Меню Рубрики

Физическая реабилитация при остром инфаркте миокарда

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКА РДА

Инфаркт миокарда представляет собой ишемический некроз сердечной мышцы, обусловленный коронарной недостаточно­ стью. В большинстве случаев ведущей этиологической осно­вой инфаркта миокарда является коронарный атеросклероз. Наряду с главными факторами острой недостаточности коро­нарного кровообращения (тромбоз, спазмы, сужение просве­ та, атеросклеротическое изменение коронарных артерий) боль­ шую роль в развитии инфаркта миокарда играют недостаточ­ ность коллатерального кровообращения в венечных артериях, длительная гипоксия, избыток катехоламинов, недостаток ионов калия и избыток натрия, обусловливающие длительную ише­мию клеток.

Инфаркт миокарда — заболевание полиэтиологическое. В его возникновении несомненную роль играют факторы риска: гиподинамия, чрезмерное питание и увеличенный вес, стрессы и др. Размеры и локализация инфаркта миокарда зависят от калибра и топографии закупоренной или суженной артерии, в связи с чем различают: а) обширный инфаркт миокарда — круп­ ноочаговый, захватывающий стенку, перегородку, верхушку сердца; б) мелкоочаговый инфаркт, поражающий часть стен­ ки; в) микроинфаркт, когда очаги инфаркта видны только под микроскопом. При интрамуральном инфаркте миокарда некроз поражает внутреннюю часть мышечной стенки, а при трансму- ральной — всю толщину стенки. Место некроза замещается со­единительной тканью, которая постепенно превращается в руб- цовую. Рассасывание некротических масс и образование руб- цовой ткани длится 1,5—3 месяца.

Заболевание обычно начинается с появления интенсивных болей за грудиной и в области сердца, они продолжаются часа­ ми, а иногда 1—3 дня, затихают медленно и переходят в дли­ тельную тупую боль. Они носят сжимающий, давящий, разди­рающий характер и иногда бывают настолько интенсивными, что вызывают шок, сопровождающийся падением артериаль­ ного давления, резкой бледностью лица, холодным потом и потерей сознания. Вслед за болью в течение получаса (макси­ мум 1—2 ч) развивается острая сердечно-сосудистая недоста-

ючность. На 2—3-й день отмечается повышение температуры, развивается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличивается ско­ рость оседания эритроцитов (СОЭ). Уже в первые часы разви­ тия инфаркта миокарда появляются характерные изменения электрокардиограммы, позволяющие уточнить диагноз и ло­ кализацию инфаркта. Медикаментозное лечение в этот период направлено прежде всего против болей, на борьбу с сердечно­ сосудистой недостаточностью, а также предупреждение повтор­ ных коронарных тромбозов (применяются антикоагулянты — средства, уменьшающие свертываемость крови).

Ранняя двигательная активизация больных способствует развитию коллатерального кровообращения, оказывает благо­ приятное влияние на физическое и психическое состояние боль­ ных, укорачивает период госпитализации и не увеличивает риска смертельного исхода.

3.4.1. Этапы реабилитации больных инфарктом миокарда

Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда состоит из трех этапов, каждый из которых имеет свои задачи и соответствующие формы ЛФК (табл. 7).

Таблица 7 Этапы физической реабилитации больных инфарктом миокарда

Цель физической реабилитации

Стационарный (боль­ ничный): ликвидация острых проявлений и клиническое выздо­ровление

Мобилизация двигательной активности больного; адап­ тация к простым бытовым нагрузкам; профилактика гипокинезии

Лечебная гимнас­ тика, дозирован­ ная ходьба, ходьба по лестнице, мас­ саж

Послебольничный (реадаптация): в реа­ билитационном цент­ ре или санатории, поликлинике

Расширение резервных воз­можностей сердечно-сосу­ дистой системы, функцио­ нальных и резервных воз­можностей организма. До­ стижение максимальной индивидуальной физиче­ ской активности. Подготов­ ка к физическим бытовым и профессиональным на­ грузкам

Лечебная гимнас­ тика. Дозирован­ ная ходьба, ходьба по лестнице. Заня­ тия на тренажерах общего действия (велотренажер и др.). Элементы спортивно-приклад­ ных упражнений и игр. Массаж. Трудотерапия

Цель физической реабилитации

Поддерживающий (реабилитация, в том числе восстановление трудоспособности): кардиологический диспансер, поликли­ ника, врачебнофиэ- культурный диспан­ сер

Поддержание физической работоспособности и ее дальнейшее развитие. Вторичная профилактика

Физкультурно-оздо­ ровительные фор­ мы гимнастических упражнений, спортивно-при­ кладные и игровые. Трудотерапия

3.4.2. Стационарный этап реабилитации больных

Физические упражнения на этом этапе имеют большое зна­ чение не только для восстановления физических возможнос­ тей больных инфарктом миокарда, но и важны как средство психологического воздействия, вселяющего в больного веру в выздоровление и способность вернуться к труду и в общество. Поэтому, чем раньше и с учетом индивидуальных особеннос­тей заболевания будут начаты занятия лечебной гимнастикой, тем лучше будет общий эффект. Физическая реабилитация на стационарном этапе направлена на достижение такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы об­ служить себя, подняться на один этаж по лестнице и совер­ шать прогулки до 2—3 км в 2—3 приема в течение дня без су­ щественных отрицательных реакций.

Задачи ЛФК на первом этапе предусматривают:

— профилактику осложнений, связанных с постельным
режимом (тромбоэмболия, застойная пневмония, атония
кишечника и др.);

— улучшение функционального состояния сердечно-сосу­
дистой системы (в первую очередь тренировка перифе­
рического кровообращения при щадящей нагрузке на
миокард);

— создание положительных эмоций и оказание тонизиру­
ющего воздействия на организм;

— тренировку ортостатической устойчивости и восстанов­
ление простых двигательных навыков.

На стационарном этапе реабилитации в зависимости от тя­ жести течения заболевания всех больных инфарктом подразде-

ляют на 4 класса. В основу этого деления больных положены различные виды сочетаний таких основных показателей осо­ бенностей течения заболевания, как обширность и глубина ИМ, наличиз и характер осложнений, выраженность коронарной недостаточности (табл.8).

Таблица 8 Классы тяжести больных инфарктом миокарда

Мелкоочаговый инфаркт без осложнений

Мелкоочаговый инфаркт с осложнениями, крупноочаговый интрамуральный без осложнений

Интрамуральный крупноочаговый инфаркт с осложнениями, трансмуральный без осложнений

Обширный трансмуральный инфаркт с аневризмой или другими существенными осложнениями

Активизация двигательной активности и характер ЛФК за­ висят от класса тяжести заболевания. Программа физической реабилитации больных ИМ в больничной фазе строится с уче­том принадлежности больного к одному из 4-х классов тяжес­ ти состояния. Класс тяжести определяют на 2—3-й день болез­ ни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера бытовых нагрузок, методику занятий лечеб­ ной гимнастикой и допустимую форму проведения досуга. Ста­ ционарный этап реабилитации делится на 4 ступени с подраз­ делением каждой на подступени «а» и «б», а 4-й — еще и на «в» (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, Н.А. Белая,1988).

Сроки перевода с одной ступени на другую представлены в табл. 9.

Ступень 1 охватывает период пребывания больного на по­ стельном режиме. Физическая активность в объеме подступе­ ни «а» допускается после ликвидации болевого синдрома и тя­ желых осложнений острого периода и обычно ограничивается сроком в сутки. С переводом больного на подступень «б» ему

назначают комплекс лечебной гимнастики № 1. Основное на­ значение этого комплекса — борьба с гипокинезией в условиях постельного режима и подготовка больного к возможно ранне­ му расширению физической активности.

Лечебная гимнастика играет также важную психотерапев­ тическую роль. После начала занятий лечебной гимнастикой и изучения реакции больного на нее (пульс, самочувствие) про­ изводится первое присаживание больного в постели, свесив ноги, с помощью сестры или инструктора ЛФК на 5—10 мин 2—3 раза в день. Больному разъясняют необходимость строго­ го соблюдения последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в поло­ жение сидя. Инструктор или сестра должны помогать больно­му сесть и спустить ноги с постели и проконтролировать реак­цию больного на данную нагрузку.

Сроки назначения больным инфарктом миокарда различных

степеней активности в зависимости от класса тяжести заболевания

(дни после начала заболевания).

( По Л Ф Николаевой, Д.М. Аронову, Н.А. Белой)

Лечебная гимнастика включает в себя движение в дисталь- ных отделах конечностей, изометрические напряжения круп­ ных мышечных групп нижних конечностей и туловища, стати­ ческое дыхание. Темп выполнения движений медленный, под­чинен дыханию больного. После окончания каждого упражне­ ния предусматривается пауза для расслабления и пассивного отдыха. Они составляют 30—50% времени, затрачиваемого на

все занятие. Продолжительность занятия 10—12 мин. Во вре­ мя занятия следует следить за пульсом больного. При увели­ чении частоты пульсв более чем на 15—20 ударов делают дли­ тельную паузу для отдыха. Через 2—3 дня успешного выпол­ нения комплекса можно проводить его повторно во второй по­ ловине дня.

Критерии адекватности данного комплекса Л Г: — учащение пульса не более, чем на 20 ударов; дыхания не более, чем на 6—9 уд/мин; повышение систолического давления на 20—40 мм рт. ст., диастолического — на 10— 12 мм рт. ст. или же урежение пульса на 10 уд/мин, сни­ жение АД не более, чем на 10 мм рт. ст. Ступень 2 включает объем физической активности боль­ ного в период палатного режима до выхода его в коридор. Перевод больных на 2-ю ступень осуществляется в соответ­ ствии со сроком болезни и классом тяжести (см. табл. 9). Вначале на ступени активности 2 А больной выполняет ком­плекс ЛГ № 1 лежа на спине, но число упражнений увеличи­ вается. Затем больного переводят на подступень «б», ему раз­решают ходить вначале вокруг кровати, затем по палате, есть, сидя за столом. Больному назначается комплекс ЛГ № 2. Основное назначение комплекса № 2: предупреждение по­ следствий гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспи-раторной системы; подготовка больного к свободному пере­ движению по коридору и по лестнице. Темп упражнений, выполняемых сидя, постепенно увеличивается, движения в дистальных отделах конечностей заменяются движением в проксимальных отделах, что вовлекает в работу более круп­ ные группы мышц. После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых. Продолжительность занятий 15—17 мин.

На подступени 2 Б больной может проводить утреннюю гигиеническую гимнастику с некоторыми упражнениями ком- глекса Л Г № 2, больному разрешаются только настольные игры (шашки, шахматы и др.), рисование, вышивание, плетение, макраме и др. В соответствии с указанными в табл. 9 сроками и при хорошей переносимости нагрузок ступени 2 Б больного переводят на 3-ю ступень активности.

У больных в возрасте 61 год и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабе том (независимо от возраста) или уже ранее переносивших ИМ (также независимо от возраста) указанные сроки удлиняются на 2 дня.

Ступень 3 включает период от первого выхода больного в коридор до выхода его на прогулку на улицу. Основные задачи физической реабилитации на этой ступени активности: подго­ товка больного к полному самообслуживанию, к выходу на прогулку на улицу, к дозированной ходьбе в тренирующем ре­жиме. На подступени 3 А больному разрешают выходить в ко­ ридор, пользоваться общим туалетом, ходить по коридору (от 50 до 200 м в 2—3 приема) медленным шагом (до 70 шагов в 1 минуту). Л Г на этой подступени проводят, используя комп­лекс упражнений № 2, но количество повторений каждого уп­ ражнения постепенно увеличивается. Занятия проводятся ин­ дивидуально или малогрупповым методом с учетом индиви­ дуальной реакции каждого больного на нагрузку.

При адекватной реакции на нагрузку подступени 3 А боль­ ных переводят на режим подступени 3 Б. Им разрешают про­ гулки по коридору без ограничения расстояний и времени, сво­ бодный режим в пределах отделения, полное самообслужива­ ние, мытье под душем. Больные осваивают подъем сначала на пролет лестницы, а затем на этаж. Этот вид нагрузки требу­ ет тщательности контроля и осуществляется в присутствии инструктора ЛФК, который определяет реакцию больного по пульсу, АД и самочувствию. На подступени Б значительно рас­ ширяется объем тренирующей нагрузки. Больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 3.

Основные задачи ЛГ — подготовить больного к выходу на прогулку, к дозированной тренировочной ходьбе и к полному самообслуживанию. Выполнение комплекса упражнений спо­ собствует щадящей тренировке сердечно-сосудистой системы. Темп выполнения упражнений медленный с постепенным ус­ корением. Общая продолжительность занятия — 20—25 мин. Больным рекомендуется самостоятельно выполнять комплекс ЛГ № 1 в виде утренней гимнастики или во второй половине дня.

При хорошей реакции на нагрузки степени активности 3 Б больных переводят на уровень нагрузок 4 А подступени в соот­ ветствии со сроками, указанными в табл. 9.

Начало ступени активности 4 знаменуется выходом боль­ ного на улицу. Первая прогулка проводится под контролем инструктора ЛФК, изучающего реакцию больного. Больной совершает прогулку на дистанцию 500—900 м в* 1—2 приема с темпом ходьбы 70, а потом 80 шагов в 1 мин. На ступени ак­ тивности 4 назначается комплекс ЛГ № 4. Основные задачи ЛГ № 4 — подготовить больного к переводу в местный санато­ рий для прохождения второго этапа реабилитации или к вы­ писке домой под наблюдение участкового врача. На занятиях используют движение в крупных суставах конечностей с по­ степенно увеличивающейся амплитудой и усилием, а также для мышц спины и туловища. Темп выполнения упражнений сред­ ний для движений, не связанных с выраженным усилием, и медленный для движений, требующих усилий. Продолжитель­ ность занятий до 30—35 мин. Паузы для отдыха обязательны, особенно после выраженных усилий или движений, которые могут вызвать головокружение. Продолжительность пауз для отдыха 20—25 % продолжительности всего занятия. —

Особое внимание следует обращать на самочувствие боль­ ного и его реакцию на нагрузку. При появлении жалоб на не­ приятные ощущения (боль в груди, одышка, усталость и т.д.) необходимо прекратить или облегчить технику выполнения упражнений, сократив число повторений, и дополнительно вве­ сти дыхательные упражнения. Во время выполнения упражне­ний частота сердечных сокращений (ЧСС) на высоте нагрузки может достичь 100—110 уд/мин.

Последующие подступени 4 Б и 4 В отличаются от преды­дущей наращиванием темпа ходьбы до 80 шагов/мин и увели­ чением маршрута прогулки 2 раза в день до 1—1,5 км. Больной продолжает заниматься комплексом ЛГ № 4, увеличивая чис­ ло повторений упражнений по решению инструктора ЛФК, ко­ торый оценивает воздействие нагрузок, контролируя пульс и самочувствие больного. Прогулки постепенно увеличиваются до 2—3 км в день в 2—3 приема, темп ходьбы — 80—100 ша­ гов/мин.

Уровень нагрузок ступени 4 В доступен больным до пере­ вода их в санаторий: примерно до ЗО-го дня болезни — боль ным 1-го класса тяжести; до 31—45 дня — 2-го класса и 33—46 дня — 3-го; больным 4-го класса тяжести сроки этого уровня активности назначаются индивидуально.

В результате мероприятий по физической реабилитации к концу пребывания в стационаре больной, перенесший ИМ, до­ стигает уровня физической активности, допускающего перевод его в санаторий, — он может полностью себя обслуживать, под­ ниматься на 1—2 пролета лестницы, совершать прогулки на улице в оптимальном для него темпе (до 2—3 км в 2—3 приема в день).

3.4.3. Санаторный этап реабилитации больных

В реабилитации больных, перенесших ИМ на втором (са­ наторном) этапе, первостепенная роль отводится лечебной гим­ настике и другим формам ЛФК. Задачи на этом этапе: восста­ новление физической работоспособности больных; психологи­ ческая реадаптация больных; подготовка больных к самостоя­тельной жизни и производственной деятельности. Все меро­ приятия на санаторном этапе проводят дифференцированно в зависимости от состояния больного, особенностей клиническо­ го течения болезни, сопутствующих заболеваний и патологи­ ческих синдромов. Эта программа является естественным про­ должением госпитальной фазы реабилитации; в ней предус­ матривается постепенное увеличение тренирующих и бытовых нагрузок, начиная с 4-й ступени активности (последней госпи­ тальной) до заключительной — 7-й. Основное содержание про­ грамм физической реабилитации на санаторном этапе (табл. 10) составляет лечебная гимнастика и тренировочная ходьба. Кро­ ме этого, в зависимости от опыта работы санатория и условий сюда могут включаться плавание, ходьба на лыжах, дозиро­ ванный бег, тренировка на тренажерах (велоэргометр, третбан), спортивные игры, гребля и др.

Лечебную гимнастику в санатории выполняют групповым методом. В занятия включают упражнения для всех мышеч­ных групп и суставов в сочетании с ритмическим дыханием, упражнения на равновесие, внимание, координацию движений

и расслабление. Сложность и интенсивность применяемых упражнений возрастает от ступени к ступени. Физическая на­ грузка может быть повышена за счет включения упражнений с предметами (гимнастические палки, булавы, резиновые и на­ бивные мячи, обручи, гантели и др.), упражнений на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка), использования цикличес­ких движений (различные виды ходьбы, бег трусцой) и эле­ ментов подвижных игр. После заключительного раздела заня­тий показаны элементы аутогенной тренировки, способствую­щие постепенному отдыху, успокоению и целенаправленному самовнушению.

На 5-й ступени активности больным назначают дозирован­ ную тренировочную ходьбу (до 1 км) с примерным темпом ходь­ бы 80—100 шагов/мин. Кроме дозированной по темпу и рас­ стоянию тренировочной ходьбы, больным рекомендуется про­гулочная ходьба (в 2—3 приема) общей продолжительностью до 2—2,5 ч. Пик ЧСС при нагрузках — 100 уд/мин, продолжи­ тельность пика — 3—5 мин 3—4 раза в день.

При удовлетворительной реакции на нагрузки 5-й ступени активности, отсутствии усиления явлений коронарной и сер­дечной недостаточности переходят на режим активности сту­ пени 6.

Режим двигательной активности расширяется за счет ин­ тенсификации тренировочных и бытовых нагрузок, продолжи­ тельность занятий ЛГ увеличивается до 30—40 мин, ЧСС мо­жет достигать ПО уд/мин. Длительность каждого такого пика ЧСС и, следовательно, физической нагрузки тренирующего уровня должна составить 3—6 мин. Число подобных пиковых периодов нагрузки в течение дня должно достигать 4—6 при выполнении комплекса ЛГ, тренировочной ходьбы по ровному месту и при подъеме по лестнице.

Критерии перехода к ступени активности 7. Активность в пределах этой ступени доступна больным 1-го и 2-го классов тяжести. Больным 3-го класса тяжести она разрешается лишь в единичных случаях при адекватной реакции на все виды на­грузок предыдущей ступени активности и отсутствии усиле­ ния или появления керонарной и сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца.

Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этане

(Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, Н.А. Белая, 1988)

источник

Основная причина развития инфаркта миокарда, его клиническое проявление. Факторы возникновения тромбоза коронарной артерии. Нарушения ритма и проводимости при инфаркте. Физическая реабилитация больных, особенности двигательного режима, упражнения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

3.Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда

Согласно статистике ВОЗ, частота острого инфаркта миокарда среди мужского населения в возрасте старше 40 лет колеблется в разных регионах мира от 2 до 6 на 1000 населения. В 2011 году в России было зафиксировано только 180000 случаев острых коронарных синдромов (или острых инфарктов миокарда). Сегодня смертность от сердечно — сосудистой патологии в России занимает первое место и составляет 57% в причинах смерти от всех заболеваний. Среди них острый инфаркт миокарда является одной из основных причин смертности — 39% от общего числа. Причем в первые 15 минут погибают 30-40% больных. Примерно столько же — в последующие 2 часа. В состав прямых затрат, обусловленных ОКС, специалисты минздрава включили затраты на госпитализации, вызовы скорой медицинской помощи, амбулаторные посещения, высокотехнологичную медицинскую помощь, а также на медикаментозную терапию на амбулаторном этапе лечения. Потери в экономике, ассоциированные с ОКС, включали потери валового внутреннего продукта вследствие смерти в трудоспособном возрасте, временной нетрудоспособности и выплат пособий по инвалидности. Оценка экономического ущерба от сердечно сосудистых заболеваний проведена на основе анализа официальной статистики министерства здравоохранения и социального развития России. Результаты. В среднем в год регистрируются около 520 000 случаев ОКС, среди которых 36,4% — инфаркт миокарда, а 63,6% — нестабильная стенокардия. На протяжении анализируемого периода выявлен тренд к росту смертности от инфаркта миокарда, особенно у женщин. С 2000 по 2009 гг. у женщин этот показатель возрос с 34,9 до 41,1 на 100 000 популяции, а у мужчин — с 52,3 до 55,9 на 100 000. Суммарные прямые затраты системы здравоохранения на пациентов с ОКС составили в 2009 г почти 21 млрд. рублей, а непрямые — 53,5 млрд. руб. Суммарный экономический ущерб от ОКС в России в 2008-2009 гг. превысил 70 млрд. руб. в год. ОКС в России сопряжен со значительным социально-экономическим ущербом, большая часть которого — это непрямые потери в экономике в связи с преждевременной смертностью мужчин трудоспособного возраста[7] .

Основной причиной развития инфаркта миокарда является атеросклероз коронарной артерии (95%). Следует также иметь в виду, что довольно редко (не более чем у 5% больных) инфаркт миокарда может развиться в результате эмболии коронарной артерии, (инфекционный эндокардит, внутрижелудочковые тромбы), врожденных дефектов развития венечных сосудов и других поражений КА (коронарииты при системной красной волчанке, ревматизме, ревматоидном артрите) и т.д. Однако в этих случаях инфаркт миокарда расценивается не как клиническая форма ИБС, а как осложнение одного из перечисленных заболеваний[8].

В возникновении инфаркта имеют значение такие факторы риска, как возраст, (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет или с ранней менопаузой без заместительной терапии эстрогенами); семейный анамнез (инфаркта миокарда или внезапная смерть одного из родителей). Немаловажную роль в развитии инфаркта миокарда играет гиперхолестеринэмия, курение; артериальная гипертония; низкий уровень холестерина ЛПВП (

источник

Многие пациенты кардиолога, перенесшие инфаркт миокарда, задаются вопросом о том, можно ли вернуться к привычному образу жизни после завершения лечения в стационаре и сколько потребуется времени на восстановление после этого тяжелого недуга. Ответить однозначно на эти вопросы в рамках одной статьи сложно, т. к. на качество и длительность реабилитации больного могут повлиять многие факторы: тяжесть инфаркта, наличие его осложнений, сопутствующие патологии, род занятий, возраст и др.
В этой публикации вы сможете ознакомиться с общими принципами восстановительной терапии после инфаркта миокарда. Такие знания помогут вам составить общее представление о жизни после этого тяжелого недуга, и вы сможете сформулировать те вопросы, которые вам предстоит задать своему лечащему врачу.

Основные направления восстановления пациента после перенесенного инфаркта миокарда включают в себя:

  1. Постепенное расширение физической активности.
  2. Соблюдение диеты.
  3. Предупреждение стрессовых ситуаций и переутомления.
  4. Работу с психологом.
  5. Борьбу с вредными привычками.
  6. Лечение ожирения.
  7. Медикаментозную профилактику.
  8. Диспансерное наблюдение.

Вышеописанные мероприятия должны применяться в комплексе, а их характер подбирается индивидуально для каждого пациента: именно такой подход к восстановлению будет давать наиболее плодотворные результаты.

Физическая активность необходима любому человеку, но после инфаркта миокарда ее интенсивность должна расширяться постепенно. Форсировать события при такой патологии нельзя, т. к. это может приводить к тяжелым осложнениям.

Уже в первые дни после острейшего периода инфаркта больному разрешается вставать с постели, а после стабилизации состояния и перевода в обычную палату – совершать первые шаги и пешие прогулки. Расстояния для ходьбы по плоской поверхности увеличиваются постепенно и такие прогулки не должны вызывать у больного усталости и дискомфортных ощущений (одышки, боли в области сердца и пр.).

Также больным, находящимся в стационаре, назначаются занятия ЛФК, которые в первые дни всегда проводятся под наблюдением опытного врача-физиотерапевта. Впоследствии такие же упражнения пациент сможет выполнять и в домашних условиях – врач обязательно научит его контролировать свое состояние и правильно наращивать интенсивность нагрузки. Занятия ЛФК способствуют стимуляции кровообращения, нормализуют работу сердца, активизируют дыхание, улучшают тонус нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

Благоприятным признаком успешной реабилитации являются показатели пульса после физических нагрузок. Например, если в первые дни пеших прогулок пульс составляет около 120 ударов в минуту, то через 1-2 недели при такой же интенсивности ходьбы его частота будет составлять 90-100 ударов.

Также для реабилитации больных после инфаркта миокарда могут использоваться различные физиотерапевтические процедуры, массаж и дыхательная гимнастика. После стабилизации состояния пациента ему могут рекомендоваться занятия спортом, которые способствуют укреплению и повышению выносливости сердечной мышцы и вызывают ее обогащение кислородом. К ним относятся: спортивная ходьба, плавание и езда на велосипеде.

Также постепенно должна расширяться физическая активность пациента, перенесшего инфаркт миокарда, в быту и на работе. Людям, профессия которых связана со значительными нагрузками, советуют задуматься о смене рода деятельности. Подобные вопросы пациенты могут обсудить со своим лечащим врачом, который поможет им составить прогнозы о возможности возвращения в ту или иную профессию.

Возобновление половой жизни поле инфаркта миокарда также лучше обсудить со своим кардиологом, т. к. любой половой акт является значительной физической нагрузкой и несвоевременное возобновление сексуальных контактов может приводить к тяжелым осложнениям. При неосложненных случаях возврат к интимной близости возможен через 1,5-2 месяца после приступа инфаркта миокарда. Вначале пациенту рекомендуется выбирать такую позу для полового акта, при которой физическая нагрузка для него будет минимальной (например, на боку). Также врач может порекомендовать прием Нитроглицерина за 30-40 минут до интимной близости.

При инфаркте миокарда больному рекомендуется лечебная диета №10 И, которая подразумевает три варианта рациона.

  1. Первый рацион такой диеты назначается в остром периоде (т. е. 1-я неделя после приступа). Блюда из разрешенных продуктов готовят без добавления соли на пару или путем отваривания. Пища должна быть протертой и приниматься небольшими порциями 6-7 раз в день. В течение суток больной может потреблять около 0,7-0,8 л свободной жидкости.
  2. Второй рацион диеты назначается на второй и третьей неделе заболевания. Блюда готовятся все также без соли и путем отваривания или на пару, но уже могут подаваться не протертыми, а измельченными. Питание остается дробным – до 6-5 раз в день. В течение суток больной может потреблять до 1 л свободной жидкости.
  3. Третий рацион назначается больным в периоде рубцевания зоны инфаркта (после 3-й недели после приступа). Блюда готовятся все также без соли и путем отваривания или на пару, но уже могут подаваться измельченными или куском. Питание остается дробным – до 5-4 раз в день. В течение суток больной может потреблять до 1,1 л свободной жидкости. По разрешению врача в рацион пациента может вводиться небольшое количество соли (около 4 г).

Рекомендуемые для I-III рациона блюда и продукты:

  • протертые овощные и крупяные супы (во время III рациона допускается их приготовление на легком мясном бульоне);
  • нежирная рыба;
  • телятина;
  • куриное мясо (без жира и кожи);
  • крупы (манка, овсянка, гречка и рис);
  • омлет из белков яиц, приготовленный на пару;
  • кисломолочные напитки;
  • обезжиренная сметана для заправки супов;
  • сливочное масло (с постепенным увеличение его количества до 10 г к III периоду);
  • обезжиренное молоко для добавления в чай и каши;
  • пшеничные сухари и хлеб;
  • обезжиренная сметана для заправки супов;
  • растительные рафинированные масла;
  • овощи и фрукты (вначале отварные, далее возможно введение сырых салатов и пюре из них);
  • отвар шиповника;
  • морсы;
  • компоты;
  • кисели;
  • некрепкий чай;
  • мед.

Из рациона больного с инфарктом миокарда должны исключаться такие блюда и продукты:

  • свежий хлеб;
  • сдоба и выпечка;
  • жирные мясные блюда;
  • субпродукты и икра;
  • консервы;
  • колбасные изделия;
  • жирные продукты из молока и цельное молоко;
  • яичные желтки;
  • ячневая, перловая крупа и пшено;
  • бобовые культуры;
  • чеснок;
  • белокочанная капуста;
  • репа и редис;
  • огурцы;
  • пряности и соленья;
  • жиры животного происхождения;
  • маргарин;
  • шоколад;
  • виноград и сок из него;
  • какао и кофе;
  • алкогольные напитки.

В дальнейшем рацион человека, перенесшего инфаркт, может расширяться, но подобные изменения он должен согласовывать со своим лечащим врачом.

После перенесенного инфаркта миокарда многие пациенты после появления любых болей в области сердца испытывают различные негативные эмоции, страх смерти, гнев, чувство неполноценности, растерянность и волнение. Такое состояние может наблюдаться около 2-6 месяцев после приступа, но затем оно постепенно стабилизируется и человек возвращается к привычному ритму жизни.

Устранение частых приступов страха и волнения во время болей в сердце может достигаться путем разъяснения пациенту причины таких симптомов. В более сложных случаях ему может рекомендоваться работа с психологом или прием специальных успокоительных средств. В этом периоде для больного важно, чтобы близкие и родственники всячески поддерживали его, поощряли его попытки к адекватным физическим нагрузкам и не относились к нему, как к неполноценному и тяжелобольному.

Читайте также:  Реабилитация при инфаркте миокарда на разных этапах

Нередко психологическое состояние больного после инфаркта приводит к развитию депрессии. Она может вызываться чувством неполноценности, страхами, переживаниями по поводу случившегося и будущего. Такие длительные состояния нуждаются в квалифицированной врачебной помощи и могут устраняться аутогенными тренировками, сеансами психологической разгрузки и общением с психоаналитиком или психологом.

Важным моментом для больного после перенесенного инфаркта миокарда становится и умение правильно управлять своими эмоциями в повседневной жизни. Такая адаптация к негативным событиям поможет избежать стрессовых ситуаций, которые часто становятся причинами последующих инфарктов и резкого повышения артериального давления.

Многих пациентов с такой патологией в анамнезе интересует вопрос о возможности возвращения на прежнее место работы. Длительность реабилитации после инфаркта может составлять около 1-3 месяцев и после ее завершения необходимо обсудить с врачом возможность продолжения своей карьеры. Для разрешения такого вопроса необходимо учитывать характер профессии больного: график, уровень эмоциональной и физической нагрузки. После оценки всех этих параметров врач сможет порекомендовать вам подходящий вариант решения этого вопроса:

  • срок возвращения к обычной трудовой деятельности;
  • необходимость перевода на более легкую работу;
  • смену профессии;
  • оформление инвалидности.

Перенесенный инфаркт миокарда должен стать причиной для отказа от вредных привычек. Алкоголь, наркотические средства и курение оказывают целый ряд негативных и токсических воздействий на сосуды и миокард, и отказ от них может уберечь больного от развития повторных приступов этой сердечной патологии.

Особенно опасно для лиц с предрасположенностью к инфаркту миокарда курение, т. к. никотин может приводить к генерализованному атеросклерозу сосудов и способствует развитию спазма и склероза коронарных сосудов. Осознание этого факта может стать отличной мотивацией для борьбы с курением, и многие могут оказаться от сигарет самостоятельно. В более сложных случаях для избавления от этой пагубной зависимости можно использовать любые доступные средства:

  • помощь психолога;
  • кодирование;
  • медикаментозные средства;
  • иглорефлексотерапию.

Ожирение становится причиной многих заболеваний и оказывает непосредственное влияние на сердечную мышцу, которая вынуждена обеспечивать кровью дополнительную массу тела. Именно поэтому после перенесенного инфаркта миокарда всем пациентам с ожирением рекомендуется начать борьбу с избыточным весом.

Пациентам с ожирением и склонностью к набору лишних килограммов рекомендуется соблюдать не только правила рациона питания, который показан в период реабилитации после инфаркта, но и придерживаться лечебной диеты № 8:

  • уменьшение калорийности ежедневного меню за счет легкоусвояемых углеводов;
  • ограничение свободной жидкости и соли;
  • исключение из рациона продуктов питания, которые возбуждают аппетит;
  • приготовление пищи путем паровой обработки, отваривания, запекания и тушения;
  • замена сахара на сахарозаменители.

Для определения своего нормального веса необходимо определить индекс массы тела, который высчитывается путем деления веса (в кг) на показатель роста (в метрах) возведенный в квадрат (например, 85 кг : (1, 62 × 1, 62) = 32, 4). В процессе избавления от лишнего веса необходимо стремиться к тому, чтобы индекс массы тела не превышал 26.

После выписки из стационара пациенту рекомендуется прием различных фармакологических препаратов, действие которых может быть направлено на понижение уровня холестерина в крови, нормализацию артериального давления, предупреждение тромбообразования, устранение отеков и стабилизацию уровня сахара в крови. Перечень препаратов, дозировки и длительность их приема подбираются индивидуально для каждого больного и зависят от показателей диагностических данных. Перед выпиской с врачом обязательно следует обсудить предназначение того или иного препарата, его побочные действия и возможность его замены на аналоги.

После выписки из стационара пациент, перенесший инфаркт миокарда, должен периодически посещать своего кардиолога и ежедневно проводить измерения пульса и артериального давления. Во время контрольных осмотров у врача проводятся такие исследования:

На основании результатов таких диагностических исследований врач может корректировать дальнейший прием лекарственных препаратов и давать рекомендации о возможных физических нагрузках. При необходимости пациенту может рекомендоваться проведение санаторно-курортного лечения, во время которого ему могут назначаться:

  • ЛФК;
  • массаж;
  • газовые и минеральные ванны;
  • сон на свежем воздухе;
  • физиопроцедуры и пр.

Соблюдение несложных рекомендаций кардиолога и реабилитолога, внесение адекватных корректировок в образ жизни и регулярные диспансерные осмотры после перенесенного инфаркта миокарда позволят пациентам пройти полный курс реабилитации, который сможет помочь эффективному восстановлению после болезни и предупредит развитие тяжелых осложнений. Все рекомендованные врачом мероприятия позволят больным, перенесшим инфаркт миокарда:

  • предупредить осложнения;
  • замедлить прогрессирование ИБС;
  • адаптировать сердечно-сосудистую систему к новому состоянию миокарда;
  • повысить выносливость к физическим нагрузкам и стрессовым ситуациям;
  • избавиться от лишнего веса;
  • улучшить самочувствие.

Смирнова Л. А., врач-терапевт, рассказывает о реабилитации после инфаркта миокарда:

источник

Принципиальным вопросом является определение функциональных возможностей пациента и соответствующего двигательного режима.

Наилучшие результаты достигаются при ранней, широкой и комплексной реабилитации.

Общепринятые программы физической реабилитации, действующие в настоящее время, предусматривают постепенное (поэтапное) расширение физической активности больных инфарктом миокарда.

Современные подходы в реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) предусматривают, в среднем, 3-5-недельный госпитальный этап восстановительного лечения. Программа физической реабилитации больного ИМ в госпитальную фазу строится с учетом принадлежности его к одному из 4 классов тяжести.

Класс тяжести определяется на 1-3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии.

Эта программа предусматривает назначение больному объема физической нагрузки в виде лечебной гимнастики. Основная задача лечебной физической культуры (ЛФК) на стационарном этапе — активизация экстракардиальных факторов кровообращения, снижение отрицательного влияния госпитальной гиподинамии, подготовка пациента к бытовым физическим нагрузкам.

Весь период стационарного этапа реабилитации делится условно на 4 ступени с подразделением каждой из них на подступени для индивидуализации подбора ежедневного уровня нагрузки и постепенного ее увеличения.

1-я ступень активности охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Занятия лечебной гимнастикой (ЛГ) проводят в и.п. лежа в постели. Применяют комплекс лечебной гимнастики № 1. В паузы отдыха выполняются дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении. Продолжительность занятия 10-12 мин.

Нагрузка считается адекватной в том случае, если учащение частоты пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не превышает 20 ударов в мин, учащение дыхания — не более 6-9 в мин, САД повышается не более 20-40 мм рт. ст., ДАД — не более 10-12 мм рт. ст. (по сравнению с исходным).

Возможно урежение пульса на 10 ударов в минуту, снижение артериального давления (АД) не более 10 мм рт. ст. При адекватной реакции организма на комплекс лечебной гимнастики, отсутствии приступов стенокардии и новых осложнений, отрицательной динамики ЭКГ больного переводят на 2-ю ступень.

На 2-й ступени активности больному разрешается присаживание к столу, прием пищи за столом, ходьба вокруг кровати и по палате. Нагрузка выполняется в рамках комплекса ЛГ № 2. Основное назначение комплекса — щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по коридору и подъему по лестнице.

Комплекс лечебной гимнастики № 2 выполняется в и.п. лежа — сидя -лежа. Постепенно увеличивается число упражнений, выполняемых сидя. Движения в дистальных отделах конечностей постепенно заменяются упражнениями в проксимальных отделах с вовлечением крупных суставов и мышечных групп в движение.

После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых. Упражнения комплекса ЛГ № 2 рекомендуются пациентам для самостоятельных занятий в виде утренней гигиенической гимнастики. Продолжительность занятия 10-15 мин.

Комплексы упражнений, вызывающие депрессию сегмента ST, нарушение ритма или развитие тахикардии свыше 100 ударов в минуту, исключают из программы или подбирают более щадящий вариант. Показаниями к переводу больного на 3-ю ступень активности являются адекватная реакция пульса и АД, ортостатической пробы, приближение сегмента ST к изолинии, формирование коронарного зубца Т.

Противопоказаниями к переводу на 3-ю ступень активности являются частые приступы стенокардии, признаки недостаточности кровообращения На стадии и выше, частые пароксизмальные нарушения ритма и проводимости с выраженными гемодинамическими сдвигами.

3-я ступень активности включает период от первого выхода больного в коридор до выхода его на улицу. Больному разрешают ходьбу по коридору с 50 до 200 м в 2-3 приема медленным шагом (до 70 шагов в минуту), по лестнице в пределах 1 пролета.

Основные задачи лечебной гимнастики на 3-ей ступени активности: подготовка больного к полному самообслуживанию, выходу на прогулку на улицу, дозированной ходьбе в тренирующем режиме. ЛГ проводят в исходном положении сидя и стоя, постепенно расширяя объем нагрузок в рамках комплекса лечебной гимнастики № 3.

Темп выполнения упражнений медленный с постепенным ускорением, общей продолжительностью до 20 мин. Больным рекомендуют самостоятельно выполнять комплекс ЛГ № 1 в виде утренней гигиенической гимнастики (УГГ) или во второй половине дня. Первый выход в коридор и первый подъем по лестнице рекомендуется осуществлять под контролем телемониторирования.

При адекватной реакции на нагрузку разрешаются прогулки по коридору без ограничения расстояния и времени, свободный режим в пределах отделения. К этому времени больные полностью обслуживают себя, им разрешено принимать душ.

4- я ступень (последняя для стационарного этапа) предусматривает в рамках свободного режима увеличение физической активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение для больных инфарктом миокарда кардиологического санатория.

Больному разрешается выход на улицу и прогулки в темпе 70-80 шагов в минуту на расстояние 500-900 м в 1-2 приема.

На 4-й ступени больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 4.

Основные задачи ЛГ 4-й ступени подготовить пациента к переводу в местный санаторий для прохождения 2-го этапа реабилитации или к выписке домой под наблюдение участкового терапевта.

В занятиях используются движения в крупных суставах конечностей с постепенным нарастанием амплитуды и усилия, а также упражнения для мышц спины и туловища. Упражнения для рук и плечевого пояса следует выполнять с малым числом повторений. Темп выполнения упражнений медленный и средний.

Продолжительность занятия до 30 мин. Моторная плотность занятий составляет 8085%. Паузы отдыха обязательны после выраженных усилий или упражнений, вызывающих головокружение.

При выполнении упражнений допустимо повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на высоте нагрузки до 110 ударов в течение 3-6 мин, что соответствует уровню тренирующего воздействия. Темп ходьбы возрастает с 70-80 до 80-100 шагов в минуту, а пройденное расстояние с 500-600 м до 23 км в 2-3 приема. Разрешены прогулки 2 раза в день.

При отсутствии противопоказаний больному проводится велоэргометрия для определения пороговой мощности нагрузки, на основании которой рассчитывается оптимальный для больного темп ходьбы (см. ниже).

Следует отметить, что далеко не все больные могут преодолеть все ступени рекомендуемого комплекса физических нагрузок. При неблагоприятном течении начального периода инфаркта миокарда (появлении различных форм аритмий) частота последующих осложнений и летальных исходов повышается.

Раннее хождение по палате таких больных может сопровождаться нарастанием поздних осложнений и летальных исходов по сравнению с аналогичными по тяжести состояния больными, активизированными в более поздние сроки.

В 2002г. разработана, апробирована и предложена к использованию в дополнение к существующей схеме программа реабилитации больныхинфарктом миокарда, осложненного сердечной недостаточностью.

Противопоказаниями к использованию программы являются: сердечная недостаточность III класса и выше по Killip , стеноз аорты выше средней степени, острое системное заболевание, неконтролируемая аритмия желудочков или предсердий, неконтролируемая синусовая тахикардия выше 120 ударов/мин, АВ-блокада 3-й степени без пейсмейкера, активный перикардит или миокардит, эмболия, острый тромбофлебит, сахарный диабет, дефекты опорно-двигательного аппарата, затрудняющие занятия физическими упражнениями.

В классической схеме изменение двигательного режима базируется на календаре заболевания и динамике клинических данных и параметров ЭКГ. Проведение велоэргометрии в ранние сроки (5-10-й день) от начала заболевания можно проводить лишь у небольшого числа больных, при небольшой площади поражения сердечной мышцы и без тяжелых осложнений.

У больных с трансмуральным инфарктом миокарда, протекающим с осложнениями, проведение велоэргометрии в столь ранние сроки невозможно. В целях индивидуализации и более гибкого управления двигательным режимом больного, а также стимуляции функциональных резервов после определения класса тяжести состояния больного программа предусматривает проведение простых функциональных проб.

В целях соблюдения принципа адекватности и безопасности тестирующей нагрузки простые функциональные пробы выполняются в строгой последовательности. Только после получения адекватной реакции на предыдущую, более простую пробу переходят к следующей. Порядок тестирования: тест с апноэ, тест с гипервентиляцией, полуортостаз, 6-минутный тест — ходьба (таблица 9).

Например, в результате первичного функционального тестирования пациента получают данные, позволяющие определить ему двигательный режим выше первой ступени. Тогда в занятиях лечебной гимнастикой в 1 -й день используется комплекс двигательного режима 1а, на 2-й день — комплекс двигательного режима 16, на 3-й день — комплекс двигательного режима 2а, соответственно под контролем данных артериального давления и ЧСС.

Таблица 9. Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными функциональными классами хронической сердечной недостаточности

Функциональные классы ХСН

Широкий диапазон применения средств ЛФК определяется ведущим значением двигательного аппарата во всей жизнедеятельности человека. Физические упражнения главным образом влияют на ЦНС и сердечно-сосудистую систему, воздействие на которые осуществляется через мышечную систему (локомоторный аппарат&.

Снижение толерантности к физическим нагрузкам — основной клинический симптом у кардиологических больных и основная причина их обращения за медицинской помощью. Степень ограничения физической активности развитием приступа стенокардии или одышки положена в основу классификации тяжести ИБС (классификац.

источник

Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда состоит из трех этапов, каждый из которых имеет свои задачи и соответствующие формы ЛФК (табл. 7).

Таблица 7 Этапы физической реабилитации больных инфарктом миокарда

Цель физической реабилитации

Стационарный (боль­ничный): ликвидация острых проявлений и клиническое выздо­ровление

Мобилизация двигательной активности больного; адап­тация к простым бытовым нагрузкам; профилактика гипокинезии

Лечебная гимнас­тика, дозирован­ная ходьба, ходьба по лестнице, мас­саж

Послебольничный (реадаптация): в реа­билитационном цент­ре или санатории, поликлинике

Расширение резервных воз­можностей сердечно-сосу­дистой системы, функцио­нальных и резервных воз­можностей организма. До­стижение максимальной индивидуальной физиче­ской активности. Подготов­ка к физическим бытовым и профессиональным на­грузкам

Лечебная гимнас­тика. Дозирован­ная ходьба, ходьба по лестнице. Заня­тия на тренажерах общего действия (велотренажер и др.). Элементы спортивно-приклад­ных упражнений и игр. Массаж. Трудотерапия

Цель физической реабилитации

Поддерживающий (реабилитация, в том числе восстановление трудоспособности): кардиологический диспансер, поликли­ника, врачебнофиэ-культурный диспан­сер

Поддержание физической работоспособности и ее дальнейшее развитие. Вторичная профилактика

Физкультурно-оздо­ровительные фор­мы гимнастических упражнений, спортивно-при­кладные и игровые. Трудотерапия

Физические упражнения на этом этапе имеют большое зна­чение не только для восстановления физических возможнос­тей больных инфарктом миокарда, но и важны как средство психологического воздействия, вселяющего в больного веру в выздоровление и способность вернуться к труду и в общество. Поэтому, чем раньше и с учетом индивидуальных особеннос­тей заболевания будут начаты занятия лечебной гимнастикой, тем лучше будет общий эффект. Физическая реабилитация на стационарном этапе направлена на достижение такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы об­служить себя, подняться на один этаж по лестнице и совер­шать прогулки до 2—3 км в 2—3 приема в течение дня без су­щественных отрицательных реакций.

Задачи ЛФК на первом этапе предусматривают:

профилактику осложнений, связанных с постельным режимом (тромбоэмболия, застойная пневмония, атония кишечника и др.);

улучшение функционального состояния сердечно-сосу­ дистой системы (в первую очередь тренировка перифе­ рического кровообращения при щадящей нагрузке на миокард);

создание положительных эмоций и оказание тонизиру­ ющего воздействия на организм;

тренировку ортостатической устойчивости и восстанов­ ление простых двигательных навыков.

На стационарном этапе реабилитации в зависимости от тя­жести течения заболевания всех больных инфарктом подразде-

ляют на 4 класса. В основу этого деления больных положены различные виды сочетаний таких основных показателей осо­бенностей течения заболевания, как обширность и глубина ИМ, наличиз и характер осложнений, выраженность коронарной недостаточности (табл.8).

Таблица 8 Классы тяжести больных инфарктом миокарда

Мелкоочаговый инфаркт без осложнений

Мелкоочаговый инфаркт с осложнениями, крупноочаговый интрамуральный без осложнений

Интрамуральный крупноочаговый инфаркт с осложнениями, трансмуральный без осложнений

Обширный трансмуральный инфаркт с аневризмой или другими существенными осложнениями

Активизация двигательной активности и характер ЛФК за­висят от класса тяжести заболевания. Программа физической реабилитации больных ИМ в больничной фазе строится с уче­том принадлежности больного к одному из 4-х классов тяжес­ти состояния. Класс тяжести определяют на 2—3-й день болез­ни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера бытовых нагрузок, методику занятий лечеб­ной гимнастикой и допустимую форму проведения досуга. Ста­ционарный этап реабилитации делится на 4 ступени с подраз­делением каждой на подступени «а» и «б», а 4-й — еще и на «в» (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, Н.А. Белая,1988).

Сроки перевода с одной ступени на другую представлены в табл. 9.

Ступень 1 охватывает период пребывания больного на по­стельном режиме. Физическая активность в объеме подступе­ни «а» допускается после ликвидации болевого синдрома и тя­желых осложнений острого периода и обычно ограничивается сроком в сутки. С переводом больного на подступень «б» ему

назначают комплекс лечебной гимнастики № 1. Основное на­значение этого комплекса — борьба с гипокинезией в условиях постельного режима и подготовка больного к возможно ранне­му расширению физической активности.

Лечебная гимнастика играет также важную психотерапев­тическую роль. После начала занятий лечебной гимнастикой и изучения реакции больного на нее (пульс, самочувствие) про­изводится первое присаживание больного в постели, свесив ноги, с помощью сестры или инструктора ЛФК на 5—10 мин 2—3 раза в день. Больному разъясняют необходимость строго­го соблюдения последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в поло­жение сидя. Инструктор или сестра должны помогать больно­му сесть и спустить ноги с постели и проконтролировать реак­цию больного на данную нагрузку.

Сроки назначения больным инфарктом миокарда различных

степеней активности в зависимости от класса тяжести заболевания

(дни после начала заболевания).

( По Л Ф Николаевой, Д.М. Аронову, Н.А. Белой)

Лечебная гимнастика включает в себя движение в дисталь-ных отделах конечностей, изометрические напряжения круп­ных мышечных групп нижних конечностей и туловища, стати­ческое дыхание. Темп выполнения движений медленный, под­чинен дыханию больного. После окончания каждого упражне­ния предусматривается пауза для расслабления и пассивного отдыха. Они составляют 30—50% времени, затрачиваемого на

все занятие. Продолжительность занятия 10—12 мин. Во вре­мя занятия следует следить за пульсом больного. При увели­чении частоты пульсв более чем на 15—20 ударов делают дли­тельную паузу для отдыха. Через 2—3 дня успешного выпол­нения комплекса можно проводить его повторно во второй по­ловине дня.

Критерии адекватности данного комплекса Л Г: — учащение пульса не более, чем на 20 ударов; дыхания не более, чем на 6—9 уд/мин; повышение систолического давления на 20—40 мм рт. ст., диастолического — на 10— 12 мм рт. ст. или же урежение пульса на 10 уд/мин, сни­жение АД не более, чем на 10 мм рт. ст. Ступень 2 включает объем физической активности боль­ного в период палатного режима до выхода его в коридор. Перевод больных на 2-ю ступень осуществляется в соответ­ствии со сроком болезни и классом тяжести (см. табл. 9). Вначале на ступени активности 2 А больной выполняет ком­плекс ЛГ № 1 лежа на спине, но число упражнений увеличи­вается. Затем больного переводят на подступень «б», ему раз­решают ходить вначале вокруг кровати, затем по палате, есть, сидя за столом. Больному назначается комплекс ЛГ № 2. Основное назначение комплекса № 2: предупреждение по­следствий гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспи-раторной системы; подготовка больного к свободному пере­движению по коридору и по лестнице. Темп упражнений, выполняемых сидя, постепенно увеличивается, движения в дистальных отделах конечностей заменяются движением в проксимальных отделах, что вовлекает в работу более круп­ные группы мышц. После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых. Продолжительность занятий 15—17 мин.

На подступени 2 Б больной может проводить утреннюю гигиеническую гимнастику с некоторыми упражнениями ком-глекса Л Г № 2, больному разрешаются только настольные игры (шашки, шахматы и др.), рисование, вышивание, плетение, макраме и др. В соответствии с указанными в табл. 9 сроками и при хорошей переносимости нагрузок ступени 2 Б больного переводят на 3-ю ступень активности.

У больных в возрасте 61 год и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабе том (независимо от возраста) или уже ранее переносивших ИМ (также независимо от возраста) указанные сроки удлиняются на 2 дня.

Ступень 3 включает период от первого выхода больного в коридор до выхода его на прогулку на улицу. Основные задачи физической реабилитации на этой ступени активности: подго­товка больного к полному самообслуживанию, к выходу на прогулку на улицу, к дозированной ходьбе в тренирующем ре­жиме. На подступени 3 А больному разрешают выходить в ко­ридор, пользоваться общим туалетом, ходить по коридору (от 50 до 200 м в 2—3 приема) медленным шагом (до 70 шагов в 1 минуту). Л Г на этой подступени проводят, используя комп­лекс упражнений № 2, но количество повторений каждого уп­ражнения постепенно увеличивается. Занятия проводятся ин­дивидуально или малогрупповым методом с учетом индиви­дуальной реакции каждого больного на нагрузку.

При адекватной реакции на нагрузку подступени 3 А боль­ных переводят на режим подступени 3 Б. Им разрешают про­гулки по коридору без ограничения расстояний и времени, сво­бодный режим в пределах отделения, полное самообслужива­ние, мытье под душем. Больные осваивают подъем сначала на пролет лестницы, а затем на этаж. Этот вид нагрузки требу­ет тщательности контроля и осуществляется в присутствии инструктора ЛФК, который определяет реакцию больного по пульсу, АД и самочувствию. На подступени Б значительно рас­ширяется объем тренирующей нагрузки. Больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 3.

Основные задачи ЛГ — подготовить больного к выходу на прогулку, к дозированной тренировочной ходьбе и к полному самообслуживанию. Выполнение комплекса упражнений спо­собствует щадящей тренировке сердечно-сосудистой системы. Темп выполнения упражнений медленный с постепенным ус­корением. Общая продолжительность занятия — 20—25 мин. Больным рекомендуется самостоятельно выполнять комплекс ЛГ № 1 в виде утренней гимнастики или во второй половине дня.

При хорошей реакции на нагрузки степени активности 3 Б больных переводят на уровень нагрузок 4 А подступени в соот­ветствии со сроками, указанными в табл. 9.

Начало ступени активности 4 знаменуется выходом боль­ного на улицу. Первая прогулка проводится под контролем инструктора ЛФК, изучающего реакцию больного. Больной совершает прогулку на дистанцию 500—900 м в* 1—2 приема с темпом ходьбы 70, а потом 80 шагов в 1 мин. На ступени ак­тивности 4 назначается комплекс ЛГ № 4. Основные задачи ЛГ № 4 — подготовить больного к переводу в местный санато­рий для прохождения второго этапа реабилитации или к вы­писке домой под наблюдение участкового врача. На занятиях используют движение в крупных суставах конечностей с по­степенно увеличивающейся амплитудой и усилием, а также для мышц спины и туловища. Темп выполнения упражнений сред­ний для движений, не связанных с выраженным усилием, и медленный для движений, требующих усилий. Продолжитель­ность занятий до 30—35 мин. Паузы для отдыха обязательны, особенно после выраженных усилий или движений, которые могут вызвать головокружение. Продолжительность пауз для отдыха 20—25 % продолжительности всего занятия. —

Особое внимание следует обращать на самочувствие боль­ного и его реакцию на нагрузку. При появлении жалоб на не­приятные ощущения (боль в груди, одышка, усталость и т.д.) необходимо прекратить или облегчить технику выполнения упражнений, сократив число повторений, и дополнительно вве­сти дыхательные упражнения. Во время выполнения упражне­ний частота сердечных сокращений (ЧСС) на высоте нагрузки может достичь 100—110 уд/мин.

Последующие подступени 4 Б и 4 В отличаются от преды­дущей наращиванием темпа ходьбы до 80 шагов/мин и увели­чением маршрута прогулки 2 раза в день до 1—1,5 км. Больной продолжает заниматься комплексом ЛГ № 4, увеличивая чис­ло повторений упражнений по решению инструктора ЛФК, ко­торый оценивает воздействие нагрузок, контролируя пульс и самочувствие больного. Прогулки постепенно увеличиваются до 2—3 км в день в 2—3 приема, темп ходьбы — 80—100 ша­гов/мин.

источник

Актуальность проблемы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, обусловлена частотой заболеваемости инфарктом миокарда, разви­тием его среди наиболее творчески активной, трудоспособной части населения, что ведет к большим моральным, экономическим и социальным потерям. В то жe время реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет большую не только медицинскую, но и социально-экономическую эффектив­ность, способствуя улучшению клинического течения постинфарктного пе­риода, уменьшению осложнений, обострений ИБС и, в конечном итоге, к сни­жению инвалидности и сокращению времени нетрудоспособности после ин­фаркта миокарда.

Система поэтапной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), разработана в нашей стране Д.М. Ароновым и Л.Ф. Николаевой.

Основные принципы реабилитации больных после ИМ являются:

-комплексное и координированное использование всех видов реа­билитации,

-непрерывность и преемственность этапов реабилитации, включе­ние в процесс реабилитации всех больных, перенесших инфаркт миокарда,

-индивидуальная программа реабилитации,

-осуществление всех реабилитаци­онных мероприятий за счет государства.

Стадийность течения инфаркта миокарда, особенности функционально­го и психологического статуса больного в разных периодах заболевания опре­деляют целесообразность условного деления процесса реабилитаций на три фазы: стационарную, выздоровления и поддерживающую.

Кроме того, в лечении больных ИМ выделяют три этапа лечения:

Все больные после выписки из стационара должны проходить реабили­тацию в условиях специализированного кардиологического санатория (не считая больных, которым пребывание в санатории противопоказано). В связи с этим, многие вторую фазу (выздоровления) называют санаторной. Это не со­всем верно, так как лечение в санатории длится четыре недели, а фаза выздо­ровления — значительно дольше и охватывает весь период от выписки пациен­та из стационара до возобновления им трудовой деятельности или оформле­ния инвалидности. Кроме того, некоторые больные в связи с тяжестью со­стояния не могут проходить санаторный этап реабилитации и сразу перево­дятся на поликлинический. При этом, каждая из фаз реабилитации имеет свою цель, задачи и особенности.

Реабилитация больных инфарктом миокарда на госпитальном

Реабилитация больных инфарктом миокарда осуществляется в лечеб­ном, физическом, психологическом, профессиональном и социально- экономическом аспектах. На стационарном этапе основное значение отводит­ся лечебному аспекту, начинается физическая и психологическая реабилита­ция. Необходимо создать у пациента мотивацию на выздоровление, вывести его из состояния депрессии, отрицательных эмоций. Важно сформировать у пациента активную позицию, настроить его на осознанное выполнение программы физической реабилитации.

Задачей физической реабилитации в этой фазе является восстановление физического статуса больного до состояния, при котором он бы мог себя са­мостоятельно обслуживать, подниматься на 1 этаж по лестнице и проходить без отрицательных последствий 1 километр (или 2-3 километра в 2-3 приема). Цель этапа — активизировать пациента до такого уровня, при котором он будет готов к переводу в санаторий для осуществления второго этапа реабилитации. В редких случаях (при тяжелом общем состоянии и наличии противопоказа­ний к нахождению в условиях санатория) — к дальнейшей реабилитации дома.

В настоящее время общепризнана необходимость ранней активизации больных, перенесших инфаркт миокарда.

Таблица 1. Физическая реабилитация на стационарном этапе осуществляется ин­дивидуально, соответственно тяжести состояния больного.

6-минутная дис­танция (м) Потребление кислорода (мл/мин/кв.м)
>551 >22,1
1 426-549 18,1-22,0
2 301-25 14,1-18,0
3 151-300 10,1-14,0
4
Ступень активности Беговые нагрузки Лечебная гимнастика досуг День начала реабилита­ции в зависимости от класса тяжести заболе­вания
Поворот на бок, движения конечностями, пользование подкладным судном с по­мощью персонала, умыва­ние лежа на боку; пребыва­ние в постели с приподня­тым головным концом 2-3 раза в день до 10 мин. Пользование наушниками
То же + присаживание с помощью сестры на посте­ли. свесив ноги на 5-10 мин (первое присаживание под контролем инструктора ЛФК) 2-3 раза в день; бри­тье, чистка зубов, умыва­ние; дефекация сидя на прикроватном стульчаке Комплекс лечебной гимнастики №1(лежа на спине) То же + чте­ние 2-3
То же + сидеть на постели, си­дя принимать пищу, пересаживаться на стул ком­плекс №1 То же 5-7 8-9
То же + ходить по палате, есть за столом; ком­плекс №1, но может быть увеличено количество упражнений, комплекс мо­жет проводиться два раза в день. То же 5-7 8-9
Те же бытовые нагрузки, пребывание сидя без ограни­чений, выход в коридор, пользование общим туале­том, Комплекс лечебной гимнастики № 2 (сидя, индивиду­ально) то же 6-10 10- 13 9-15 Инди­ виду­ ально
Прогулки по коридору без ограничений, освоение одно­го пролета, позднее — одного этажа лестницы, полное са­мообслуживание. Душ Комплекс лечебной гимнастики № 3 (сидя и стоя, груп­повые в то же + груп­повые развле­чения. Поль­зование об­щим 11-15 14-16 16-18 То же
То же + выход на прогулку, ходьба в темпе 70-80 шагов в мин, расстояние 500-600 м. Комплекс лечебной гимнастики № 4 (сидя и стоя, груп­повые ) то же 16-го 17-го 19-21 То же
То же + ходьба по улице на расстояние 1-1.5км в темпе 80-90 шагов в 1 мин в 2 приема. Комплекс лечебной гимнастики № 4 (сидя и стоя, груп­повые ) то же 21-26 21-30 22-32 То же
То же + прогулки на улице на расстояние 2-3 км в 2-3 приема в темпе 80-100 шагов в 1 мин в оптимальном для больного темпе. Велоэрго-метрия. Комплекс лечебной гимнастики № 4 (сидя и стоя, груп­повые в то же До 30 дней 31-45 33-45 То же

Примечание. При переводе больного на каждую следующую ступень активности сле­дует руководствоваться критериями расширения режима.

Вся программа физической реабилитации строится с учетом принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести, оп­ределяемому на 2-3 день болезни после ликвидации угрожающих жизни ос­ложнений. Весь период физической реабилитации на стационарном этапе де­лится на четыре ступени с подразделением каждой ступени на подступень с целью наибольшей индивидуализации нагрузок. Указанные сроки активиза­ции больных, безусловно, ориентировочные.

1 ступень активности соответствует постельному режиму;

3 общему режиму в пределах отделения,

4 — общему с выходом на улицу.

Каждая ступень имеет подступени «а» и «б», определяющие расшире­ние двигательной — активности больного в пределах одной ступени путем включения комплекса лечебной гимнастики или увеличения проходимого рас­стояния и скорости ходьбы на 4 ступени.

Ступень активности 1а подразумевает строгий постельный режим с ми­нимальными бытовыми нагрузками.

Показанием к переводу больного на подступень 1 является ликвидация болевого синдрома и тяжелых осложнений и 2 сутки заболевания при неос­ложненном течении.

Противопоказания к переводу больного на подступень 2:

— сохранение приступов стенокардии (до 2-4 в сутки),

-выраженных при­знаков недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более б 1 мин),

-тяжелой одышки в покое или при малейшем движении,

-боль­шого количества застойных хрипов в легких, приступов сердечной астмы или отека легких,

-сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физиче­ской нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики (например, частые пароксизмы тахисистолической формы мерцания предсердий, склонность к развитию коллапса).

Подступень 16 предусматривает присоединение к указанной выше ак­тивности присажнвания в постели, свесив ноги, и некоторый объем бытовых нагрузок, соответствующий облегченному постельному режиму. В это же время пациенту назначается комплекс лечебной гимнастики №1, который проводится индивидуально. Основное назначение комплекса — борьба с гипо­кинезией, профилактика осложнений постельного режима (тромбозов вен го­леней. застойных явлений и гипостатических пневмоний в легких), подготовка пациента к расширению двигательной активности. Кроме того, начало лечеб­ной гимнастки на 2-3 день болезни очень важно с психотерапевтической точ­ки зрения. Проведение занятий с необходимым вербальным подкреплением положительно влияет на психоэмоциональный статус пациента, помогает вы­вести его из состояния депрессии и выработать активную позицию по отно­шению к своей болезни, настраивает на выздоровление.

Комплекс лечебной гимнастики № 1.

1. Тыльное и подошвенное сгибание стоп (6-8 раз). Дыхание произвольное;

2.Сгибание и разгибание пальцев кисти рук (6-8 раз). Дыхание произвольное;

3.Согнуть руки к плечам, локти в сторону — вдох, опустить руки вдоль тулови­ща — выдох (2-3 раза);

4.Руки вдоль туловища, развернуть ладонями вверх — вдох. Приподнимая руки вперед — вверх, ладони вниз, потянуться ими к коленям, приподнимая голову, напрягая мышцы туловища, выдох (2-3 раза). При первом занятии лечебной гимнастикой в этом упражнении голову приподнимать не следует;

5.Сделать 2-3 спокойных вдоха и расслабиться;

6. Поочередное сгибание ног со скольжением по постели (4-6 раз) Дыхание произвольное Со второго занятия сгибание ног производить как при езде на велосипе­де одна нога сгибается), но не отрывая стопы от постели;

7.Руки вдоль туловища, ноги выпрямлены и немного разведены. Повернуть ру­ки ладонями вверх, немного отвести их, одновременно стопы повернуть снаружи — вдох. Руки повернуть ладонями вниз, стопы ног внутрь — выдох (4-6 раз). На 3-4 заня­тии движения руками делать так, чтобы чувствовать напряжение в плечевых суставах;

8. Ноги, согнутые в коленных суставах, опустить на постель в правую, затем в левую стороны (покачивании коленей 4-6 раз). Дыхание произвольное;

9.Ноги согнуты в коленях. Поднять правую руку вверх-вдох; потянуться правой рукой к левому колену — выдох. Сделать то же левой рукой к правому колену(4—5 раз);

10.Ноги выпрямить. Отвести правую руку в сторону, повернуть голову в ту же сторону, одновременно отвести левую ног в сторону на постели — вдох, вернуть их в прежнее положение — выдох. То же сделать левой рукой и правой ногой (3-5 раз). Уп­ражнение можно усложнить, сочетая отведение ноги с ее подъемом,

11.Спокойное дыхание. Расслабиться,

12.Согнуть руки в локтевых суставах, пальцы сжать в кулаки, вращение кистей в лучезапястных суставах с одновременным вращением стоп (8-10 раз). Дыхание про­извольное;

13. Ноги согнуты в коленях. Поднять правую ногу вверх, согнуть ее, вернуться в и.п. То же сделать другой ногой (4 6 раз). Дыхание произвольное. Упражнение включают в комплекс не ранее, чем через 2-3 занятия;

14.Ноги выпрямлены и немного разведены, руки вдоль головища. Правую руку на голову — вдох; коснуться правой рукой противоположного края постели выдох. То же левой рукой (3-4 раза),

15.Руки вдоль туловища. Свести ягодицы, одновременно напрягая мышцы ног, расслабить их (4-5 раз). Дыхание произвольное; •

16.На вдох поднять руки вверх, на выдох — опустить их (2-3 раза).

Комплекс №1 включает в себя элементарные упражнения для мелких мышечных групп, дыхательные упражнения; проводится в положении лежа, в медленном темпе, индивидуально, только в присутствии инструктора ЛФК, с постоянным контролем пульса и субъективных ощущений пациента. В первые 1-2 дня нежелательно увеличение пульса во время занятия более, чем на 5 уд/мин. Позже возможно его увеличение до 15 уд/мин. При более значитель­ном приросте частоты пульса необходима пауза для отдыха, а при неадекват­ной реакции на физическую нагрузку проведение гимнастики прекращают. Длительность занятия в этот период — 10 минут. Критериями неадекватной реакции на физическую нагрузку являются субъективные ощущения пациента — явление загрудинных болей, чувства перебоев в грудной клетке, резкой слабости, одышки, потливости,- и объективные признаки — нарушения ритма сердца, отрицательная динамика на ЭКГ, резкое снижение или повышение ар­териального давления, значительное увеличение частоты пульса.

Перевод на вторую ступень разрешается при адекватной реакции боль­ного на активность первой ступени, отсутствии осложнений, повторяющихся тяжелых приступов стенокардии, стабильном артериальном давлении, отсут­ствии признаков ухудшения на ЭКГ и формировании коронарного зубца Т.

Пациент на 2 ступени активности может дольше сидеть на постели, си­дя принимать пищу, пересаживаться на стул, а на 26 подступени — ходить по палате, есть за столом. Сначала лечебная гимнастика выполняется в виде ком­плекса №1, но может быть увеличено количество упражнений, комплекс мо­жет проводиться два раза в день. При адекватной реакции пациента позже (на 4-10-день в зависимости от класса тяжести и индивидуальной реакции паци­ента) вводится комплекс лечебной гимнастики №2.

Комплекс лечебной гимнастики № 2.

1. Прислониться к спинке стула, руки на коленях, не напрягаться. Руки к пле­чам, локти развести в.стороны — вдох, опустить руки на колени — выдох (4-5 раз);

2. Перекат с пяток на носки с разведением ног в стороны, одновременно сжи­мать и разжимать пальцы в кулаки (10-15 раз). Дыхание произвольное;

3. Руки вперед — вверх — вдох, руки опустить через стороны вниз – выдох (2-3 раза);

4. Скольжение ног по полу вперед и назад, не отрывая стопы от пола (6-8 раз). Дыхание произвольное;

5. Развести руки в стороны — вдох, руки на колени, наклонить туловище вперед — выдох (3—5 раз);

6. Сидя на краю стула, отвести в сторону правую руку и левую ногу — вдох. Опустить руку и согнуть ногу — выдох. То же сделать в другую сторону (6-8 раз);

7. Сидя на стуле, опустить руки вдоль туловища. Поднимая правое плечо вверх, одновременно опустить левое плечо вниз. Затем изменить положение плеч (3-5 раз). Дыхание произвольное;

8. Развести руки в стороны — вдох, руками подтянуть правое колено к груди и опустить его — выдох. Сделать то же, подтягивая левое колено к груди (4-6 раз);

9. Сидя на краю стула, руки перевести на пояс. Расслабить туловище, свести локти и плечи вперед, опустить голову на грудь. Делая вдох — выпрямиться, развести локти и плечи, спину прогнуть, голову повернуть вправо. Расслабиться, голову на грудь. Продолжая делать упражнение, голову повернуть влево — выдох (4-6 раз);

10. Спокойное дыхание (2-3 раза).

Здесь и далее сроки активации значительно различаются у пациентов различных классов тяжести; кроме того, они увеличиваются на 2 дня у боль­ных старше 61 года или перенесших ранее инфаркт миокарда или страдавших ранее артериальной гипертензией или сахарным диабетом, независимо от воз­раста (см. табл. 1). Комплекс лечебной гимнастики №2 направлен на дальней­шее предупреждение гиподинамии, щадящую тренировку кардио — респираторной системы, подготовку больного к свободной ходьбе по коридору, подъему по лестнице. Упражнения выполняются в исходном положении сидя на кровати или стуле. Темп выполнения упражнений — медленный и средний. Число упражнений и повторений контролируется инструктором. Длительность занятий — 10—15 минут. Упражнения комплекса №1 можно ре­комендовать больному для самостоятельных занятий в виде утренней гигие­нической гимнастики .

Третья ступень активности разрешается больному при адекватной реак­ции на режим 26 ступени в разные сроки в зависимости от класса тяжести.

На За ступени активности продолжают выполнять комплекс №2 в ис­ходном положении сидя, увеличивая постепенно длительность упражнений. Занятия проводят индивидуально, реже- малогрупповым способом с учетом индивидуальной реакции.

На 36 ступени назначают комплекс лечебной гимнастики №3, выпол­няемый малогрупповым методом сидя и стоя. Задачи этого комплекса: подго­товка больного к выходу на улицу, к полному самообслуживанию, к дозиро­ванной тренировочной ходьбе, щадящая тренировка сердечно-сосудистой сис­темы. Упражнения проводятся в медленном, а позже — в среднем темпе в те­чение 20 минут, плотность занятий невелика, в первые дни уменьшается коли­чество повторений упражнений, и увеличивают интервалы для отдыха. Для самостоятельного выполнения рекомендуется комплекс №1, который больные выполняют в виде утренней гигиенической гимнастики или во второй полови­не дня. К этому времени они полностью обслуживают себя, им разрешают принимать душ (первый раз а дневное время под контролем медицинского персонала). На этой же подступени активности пациенты осваивают вначале один пролет, затем один этаж лестницы.

Комплекс лечебной гимнастики № 3.

1. Попеременное напряжение мышц рук и ног с последующим их расслаблени­ем (2-3 раза). Дыхание произвольное:

2. Руки к плечам, локти в сторону — вдох. Руки на колени — выдох (3-4 раза);

3. Перекат стоп с пятки на носок, одновременно сжимая пальцы в кулаки (12-15 раз). Дыхание произвольное.

4. Скольжение ног по полу с движением рук, как при ходьбе (15-17 раз). Дыха­ние произвольное;

5. Правую руку в сторону — вдох. Правой рукой коснуться лесой ноги, выпрям­ляя ее вперед — выдох. Левую руку в сторону — вдох. Лезой рукой коснуться правой ноги, выпрямляя ее вперед — выдох (6-8 раз);

6. Руки на поясе. Повороты туловища вправо и влево (8-10 раз). Дыхание про­извольное. Отдых — походить по залу, в движении выполнить дыхательные упражне­ния — поднять руки вверх (вдох), опустить через стороны (выдох);

7.И.п. — сидя на краю стула, пальцы рук соединить в замок. Подтянуться рука­ми вверх, прогнуться в поясничном отделе позвоночника (вдох), опустить-руки вниз — выдох (6-7 раз);

9. Руки и стороны — вдох, руки вниз — выдох (2-3 раза);

10. Руки в стороны — вдох, руками подтянуть правое колено к груди — выдох. Рукив стороны — вдох. Руками подтянуть левое колено к груди — выдох (8-10 раз);

11. И.п. — сидя на краю стула, руки на коленях. Руки вверх — вдох, наклон туло­вища вперед — выдох (3-4 раза). Отдых — походить по залу;

12. И.п. — сидя на краю стула, прислониться к спинке стула, развести в стороны руки и ноги — вдох. Сесть прямо, ноги согнуть — выдох (4-6 раз);

13. И.п. — сидя на стуле, прислонившись к спинке его. Наклоны в стороны, пы­таясь рукой коснуться пола (4-6 раз). Дыхание произвольное;

14. И.п — сидя на краю стула, правую руку вперед, вверх — вдох. Правую руку начал, вниз с поворотом туловища за рукой, головой проследить за движением руки — выдох. То же в другую сторону (3-4 раза);

15. И.п. — то же. Руки на поясе. Круговые движения ногами по полу, меняя на­правление движения (8—10 раз)/Отдых — походить по залу;

16. И.п. — сидя на стуле, прислонившись к спинке его, руки на поясе, спина рас­слаблена, круглая, голова опущена. Руки в стороны, прогнуться, отодвинувшись от спинки стула — вдох, вернуться в и.п.- выдох (3-4 раза);

17. И.п. — сидя, руки на коленях. Наклоны головы вперед — назад, вправо, влево — вращение головы. Повторить — 4-3 раза каждую серию движений;

18. И.п. — то же. Руки вперед, вверх — вдох. Руки через стороны вниз — выдох (2-3 раза),

19. И.п. — сидя, руки на коленях, ноги врозь. Спокойное дыхание (2-3 раза).

Подъем по лестнице происходит следующим способом: в состоянии по­коя производится вдох, а во время выдоха больной поднимается на 2-3 ступе­ни. Повторный вдох также осуществляется в покое, при задержке движения. Закончив подъем на один марш лестницы, больной должен перейти к спокой­ной ходьбе по лестничной площадке. В первый день освоения подъема по ле­стнице больной преодолевает до одного пролета, в дальнейшем в зависимости от реакции больного количество ступенек постепенно увеличивается. Этот вид нагрузки требует тщательного контроля и осуществляется в первый день каж­дого этапа только в присутствии методиста ЛФК, который должен информи­ровать больного в отношении дыхания и движений в процессе подъема на ступени. Необходима оценка реакции ЧСС, АД, клинической симптоматики на этот вид нагрузки. Клинические критерии адекватности нагрузки прежние. В карте ЛФК при этом фиксируют число ступенек лестницы, время, затрачен­ное на подъем, ЧСС до начала подъема, в середине нагрузки, по ее окончании и в восстановительном периоде.

На 3 ступени осваивается ходьба по коридору с 50 до 200 метров в 2-3 приема медленным шагом. К концу ступени больному разрешается свободный режим с прогулками по отделению без ограничения расстояния, больные ос­ваивают 1 пролет, а позже — 1 этаж лестницы.

Перевод на 4 ступень активности проводится при адекватной реакции больного на нагрузку предыдущей ступени, отсутствии осложнений, стабильном состоянии пациента. Противопоказания к переводу — как для 3 ступени, при этом пароксизмальные нарушения ритма допустимы реже, чем I раз в 2 дня. На этой ступени активности необходимо выполнить основную задачу физической реабилитации стационарного этапа улучшить функциональное состояние пациента до уровня, при котором возможно прохождение следую­щего этапа реабилитации в условиях санатория. Пациенты выходят на улицу под контролем инструктора ЛФК, продолжают тренировки в дозированной ходьбе. Назначается комплекс лечебной гимнастики №4 длительностью до 30 минут, который проводится в кабинете ЛФК малыми группами по 6-8 чело­век. Комплекс включает упражнения для мышц спины, туловища, движения в крупных суставах. Увеличивается плотность занятия, паузы для отдыха со­ставляют около 20% от времени занятия.

Комплекс лечебной гимнастики №4.

1. И.п. — сидя на стуле. Руки к плечам — вдох, опустить руки вниз — выдох (4—5 раз);

2. И.п. — то же. Перекат стоп с пятки на носок с раэведепием ног в стороны, од­новременно сжимать пальцы в кулаки, выполняя эти движения, сгибать руки пооче­редно в локтевых суставах (15-20 раз). Дыхание произвольное,

3. И.п. — то же, руки в замок. Руки вверх, ноги выпрямить (вверх не поднимать!) — вдох. Руки ниже, ноги согнуть — выдох (4-5 раз);

4. И.п. — сидя на краю стула. Скольжение ног по полу с движением рук, как при ходьбе (10-12 раз). Дыхание произвольное;

5. И.п. — то же. Потянуться за руками вверх, встать со стула — вдох. Сесть — вы­дох (6-8 раз). Отдых — походить по залу, в движении выполнить дыхательные упраж­нения (2-3 раза);

6. И.п. — стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам. Вращение в плечевых суставах в одну и другую стороны (10-15 раз). Дыхание произвольное;

7. И.п. — то же, руки на поясе. Правую руку-вперед; вверх вдо* Руки назад, вниз (круг руками с поворотом туловища)— выдох (4—6 раз);

8. И.п. — стоя за спинкой стула, ноги шире плеч, руки на спинке стула. Перенос тяжести тела с ноги на ногу, сгибая ноги поочередно в коленях (6-8 раз). Дыхание произвольное;

9. И.п. — стоя боком к спинке стула. Маховые движения ногами вперед — назад (8-10 раз). Дыхание произвольное. Отдых — походить по залу, в движении выполнить упражнения (2-3 раза);

10. И.п. — стоя за спинкой стула, руки на спинке стула. Перекат с пятки на но­сок, прогибаясь и выгибая спину при переходе на пятки, руки не сгибать (8-10 раз). Дыхание произвольное;

11. И.п. — стоя за спинкой стула. Руки вверх — вдох. Наклон вперед, руки на си­денье стула — выдох (6-8 раз);

12. И.п. — стоя спиной к спинке стула на расстоянии полушага. Повороты туло- виша вправо и влево с касанием руками спинки стула (8-10 раз). Дыхание произвольное;

13. И.п. — стоя перед сиденьем стула. Прямую правую ногу положить на сиде­нье. Руки вверх — вдох. Согнуть ногу в колене, руки на колено — выдох. То же — другой ногой (6-10 раз). Отдых;

14. И.п. — стоя за спинкой стула, ноги вместе, руки на поясе. Правую ногу от­вести в сторону на носок, левую руку вверх — вдох. Наклон в правую сторону — выдох. То же — в другую сторону (6-8 раз);

15. И.п — стоя, ноги вместе, руки влоль туловища. Руки через стороны вверх – вдох Руки через стороны вниз — выдох (3-4 раза);

16. И.п. — то же, руки на поясе. Вращение туловища по часовой стрелке и про­тив (8-10 раз);

17. И.п. — то же. Свободное отведение рук вправо — влево (6-8 раз). Дыхание произвольное;

18. И.п. — сесть верхом на стул, руки на спинку стула. Поочередное поднимание ног вперед — вверх, не наклоняясь назад (6-8 раз). Дыхание произвольное,

19. И.п. — то же. Руки вверх — вдох. Руки положить за спинку стула, расслабить мышцы туловища — выдох (2-3 раза);

20. И.п. — то же. Вращение туловища. Дыхание произвольное. Менять направ­ление движений (4-6 раз). Отдых — походить по залу;

22. И.П; — сидя на краю стула. Руки в стороны — вдох. Подтянуть руками колено к груди — выдох. То же, подтягивая другое колено (6-8 раз);

23. И.п. -то же. Прислониться к спинке стула, развести руки и ноги в стороны — вдох. Сесть прямо — выдох (6-8 раз);

24. И.п. — сидя, руки на колени. Руки скользят по туловищу — вдох, вернуться в И.п. — выдох (2-3 раза);

25. И.п. — то же. Наклоны головы вправо, влево, вперед, назад, вращение головы (8-10 раз). Расслабление.

Подступени «а», «б», и «в» отличаются наращиванием темпа ходьбы и расстояния, проходимого больным. К концу 4 ступени пациент способен со­вершать прогулки на улице на расстояние 2-3 км за 2-3 приема.

Для определения индивидуального темпа ходьбы, выбора оптимальных физических нагрузок, оценки функциональных возможностей больного все шире применяется тест ранней ВЭМ, проводимой обычно на 11-21 день болезни (в среднем через 2 недели развития инфаркта, при отсутствии противопоказаний).

Больному предлагается выполнение непрерывной ступенчато возрас­тающей физической нагрузки. Начальная мощность нагрузки при этом состав­ляет 25 Вт (150 кгм/мин) -1 ступень; II ступень — 50 Вт (300 кгм/’мин); III сту­пень — 100 Вт (600 кгм/мин). Продолжительность нагрузки на каждой ступени — 3 мин. Пробу необходимо прекратить при достижении субмаксимальной ЧСС — для больных инфарктом миокарда около 60% максимальной ЧСС, за­висящей от возраста. Верхняя граница ЧСС при 60% потребления кислорода во время физической нагрузки составляет: в 20-29 лет- 141 уд/мин в 30-39 лет — 138 уд/мин в 40-49 лет — 136 уд/мин в 50-59 лет — 131 уд/мин в 60-69 лет — 127 уд/мин.

Пробу так же прекращают при появлении следующих признаков: воз­никновение приступа стенокардии, смещение ST ишемического типа на 1 мм и более, повышение систолического АД более 200 мм |т. ст. или его снижение на 10-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным, подъем диастолического ЛД свыше 1 10 мм рт. ст., развитие аритмии и нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

По результату ВЭМ оптимальный темп ходьбы дли данного пациента рассчитывается индивидуально по математической формуле;.

X = 0,042 * М + ОД 5Ч + 65.5 , где

X искомый темп ходьбы (шагов в мин);

М — пороговая мощность нагрузки при велоэргометрической пробе (к г/мин);

Ч — частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при велоэрго- метрической пробе.

За величину М принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполняет ее в течение 3 мин и более. Если же нагрузка была прекращена на 1-2 минуте данной ступени, то в качестве величины М используют значение мощности предыдущей ступени нагрузки.

Оценка реакции больного на физическую нагрузку

‘Оценка реакции больного на физическую нагрузку имеет принципиаль­ное значение, особенно при переводе его на каждую следующую ступень ак­тивности. Наиболее доступны и вполне информативны клинические методы контроля (анализ самочувствия больного, наблюдение за его внешним видом и поведением, определение частоты пульса я АД до, во время и после нагрузки). Показателем адекватной реакции служат:

-учащение пульса на высоте на­грузки и в первые 3 мин после нее не более чем на 20 ударов, числа дыханий — не более чем на 6-9 в минуту, -повышение давления: систолического — на 20- 40 мм рт.ст., диастолического — на 10-12 мм рт.ст. или же

-урежение пульса на 10 ударов в 1 мин,

-снижение АД не более чем на 10 мм рт.ст.

Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахи­кардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, резкие сдвиги АД (в основ­ном его снижение), выраженная слабость и чувство дискомфорта, побледнение кожных покровов, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реак­ции на физическую нагрузку. Неблагоприятная реакция может развиться не в момент нагрузки, а вскоре после нее или на протяжении суток. В этих случаях следует временно прекратить дальнейшую нагрузку. Появление отри­цательной реакции требует дальнейшего ограничения нагрузки. Реабилитация больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

Реабилитация больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

На этом этапе физической реабилитации отводится особая роль. Кроме различных форм ЛФК, особое значение в восстановлении физической работо­способности имеют возрастающие бытовые нагрузки.

Задачи реабилитации на данном этапе: восстановление физической ра­ботоспособности, психологическая реадаптация больных, подготовка больных к самостоятельной жизни и дальнейшей производственной деятельности.

-ЛГ в виде специальных комплексов,

-тренировочная, дозированные тренировки на тренажерах и другие виды двигательной деятельности.

Программа физической реабилитации больных ИМ на санаторном этапе (табл. 2) строится с учетом представленной классификации тяжести ИМ и яв­ляется продолжением программы, начатой на стационарном этапе. В ней пре­дусмотрено постепенное увеличение бытовых и тренирующих нагрузок, на­чиная с 4ступени активности до последней — седьмой. При этом, переезжая в санаторий, пациент, в целях адаптации к новым условиям , сохраняет тот же объем двигательной активности, что и на последней ступени в стационаре. Программа регламентирует бытовые нагрузки, объем и виды физиче­ских нагрузок. Основное содержание программы реабилитации на санаторном этапе составляют ЛГ и тренировочная ходьба.

На 4 ступени проводится тот же комплекс гимнастики, что и в стацио­наре; постепенно нагрузка увеличивается, комплексы с переходом на после­дующие ступени меняются. Лечебная гимнастика проводится групповым ме­тодом. В занятия включаются упражнения для всех мышечных групп и суста­вов, упражнения на расслабление, координацию движений, внимание. Приме­няются элементы аутогенной тренировки, которую пациенту рекомендуется продолжить и дома.

Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда на санаторном этапе

Сту- ; пень | актив­ности Объем и вилы физической реабилитации Бытовые нагрузки Досуг Ориентировочная про­должительность сту­пени у больных разных классов
Лечебная гимнастика до 20 мнн. ‘Гренировочная ходьба 300-500 м (темп до 70 ша­гов в минуту). Пик ЧСС при нагрузках 90-100 уда­ров в минуту, продолжи­тельность пика до 3-5 мин 2-3 раза в день. Прогулки по коридору и на улице 2-3 раза в день (темп до 65 шагов в минуту, расстояние 2-4 км в день). Подъем по лестнице на 2 этаж (темп — одна ступенька за 2 с) Самообслужи­вание, душ Телевизор, настольные игры (шах­маты, шаш­ки. домино) 1-3 2-4 4-7
Лечебная гимнастика до 25 мин. Тренировочная ходьба до 1 км (темп — 80-100 шагов в минуту). Пик ЧСС при нагрузках — 100 ударов в минуту, продолжитель­ность пика до 3-5 мин 3-5 раз в день То же. Прогулки в темпе до 80 шагов в минуту, расстояние до 4 км в день. Подъем по лест­нице на 2-3 этаж (темп — одна ступенька за 2 с) Tо же. Кро­кет, шахма­ты-гиганты, посещение вечерних мероприятий (кино, кон­церт) 6-7 6-7 10-12
Лечебная гимнастика — 30-40 мин. Тренировочная ходьба до 2 км (темп — 100-110 ша­гов в минуту). Пик ЧСС при нагрузках100-110 ударов в минуту, продол­жительность пика до 3-6 мин 4-6 раз в день То же. Прогулки (темп менее 100 шагов в минуту) на расстояние 4-6 км в день. Подъем по лест­нице на 3-4 этаж (темп — одна ступенька за 1 с) То же. Кольцеброс, кегельбан, не быстрые танцы 7-8 9-10 7-8
Лечебная гимнастика 35- 40 мин. Тренировочная ходьба- 2-3’км (темп 110-120 ша­гов в минуту). Пик ЧСС при нагрузках — 100-120 ударов в минуту, продолжительность пика до 3-6 мин 4-6) раз в день То же. Прогулки (темп менее ПО шагов в минуту) на расстояние 7-10 км в день. Подъем по ле­стнице на 4-5 этаж (гемп — одна ступенька за 1 с) То же Тан­цы, спор­тивные игры по облег­ченным пра­вилам (15- 30 мин) 7-8 3-4 7 сту­пень ак- чйвности не пока­зана.

Ведущим ориентиром в выборе тренирующих нагрузок и их дозировке являются максимально допустимые в ходе тренировок значения ЧСС и про­должительность «пиковых» нагрузок.

На протяжении всего пребывания в санатории применяют дозирован­ную тренировочную ходьбу, индивидуальный темп которой определяется по результатам велоэргометрической пробы с помощью вышеприведенной фор­мулы.

Кроме дозированной по темпу и расстоянию тренировочной ходьбы, больным рекомендуется прогулочная ходьба в 2-3 приема общей продолжи­тельностью до 2-2,5 час. Темп прогулочной ходьбы должен быть меньше тре­нировочной. примерно на 10 шагов в 1 мин. Обязательным элементом режима двигательной активности в санатории является тренировка восхождением по лестнице (до 3 этажа в темпе одна ступенька за 2 с). На 6 ступени режим дви­гательной активности у больных усложняется как за счет интенсификации тренировочных, так и бытовых нагрузок. Продолжительность физической на­грузки тренирующего уровня (пиковая нагрузка) должна составлять от 3 до 6 минут. Выбор такой продолжительности тренирующей нагрузки обуслов­лен тем, что более короткие периоды усиленного физического напряжения не в состоянии стимулировать развитие компенсаторных процессов, а более про­должительные могут вызвать гипоксию миокарда.

Переход на 7 ступень активности доступен не всем пациентам, т.к. про­грамма этой ступени достаточно нагрузочна (табл. 2).

Комплекс лечебной гимнастики для больных ИМ, находящихся на 5 ступени активности.

1. И.п. — сидя на стуле. На счет 1-2 поднять руку вверх — вдох; на 3-4 опустить руку -выдох. То же правой рукой (5-6раз);

2. И.п. — то же. Попеременное сгибание и разгибание стоп (10-12раз);

3. И.п. — то же. Попеременное сгибание ног, не отрывая стоп от пола (скольже­нием) (10-12 раз);

4.И.п. — то же, руки в стороны; на счет 1 — руки согнуть к плечам, на счет 2 -руки в стороны; то же на счет 3-4 (6-8 раз);

5. И.п. — сидя на стуле. На счет 1 — левую прямую ногу поднять, на счет 2 -вер­нуть в И.п.; на счет 3 -то же правой ногой (8-10 раз); И.п. — то же. На счет 1-2 — поднять руки вверх, разжать пальцы — вдох; на счет 3-4 — сжимая пальцы в кулак, опустить руки — выдох (6-8 раз);

6.И.п. — то же. На счет 1 —2—3—4 — круговые движения левой ногой, не отрывая стоп от пола, в одну и другую сторону, затем то же правой ногой (6-8 раз);

7. И.п. — то же. Руки к плечам, пальцы касаются плеч. Круговые движения в плечевых суставах. На счет 1-2-3-4 — вперед; на счет 5-6-7—8 — назад (8-12 раз);

8.И.п. — стоя. На счет 1-2 — руки поднять, отвести правую ногу а сторону, под­тянуться — вдох; на счет 3-4 — руки опустить — выдох (8-10 раз);

9.И.п. — стоя за стулом, держась за его спинку. Перекаты с пятки на носки (10- 12 раз):

10. И.п. стоя, руки на поясе. Круговые движения тазом. На счет 1-2-3 -4 — в одну, 5-6-7—8 — в другую сторону (10-12 раз);

11.И.п. — стоя слева у стула. Правую руку на пояс, левую — на спинку стула. На счет 1 — правую ногу вперед; на счет 2 — назад. То же, стоя у стула, другой ногой (10-12 раз);

12.И.п. — стоя, руки вдоль -туловища. На счет 1 — наклон влево, правую руку вверх вдоль туловища: на счет 2 — вернуться в и.п. На счет 3-^1 — то же. в другую сто­рону (8-10 раз);

13. Ходьба в темпе 70-80 шагов в минуту и выполнение при ходьбе упражнений (2-3 мин);

14.И.п. — стоя, руки на поясе. На счет 1 — поворот влево, левую руку в сторону — вдох; на счет — 2 вернуться в и.п. — выдох; на счет 3 — поворот вправо, правую руку в сторону — вдох; на счет 4 — вернуться в и.п. (8-10 раз);

15.И.п. — сидя на стуле. На счет l встать -вдох, на счет 2 — сесть — выдох (6-8 раз);

16. И.п. — то же. На счет 1 — повернуть голову влево: на счет 2 — вернуться в . на счет 3 — повернуть голову вправо; на счет 4 — вернуться в и.п. На тот же счет — . онять голову вперед и назад (6-8 раз);

17.И.п. — то же, руки опущены. Расслабление мышц рук и ног ( 1 мин):

18.И.п. — сидя на стуле, положить левую руку на живот, правую на грудь. На счет I — сделать носом вдох; на счет 2-3-4 — выдох (5-6 раз);

19. Элементы аутогенной тренировки (5-7 мин).

Комплекс лечебной гимнастики для больных ИМ, находящихся на 6 ступени активности.

1. И.п. — сидя на стуле, руки на коленях. Вдох — руки в стороны, выдох — руки на колени (5-6 раз);

2 И.п. — сидя на краю стула, руки на коленях, ноги выпрямлены. Круговые движения стопами, меняя направление движения, повторить 10-12 раз. Дыхание про­извольное;

3. Ип. — сидя на краю стула, упереться руками сзади, к спинке не прислоняться. Скольжение ног на полу, заводя ногу под стул как можно дальше (10 -12 раз). Дыхание произвольное;

4. И.п. — сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки на коленях. Вдох — от­вести правую руку в сторону с поворотом туловища, выдох — вернуться в И.п.’ То же — в левую сторону (4—6 раз);

5. И.п. — сидя на краю стула, прислонившись к спинке стула, упереться руками сзади и выпрямить ноги. Попеременное отведение ноги в сторону. Дыхание произ­вольное (10-12 раз);

6. И.п. — сидя на краю стула, ноги согнуты в коленях. Сгибание и разгибание рук и пальцев (8-10 раз). Дыхание произвольное:

7. И.п. — стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч. Вдох — руки за голову, подтянуться, прогнуться, выдох — руки вниз (8-10 раз);

8. И.п. — стоя за стулом, руки на егшнке стула, ноги вместе. Попеременное отзе-. дение ног в сторону (6-8 раз). Дыхание произвольное;

9. И.п. — ноги на ширине плеч, руки на поясе. Вдох — правую руку вверх, выдох — наклонить туловище в левую сторону (10-12 раз);

10. И.п. — стоя за спинкой стула, ноги на ширине стопы. Полуприседание, вы­прямляя руки вперед — выдох, на вдохе вернуться в И.п. (о—8 раз);

11. И.п. — то же, руки на поясе. Круговые движения газом, меняя направление движения (12-16 раз);

12. И.п. — стоя, руки вдоль туловища. На счет 1 — руки за голову, правую ногу согнуть в колене. На счет 2 — вернуться в И.п. На счет 3 — руки за голову, левую ногу согнуть в колене. Держать равновесие 2—3 сек;

13. Ходьба в темпе 80-90 шагов в минуту, выполнение упражнений при ходьбе (руки в стороны, вверх, на пояс). Продолжительность – 3-1 мин;

14. И.п. — сидя па краю стула, руки в стороны. Круговые движения руками, ме­няя направление движения (10-12 раз). Дыхание произвольное;

15. И.п. — сидя на краю стула, прислониться к спинке, упор руками сзади, ноги выпрямлены. Попеременные движения ногами, имитирующие езду на велосипеде МО- 12 раз). Дыхание произвольное;

16. И.п — сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам. На счет 1 наклонить туловище вперед с поворотом корпуса, правым локтем коснуться левого ко­лена, на счет 2 — выпрямиться (8-12 раз) Дыхание произвольное;

17. Ходьба в темпе 100-110 шагов в минуту в течение 2-3 мин:

18. И.п. — сидя на стуле. На счет 1 — правую руку на пояс, на счет 2 — левую ру­ку на пояс, на счет 3 — правую руку к плечу, на счет 4 — левую руку к плечу, на счет — правую руку вверх, на счет 6 — левую руку вверх, на счет 7-2 хлопка над головой. Да­лее. в обратном порядке перестановка рук последовательно. Дыхание произвольное. Повторить 5-6 раз;

19. И.п. — то же, руки на коленях. Круговые движения головой (10-12 раз). Ды­хание произвольное;

20. Расслабление мышц рук я ног (1 мин);

21. Элементы аутогенной тренировки (5-8 мин).

Комплекс лечебной гимнастики для больных ИМ, находящихся на 7 ступени активности.

1. И.п. — сидя на стуле, руки на коленях. На счет 1-2 — поднять руки — вдох; на счет 3 —4 — опустить руки на колени — выдох (5-6 раз);

2. И.п. — то же. Круговые движения кистями и стопами в одну и другую сторо­ны (12-16 раз). Дыхание произвольное;

3. И.п.- сидя на стуле. На счет 1 — левую ногу выпрямить, правую ногу согнуть и отвести под стул; на счет 2 — поменять положение ног (8-10 раз). Дыхание произ­вольное;

4. И.п. — сидя на стуле, руки согнуть к плечам, кисти рук касаются плеч. Круго­вые движения руками в плечевых суставах. На счет 1-4 — вперед; на счет 5-8 — в об­ратную сторону (10-12 раз);

5. И.п. — сидя ка стуле, ноги выпрямлены. На счет 1 — наклон вперед — выдох, руками достать Стопы, на счет 2 — вернуться в и.п. — вдох (8-10 раз);

6. И.п, — стоя, руки вдоль туловища. На счет 1-2 — поднять руки вверх, подтя­нуться, отвести правую ногу назад — вдох. На счет 3-4 — руки опустить, вернуться в И.п. — выдох. На счег 5-8-то же с левой ногой (8-10 раз);

7. И.п. — стоя, руки на поясе. На счет 1 — наклонить туловище влево, на счет 2 — вернуться в и.гаг’На счет 3-4 — то же с наклоном туловища вправо (8-10 раз):

8. И.п. стоя. На счет 1 — присесть, руки вперед — выдох, на счёт 2 — вернуться в и.п. (8-10 раз);

9. И.п. — стоя, руки на поясе. Круговые движения тазом. На счет 1-4 — в одну сторону, 5-8 — в другую сторону (8-10 раз). Дыхание произвольное;

10. И.п. — стоя слева у стула, правая рука на поясе. На счет 1 — правую ногу впе­ред. на счет 2 — отвести назад; то же другой ногой, стоя справа от стула (10-12 раз). Дыхание произвольное;

11. И.п. — стоя, руки на поясе. На счет 1 — повернуть туловище влево, на счет 2 — вернуться в и.п., на счет 3 — повернуть туловище вправо, на счет 4 — вернуться а и.п. (14-16 раз). Дыхание произвольное; .

12. Ходьба в темпе 90-100 шагов з минуту и выполнение упражнений при ходьбе (3-4 мин); —

13. И.п. сидя на стуле, руками держаться зa сиденье, движения ногами имитирующие езду па велосипеде (12-16 раз);

14. Ходьба и бег в темпе 120 шагов в минуту (3-4 мин);

15. Игра с мячом — броски о пол и стену и ловля его (5-6 мин);

16. Диафрагмальное дыхание (4-5 раз);

17. И.п. — сидя на стуле. Круговые движения головой в одну и другую сторону (10-12 раз);

18. И.п — то же. Расслабление мышц рук и ног (I мин);

19. Элементы аутогенной тренировки (7-10 мин).

В санатории или позже на поликлиническом этапе довольно эффектив­ным методом лечения и психопрофилактики может стать аутогенная трени­ровка. Суть ее сводится к овладению больным методом самовнушения на фоне психического и мышечного расслабления. До занятий с больными про­водят индивидуальные беседы. Целью бесед является ознакомление с особен­ностями личности больного, уточнение характера психических изменений, ус­тановление тесного психического контакта с больным, формирование поло­жительной установки у больного на аутогенную тренировку. Больным расска­зывают о теоретических основах этого метода (в частности, указывают на связь между тонусом мышцы и психическим состоянием), о возможности влияния на некоторые функции организма путем самовнушения.

Занятия аутогенной тренировкой должны быть добровольными. Целе­сообразно выждать 2-3 дня после первой беседы, чтобы больной, оценив свои возможности, решил, сможет ли он регулярно и систематически заниматься аутогенной тренировкой. Занятия проводят индивидуально или с группой. Число занимающихся не должно превышать 7—10 человек. Занятия проводит врач в условиях стационара через день, а в амбулаторных условиях — 1 -2 раза в неделю. Продолжительность занятий 45-50 мин. Курс психотерапии 10-15 занятий.

В процессе лечения (следует проводить самостоятельные тре­нировки в течение 10-15 мин не менее 3 раз в день: утром (при пробуждении), днем и вечером (перед сном). На первых, этапах обучения следует устранить воздействие отвлекающих внешних раздражителей (шум, яркий свет, посто­ронние голоса и т. д.). По мере овладения приемами аутогенной тренировки, условия проведения приближаются к обычным. После курса аутогенной тре­нировки больным рекомендуется проводить самостоятельные занятия в раз­личных условиях (дома, на работе, в транспорте, на улице).

Примерный комплекс упражнений, направленных на уменьшение эмоционального напряжения.

1. Упражнение «расслабление», «дыхание», «легкость».

Плавный спокойный глубокий вдох следует сочетать с приятным лег­ким напряжением отдельных групп мышц в следующей последовательности: мышцы лба, глаз, языка, шеи. рук, спины, ног. Затем во зремя плавного спо­койного выдоха полается команда расслабления: «лоб расслаблен», «руки расслаблены» и т. д. Больной фиксирует свое внимание ка ощущении расслабленности каждой из указанных мышечных групп, закрепляя эти приемы 5-6-кратным повторением формулы расслабления. Научившись расслаблять каждую мышечную группу в отдельности, больной переходит к единой общей формуле — «тело расслаблено», вызывая общее мышечное рас­слабление без предварительного напряжения;

2. Упражнение «тепло», «легкость». На фоне предварительного мышеч­ного расслабления подают следующие команды: «мои руки теплеют», «я как будто погружаю руки в теплую воду», «мои руки теплые и легкие», «мое тело приятно теплое и легкое» и т. д.;

3. Упражнение «тепло, «легкость», «свобода в груди». Вербальные фор­мулы: «приятное чувство легкости и свободы все полнее и отчетливее», « тепло согревает мою грудь», «необыкновенно легко и свободно в груди». На освоение указанных упражнений требуется 8-10 занятий. На последующих занятиях за­крепляют полученные навыки с акцентированием внимания больных на пре­одоление имеющейся психопатологической симптоматики, на формулы, на­правленные на устранение опасений, тревоги, страха, на улучшение общего са­мочувствия, настроения, укрепление воли и уверенности в собственных силах, на «возвращение в строй»: «тревога, беспокойство, страхи ушли», «меня ничто не волнует и не беспокоит»,’ «полный покой, полный отдых», «я буду спокоен всегда и везде, в любой обстановке и в любой ситуации» и т. д.

Медицинская реабилитация больных, перенесших инфаркт миокар­да, на поликлиническом этапе

Третья фаза реабилитации, называемая поддерживающей или диспан­серно-поликлинической, осуществляется в поликлинике под наблюдением участкового терапевта и кардиолога.

Больные, перенесшие ИМ, на этом этапе, по сути, представляют собой лиц, страдающих ХИБС с постинфарктным кардиосклерозом. Поэтому программа реабилитации их такая же, что и для больных со стабильней стенокардией.

Задачи ЛФК на диспансерно-поликлиническом этапе:

1) восстановление функции сердечно-сосудистой системы путем вклю­чения механизмов компенсации кардиального и экстракардиалького характера:

2) повышение толерантности к физическим нагрузкам;

3) вторичная профилактика ИБС;

4) восстановление и сохранение восстановленной трудоспособности, возврат к профессиональному труду;

5) возможность частичного или полного отказа от медикаментозного лечения;

6) улучшение качества жизни больного.

Объем физической активности лиц, перенесших ИМ, на поликлиниче­ском этапе определяется функциональным классом.

Величина потребления организмом кислорода при возрастающих на­грузках является точно воспроизводимым количественным показателем, кото­рый может быть использован для оценки состояния больных с ИБС. Кратность количества кислорода, использованного на высоте нагрузки, к его количеству, используемому в состоянии покоя (обозначаемая как число метаболических единиц), достаточно надежно характеризует состояние ряда систем организма — сердечно-сосудистой, эндокринной, внешнего и тканевого дыхания, газооб­мена крови в их функциональной взаимосвязи.

Для физической реабилитации больных применяют различные вариан­ты тренировок. Длительные физические тренировки (ДФТ) могут быть назначены не ранее, чем через 4 месяца после ИМ. К занятиям привлекаются боль­ные обоего пола, различного возраста. Привлечение к тренировкам пациентов старше 60 лет менее целесообразно из-за малых шансов возврата их к профес­сиональному труду, но в отдельных случаях этот вопрос может решаться по­ложительно. Впервую очередь в группы тренировок должны включаться больные трудоспособного возраста с фактором риска в виде гипокинезии, от­носящиеся ко II и III функциональным классам. Больные I класса практически не нуждаются в строго контролируемых тренировках, они могут заниматься в группах здоровья по месту жительства. Больным IV класса групповые трени­ровки противопоказаны. Для них разработана специальная программа инди­видуальных малоинтенсивных тренировок.

Тренировки проводят в спортивном зале 3 раза в неделю по 30-60 мин. Курс тренировок подразделяют на два периода: подготовительный и основ­ной. Последний, в свою очередь, дробят на три этапа, что позволяет осущест­вить плавный переход от более легких физических нагрузок к более тяжелым, предотвращая возможность перетренировки з подготовительном периоде.

Подготовительный период длится 2-3 месяца, направлен на подготовку пациента к нагрузкам основного периода и обучение его основным методом самоконтроля. Занятия делятся на 3 раздела. Во вводном упражнения выпол­няются в медленном темпе в и.п. стоя, с повторами 8-12 раз, длительность раздела постепенно уменьшается от 10 до 3 минут. В основном выполняются упражнения для крупных мышечных групп туловища и конечностей, чередуя их с дыхательными упражнениями, различными видами ходьбы. Длительность раздела постепенно увеличивается от 6 до 15 минут. Заключительный раздел включает упражнения на расслабление, общеразвивающие в и.п. сидя; дли­тельность его постепенно уменьшается с 10 до 5 минут.

Обязателен контроль за состоянием и самочувствием больного до, во время и после занятия. На первых занятиях дополнительно вводятся упражне­ния, уменьшающие нагрузку (на расслабление, дыхательные).

В начале основного периода нагрузки должны соответствовать 50-60% от индивидуальной пороговой мощности и при хорошем их усвоении к концу первого года тренировок могут достигать 80-90% по отношению к исходному пороговому уровню, хотя применение нагрузок высокой интенсивности не рекомендуется.

Основной период длительных тренировок (9-12 месяцев) подразделяет­ся на 3 этапа.

Первый этап основного периода длится 2-2.5 мес. и включает:

1) Упражнения в тренирующем режиме, выполняемые в среднем темпе;

2) усложненную ходьбу в среднем темпе во вводном разделе;

3) дозированную ходьбу в среднем темпе во вводном и заключительном разделах (по 2-3 мин), в быстром темпе (до 120 шагов в мин) — дважды в ос­новном разделе (4 мин);

4) дозированный бег в темпе 120-130 шагов в минуту (1 мин) или ус­ложненную ходьбу («лыжный шаг», ходьба с высоко поднимаемыми коленя­ми в течение 1 мин);

5) (тренировки на велоэргометре с дозированием физической нагрузки по времени (5-10 мин) и мощности (75% от индивидуальной пороговой мощ- ности). При отсутствии велоэргометра можно назначить восхождения на гимнастическую скамейку и спуски той же продолжительности;

6) элементы спортивных игр.

Характер физиологической кривой занятия (по данным ЧСС) на первом этапе основного периода тренировок «двугорбый» с «пиками» ЧСС на на­чальном и заключительном отрезках основного раздела занятия (за счет бега и усложненной ходьбы) и «плато» ЧСС в средней части урока — во время на­грузки на велотренажере.

Тренировочная ЧСС по отношению к пороговой, выявляемой на высоте пороговой нагрузки при ВЭМ, составляет в среднем 55-60% у больных III функционального класса («слабая» подгруппа), 65-70 % — у больных 1-II функционального класса («сильная» подгруппа). При этом «пик» ЧСС может достигать в среднем 125 уд/мин у больных «слабой» подгруппы с индивиду­альными колебаниями от 110 до 140 уд/мин. У больных «сильной» подгруппы допускается» повышение ЧСС на «пике» нагрузки в среднем до 135 уд/мин с индивидуальными колебаниями в пределах до 120-155 в уд/мин. На нагрузках типа «плато» ЧСС может достигать 100-105 уд/мин в «слабой» и 105-110 — в «сильной» подгруппах. Таким образом, прирост ЧСС может составлять на на­грузке типа «плато» от 40 до 50% по отношению к ЧСС в состояния покоя. Продолжительность нагрузки типа «плато» на этом этапе 7-12 мин.

Критериями завершения первого этапа основного периода является уменьшение прироста ЧСС в ответ на привычные физические нагрузки. Дру­гим критерием перехода к следующему этапу тренировок может служить ста­билизация состояния больных (отсутствие приступов стенокардии или же их урежение; отсутствие признаков недостаточности кровообращения; адекватная реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку по данным телеметрических наблюдений и контроля с помощью индивидуальных носи­мых приборов.

Второй этап характеризуемся удлинением нагрузок типа «плато», уве­личением интенсивности нагрузок и пиковых значений ЧСС.

На третьем этапе ставится задача закрепить достигнутый эффект, до­биться перехода больных в более высокий функциональный класс, улучшить трудоспособность.

На этом этапе тренировок (продолжительность до 3 мес.) происхо­дит интенсификация нагрузок не столько за счет увеличения «пиковых», сколько вследствие удлинения физических нагрузок типа «плато» (в сред­нем до 15-20 мин). ЧСС на пике в среднем 135 уд/мин; прирост пульса при этом составляет 90% по отношению к ЧСС покоя и 95-100% к пороговой ЧСС, определенной у больных при повторном проведении пробы с физиче­ской нагрузкой. Промежуточное исследование физической работоспособ­ности, необходимое для оценки эффективности реабилитационной про­граммы и выявления нового порога толерантности к физическим нагрузкам, целесообразно проводить 3-4 раза в год. Увеличение ЧСС на нагрузки на третьем этапе по сравнению с состоянием покоя должно при­ближаться к 55% в «слабом» и 65% в «сильной» подгруппах. Соотношение ЧСС: максимальная может достигать на этом этапе 80-55%, средние зна­чения ЧСС во время занятия колеблются в пределах 65-75% по отношению к пороговой ЧСС в этих подгруппах.

После годичного курса тренировок групповые занятия прекращаются, пациенты продолжают самостоятельные тренировки дома. При этом трени­рующая нагрузка должна быть значительно снижена.

1. Индивидуальные тренировки на велоэргометре с различным уровнем нагрузки — 50, 75% и с возрастающей — 50, 75 и 90% от индивидуаль­ной толерантности. Наилучшие результаты получены при применении велоэр- гометрических тренировок с нагрузкой, равной 50% от индивидуальной толе­рантности. Длительность таких тренировок — 10-12 мес., периодичность занятий — 3 раза в неделю, занятия проводятся индивидуально, с постоянным контролем состояния пациента. Доказана большая эффективность тренировок на фоне приема нитратов непосредственно перед занятием. Тренировки на ве­лоэргометре и составляют основную часть тренировок, но предусматривается так же вводный раздел занятия, продолжительностью 5-10 мин, включающий упражнения в исходном положении стоя, разные виды ходьбы. Затем основ­ной период тренировки на велотренажере той иной мощности (лучше 50% по­роговой) и завершаются тренировки 5 минутной ходьбой в медленном темпе, дыхательными упражнениями.

1. Программа физических тренировок в домашних условиях по инди­видуальной программе разработана для больных, которые по каким-то причинам не могут посещать спортивный зал. В качестве тренажера используется складная ступенька с изменяющейся высотой. Специальная таблица позволяет индивидуально определить необходимую высоту ступеньки при учете массы тела в кг для достижения рекомендуемой мощности нагрузки. Нагрузка долж­на соответствовать 50% от индивидуальной пороговой мощности больного, определяемой по ВЭМ. Темп восхождения 15 в минуту (60 движений) опти­мален. Занятия длятся в подготовительном периоде 3 мин, в основном — 5 ми­нут. Кроме занятий на тренажере (основной раздел занятия), пациент выпол­няет упражнения для крупных мышечных групп во вводном разделе и упраж­нения на расслабление и дыхательные в заключительном. Основной раздел тренировок делится на 3 этапа. Первый (3 мес.) — тренировки по описанной методике с 5 минутной тренировкой на ступеньке. Затем выполняется ВЭМ. Второй этап (3 мес.) так же включает в себя тренировку на тренажере в тече­ние 5 мин с нагрузкой, составляющей 50% от вновь выявленной нагрузки. На третьем этапе 5 минутное восхождение на ступеньку с выполнением 50% на­грузки от последней пороговой мощности выполняется 2 раза, а между ними проводятся упражнения на расслабление. Тренировки проводятся ежедневно. Этот вариант тренировок прост и доступен.

Дозированная ходьба повышает жизненный тонус органов, укрепляет сердечную мышцу, улучшает кровообращение, дыхание и ведет к повышению физической работоспособности. Ходьба должна находиться в пределах аэробной нагрузки (55-85% от максимально переносимой). Скорость ходьбы должна быть определена врачом, это можно делать следующим образом:

а) по результатам последней ВЭМ с помощью формулы, приведенной выше (см. 4 ступень активности реабилитации больных инфарктом миокарда);

б) по результатам ВЭМ на основании расчета ЧСС. При проведении велоэргометрического исследования выявляют максимально переносимую на­грузку и соответствующую ей ЧСС. Величина тренировочной нагрузки долж­на составлять 55-85% от максимальной и будет вычисляться как сумма не­ходкой ЧСС и 55-85% от прироста ее до максимальной при нагрузке. Напри­мер, ЧСС в покое равна 80 уд/мин и во время максимальной нагрузки достиг­ла 150 уд/мин, то тренировочная ЧСС — 75% от максимальной рассчитывается по формуле:

ЧСС 75% от макс = ЧСС пок + 7 5 % (ЧССм а к с — ЧССпок) =

80 + 75% (150 — 80) = 132 уд/мин

Необходимо напомнить, что первоначально в качестве тренирующей выбирается минимальная из возможных тренирующих нагрузок, в пределах 55 или даже 50% от максимальной. Постепенно интенсивность нагрузки может увеличиваться. Кроме того, у пациентов после ИМ желательно использовать более контролируемые варианты тренировок. Расчет нагрузки по приведенной методике более приемлем у пациентов со стабильной стенокардией напряже­ния, как и следующий вариант.

в) клинический метод определения физической работоспособности и тренировочной ЧСС — трехминутная проба. Пациенту в течение 3 ми­нут предлагают обычную ходьбу в максимально приемлемом для него тем­пе, при котором у него не возникает признаков непереносимости (загру- динная боль, резкая слабость, одышка, перебои в области сердца и т.д.). Темп ходьбы оценивают в количестве шагов в минуту. Частота сердцебие­ний, соответствующая максимально возможному темпу ходьбы должна быть известна каждому пациенту с ИБС. Тренировочная ЧСС будет, есте­ственно, ниже — примерно на 10-15 уд/мин, в зависимости от выбранного уровня нагрузки. Пациенту необходимо знать этот темп не только для тре­нировок, но и для дозирования интенсивности физической нагрузки в быту и при ходьбе. Нежелательно превышение темпа и увеличение ЧСС во из­бежание провокации стенокардии.

Можно рекомендовать дозированную ходьбу в умеренно-интенсивном темпе по 30 минут 3-5 раз в- неделю в темпе, при котором частота сердечных- сокращений увеличивается, но не более чем на 10-15 уд/мин.

При дозированной ходьбе необходимо соблюдать следующие правила:

1. Ходьба не проводится при температуре воздуха -20°С и ниже в тихую погоду и-15°С при ветре;

2. Лучшее время для ходьбы с 11 до 13 часов и с 17 до 19 часов;

3. Одежда и обувь должны быть легкими и удобными:

4. Во время ходьбы запрещается разговаривать и курить;

5. Строго соблюдать методику дозированной ходьбы.

Методика дозированной ходьбы заключается в следующем [2Q]:

1. Перед ходьбой необходимо отдохнуть 5-7 минут, подсчитать пульс;

2. При ходьбе обращать внимание на осанку;

— медленным 60-70 шагов в минуту (скорость 3-3,5 км/час — 1 км за 20 мин);

— средним —.70—80 шагов в минуту (скорость 3,5-4 км/час – 1 км -15 мин):

— быстрым— 80-90 шагов в минуту (скорость 4.5-5 км/час — 1 км — 12 мин);

— очень быстрым — 100-110 шагов в минуту (скорость 5-6 км/час — 1 км — 10 мин).

4. Тренирующей считается нагрузка, при которой пульс достигает тре­нирующего пульса;

— ходьба не заменяет лекарственное и другое лечение, а является до­полнением к ним,

— при ухудшении состояния (возникновение болей в области сердца, перебоев, выраженного сердцебиения) ходьбу следует прекратить и обратит­ся к врачу;

6. максимальная частота пульса не должна превышать заданного трени­рующего пульса.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9057 — | 7206 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник