждые 5-10 минут дозу увеличивают на 10 мкг/мин, не допуская снижения АД менее 100 мм рт. ст. Инфузия нитропрепаратов проводится 1-2 суток. При неэффективности обезболивания применяют нейролепаналгезию (1 мл 0,005% фентанила + 1 мл 0,25 % дроперидола в/в под контролем АД)
  • гепарин 15000 Ед внутривенно струйно с последующей непрерывной инфузией препарата из расчёта 1000 Ед/час в течение 2 суток с переходом на подкожное введение 10000 Ед/сут (3 суток).

Является основой антитромботической терапии. Гепаринотерапию проводят под контролем АЧТВ(рост в 2 раза)

Обеспечивает антитромбоцитарный эффект, который наступает через 3-5 дней. Раннее назначение тиклида уменьшает вероятность развития ОИМ и внезапной смерти.

  • атенолол 5 мг в/в 2 раза через 5 минут, затем 100 мг/сутки per os

Бета-адреноблокаторы способствуют устранению ишемии миокарда, посредством

снижения потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения сократительной способности миокарда и системного АД; оказывают антиаритмическое действие повышая порог возникновения фибрилляции желудочков; тормозит агрегацию и активацию тромбоцитов.

  • сиднофарм(корватон) 2 мг 3 р/д

Обеспечивает вазодилатирующий эффект, расширяет в основном субэпикардиальные артерии. Так же расширяет мелкие и средние венозные сосуды, что способствует депонированию крови к сердцу и преднагрузку на сердце, снижает агрегацию тромбоцитов. К препарату не развивается привыкания.

  • гипотиазид 12,5 мг в сутки

Тиазидоподобный диуретик, используется в комбинированной терапии артериальной гипертензии.

  • эналаприл 10 мг 2 раза в сутки

Ингибитор АПФ — основа гипотензивной терапии. Обеспечивает понижение ОПСС, пост- и преднагрузки на миокард, снижение сАД и дАД, уменьшение давления наполнения левого желудочка, уменьшение частоты возникновения желудочковых и реперфузионных аритмий, улучшение регионарного (коронарного, церебрального, почечного, мышечного) кровообращения.

Обладает кардиопротективнм эффектом, который обеспечивается предотвращением и обратным развитием гипертрофии и дилатации левого желудочка, улучшением диастолической функции сердца, ослаблением процессов фиброза миокарда и ремоделированием сердца; ангиопротективный эффект — предотвращением гиперплазии и пролиферации гладкомышечных клеток, обратным развитием гипертрофии гладкой мускулатуры сосудистой стенки артерий. Антиатеросклеротический эффект реализуется за счет торможения образования на поверхности эндотелиальных клеток ангиотензина II и увеличения образования оксида азота.

Критерии эффективности проводимой терапии:

  • уменьшение количества и интенсивности ангинозных приступов;
  • стабилизация ЭКГ;

Поступил в кардиологическое отделение ОКБ 30 декабря 2003 года. С жалобами на сжимающие и колющие боли в области сердца(за грудинной), появившиеся на высоте физической нагрузки, иррадиирущие в лопатку и левую руку. Боли продолжались 30 минут и не купировались приемом 5 таблеток нитроглицерина.

На основании жалоб больного, данных анамнеза (перенесенные 2 инфаркта миокарда), данных объективного осмотра (избыточная масса, расширение левой границы сердца), данных лабораторных, рентгеновских и других специальных исследований(наличие на ЭКГ признаков рубцовых изменений в передней стенки левого желудочка и хронической аневризмы, аортальная конфигурация сердца) был выставлен диагноз:

ИБС: прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002). Блокада передне-верхней ножки пучка Гиса.

Осложнения: Хроническая аневризма передней стенки левого желудочка. НК I.

Фон: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. Атеросклероз аорты. Ожирение II ст.

Сопутствующие заболевания: Аспириновая астма, легкого течения. Стадия ремиссии.

В отделении было проведено обследование ОАК, ОАМ, биохимия, ЭКГ в динамике, рентгенография легких. Назначено лечение: гепарин, сиднофарм, гипотиазид, энап. Назначенное лечение имело клинический эффект: исчезновение ангинозных болей.

Прогноз для больного, учитывая в анамнезе 2 инфаркта миокарда и гипертоническую болезнь 3 стадии, неблагоприятный, как в ближайший, так и отдаленный период времени.

Больной выписан 16 января с рекомендациями:

  1. Наблюдение участкового терапевта, выполнение ЭКГ в динамике (раз в 3 месяев).
  2. Профилактическая госпитализация в терапевтический стационар, для оценки течения заболевания (1 раз в год)
  3. Лечение в местных кардиологических санаториях.
  4. Рекомендации по образу жизни:
    • Дозированные физические нагрузки.
    • Снижение избыточной массы тела.
    • Уменьшение потребления алкоголя.
    • Уменьшение употребления поваренной соли до 5-7 г/сут.
  5. Комплексная коррекция диеты. Следует увеличить количество овощей и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.
  6. Продолжение лечения:
    • Сиднофарм 2 мг х 3 р/д
    • Гипотиазид 12,5 мг сут
    • Энап 10 мг х 2 р/д

источник

ЭКГ 6.01.2004
Ритм синусовый. Электрическая ось сердца отклонена влево. ЧСС 79. Блокада передне-верхней ножки пучка Гиса. Рубцы передне-перегородочной области, возможно аневризма,
Динамика – Ритм синусовый. ЧСС 72 Замедление АВ-проводимости.

Жалобы больного на приступообразные боли за грудиной давящего, сжимающего характера, с иррадиацией в левое плечо и руку, провоцирующиеся физической нагрузкой и стрессовыми факторами и купирующиеся приемом нитроглицерина позволяют думать о ИБС, стенокардии напряжения. Кроме того, у больного имеются 5 факторов риска развития ИБС – возраст 68 лет, принадлежность к мужскому полу, гиподинамия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела и питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием жиров, что подтверждает этот диагноз.

Учащение частоты, усиление тяжести приступов ангинозных болей, снижение порога физической нагрузки, повышение суточной дозы нитроглицерина и появившиеся за последний месяц ощущения перебоев в работе сердца можно отнести к симптомам прогрессирования стенокардии.

Указание в анамнезе на перенесенные инфаркты миокарда (в 2000 и 2002 гг.), наличие данных ЭКГ и ЭхоКГ о рубцовых изменениях и гипокинезии передне-перегородочной области левого желудочка, позволяет обосновать постинфарктный кардиосклероз.

Наличие на трех ЭКГ, сделанных во время данной госпитализации, комплекса QS и подъем изолинии ST без какой-либо динамики и клиники инфаркта миокарда, позволяет поставить диагноз хронической аневризмы передней стенки левого желудочка.

Снижение фракции выброса до 46% по ЭхоКГ и присутствие симптомов недостаточности по большому кругу (цианотичность губ) позволяет поставить больному недостаточность кровообращения I степени.

Блокаду передне-верхней ножки пучка Гиса на ЭКГ от 6.01.2004 г. можно отнести к форме ИБС, т.к. такая же блокада появлялась на ЭКГ от 17.09.2001.

Наличие повышенного артериального давления до цифр 140/80 мм рт. ст. в период курации, данных анамнеза, впервые повышенное давление было зафиксировано в 2000 году при госпитализации по поводу инфаркта миокарда. Данных физикального обследования (АД при осмотре 140/80 мм рт. ст., расширение левых границ сердца, акцент второго тона на аорте) позволяет подумать о наличии у больного артериальной гипертензии. Симптоматическая гипертензия исключается, так как у больного не имеется данных за симптоматическую гипертензию: анализы мочи в норме (исключение ренальной гипертензии), нет данных за феохромоцитому, болезнь или синдром Иценко-Кушига, синдром Кона. Следовательно, можно поставить диагноз гипертоническая болезнь. Третья стадия гипертонической болезни ставится на основе факта в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда. Учитывая наличие у больного в анамнезе 2 инфаркта миокарда, больной находится в группе очень высокого риска по сердечно-сосудистым осложнениям. Атеросклероз аорты ставится на основании данных ЭхоГК. Ожирение II степени ставится на основании объективного осмотра.

Наличие у больного указаний на приступы бронхоспазма при приеме аспирина, перенесенный полипоз позволяет поставить диагноз аспириновая бронхиальная астма. Легкое течение ставится на основе редкости приступов астмы (реже 1 раз в год)

Основной: ИБС: прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002). Блокада

передне-верхней ножки пучка Гиса. НК I.

Осложнения: Хроническая аневризма передней стенки левого желудочка.

Фон: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. Атеросклероз аорты. Ожирение II ст.

Сопутствующие заболевания: Аспириновая астма, легкого течения. Стадия

Анализируя клинику, анамнез, и данные инструментальных исследований можно выделить следующие синдромы:

  • болевой синдром, имеющий стенкардитический характер: приступообразные боли за грудиной давящего, сжимающего характера, с иррадиацией в левое плечо и руку, провоцирующиеся физической нагрузкой и стрессовыми факторами и купирующиеся приемом нитроглицерина.
  • гипертензионный синдром;
  • синдром нарушения ритма;

По моему мнению, наиболее значимым синдромом является болевой синдром, т.к. именно он определяет тяжесть состояния больного и возможность развития сердечно-сосудистых осложнений коронарного генеза.

На основании этого можно выделить следующий дифференциальный ряд заболеваний, характеризующихся острым болевым синдромом, загрудинной локализации.

  • инфаркт миокарда;
  • острая тромбоэмболия легочной артерии;
  • расслаивающая аневризма аорты;

С инфарктом миокарда клиническую картину нашего больного связывает факт возникновения тяжелого ангинозного приступа на высоте нагрузки (загрудинная локализация боли, боль продолжительная (более 15 мин.) интенсивная сжимающая и колющая, иррадиирущей в лопатку и левую руку и не купирующаяся приемом нитроглицерина).

Но у больного отсутствует синдром повреждения миокарда, он не подтверждается ни по ЭКГ (может только ввести в заблуждение наличие признаков хронической аневризмы сердца, но в динамике на ЭКГ не появляются новые QS комплексы или изменения сегмента ST в других отведениях, и нет типичных инфарктных изменений комплексов qrst), ни по биохимическими показателями (МВ-КФК в норме). Что позволяет исключить диагноз инфаркт миокарда из дифференциального ряда.

Для острой тромбоэмболии легочной артерии также характерен выраженный болевой синдром (локализация боли возможна за грудиной), на ЭКГ при стенокардитическом варианте возможны признаки ишемии миокарда. Но у больного нет других типичных симптомов клиники тромбоэмболии: синдром дыхательной недостаточности (одышка), бронхоспастический синдром (кашель), синдрома острой правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, тахикардия, повышение ЦВД, пульсация в эпигастрии и над легочной артерией, изменений на ЭКГ – поворот оси вправо, смещение переходной зоны вправо, изменение зубцов Р).

У больного также отсутствуют факторы риска развития ТЭЛА: варикозное расширение вен, длительный постельный режим, полицитемия, системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет и др., что позволяет исключить диагноз острой тромбоэмболии легочной артерии из дифференциального ряда.

Острая тромбоэмболия легочной артерии наиболее часто развивается при атеросклерозе, гипертонической болезни, специфическом воспалении аорты(сифилитический мезоаортит). Для острой расслаивающей аневризмы аорты характерен болевой синдром, но он носит еще более выраженный характер, чем при инфаркте миокарда. Боль иррадиирует в шею или по позвоночнику. На рентгенографии грудной клетки — расширение тени аорты, очень редко — двухконтурная тень аорты. Чего не наблюдается у нашего больного.

Таким образом, на основании проведенной дифференциальной диагностики установленный клинический диагноз подтверждается.

Активно жалоб больной не предъявляет.

Объективный осмотр: вес 103 кг, рост 160 см; состояние удовлетворительное, кожа нормальной окраски

В легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены, имеется акцент второго тона на верхушки, 1 тон на верхушке приглушен. Живот мягкий, безболезненный, нижний край печени по реберной дуге ровный, гладкий, безболезненный.

Стул регулярный. Мочеиспускание безболезненное.

Кожа нормальной окраски, В легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены.

По остальным системам без отрицательной динамики.

14.01

Жалоб больной не предъявляет.

Кожа нормальной окраски, В легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены.

По остальным системам без отрицательной динамики.

Выполнено ЭКГ. На нем появилось замедление АВ-проводимости, по остальным показателям без отрицательной динамики.

В связи с клиническим улучшением выписка больного планируется на 16 января.