Меню Рубрики

Экг признаки инфаркта миокарда ишемия

Самое частое показание к проведению электрокардиографии (ЭКГ) – хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС). Этот метод используют для диагностики ишемических проявлений в миокарде, определения его сократимости, функции клапанов, осложнений, вызванных инфарктом, составления прогноза для пациента.

ЭКГ – процедура регистрации электрических полей, образованных во время работы сердца. Это наиболее доступное, простое, быстрое и информативное исследование в кардиологии.

Ишемией называется снижение кровоснабжения органа или тканей вследствие недостаточного прилива артериальной крови. Кратковременное ограничение тока не приводит к необратимым повреждениям, длительное – вызывает последствия в виде отмирания тканей (некроз) участка, которого снабжает больной сосуд.

Наиболее чувствительны к недостаточности кровотока органы с высоким уровнем кислородопотребления (сердце и головной мозг).

ИБС называется острое или постоянное несоответствие потребностям кардиомиоцитов в кислороде и способностью кровеносной системы обеспечить его доставку вследствие заболеваний венечных артерий. При ишемии снижение кровотока происходит из-за комбинации стеноза сосуда и нарушений тонуса стенок, вызванного эндотелиальной дисфункцией (внутреннего покрытия артериол).

У большинства пациентов с ИБС главный патологический процесс в венечных сосудах – атеросклероз. Специфический симптом заболевания – боли в грудной клетке при физическом и эмоциональном напряжении, которые проходят в покое или после таблетки «Нитроглицерина».

Ишемия миокарда развивается при закупорке просвета венечной артерии холестериновой бляшкой на 70% и более. В таких случаях даже максимальное расширение мелких сосудов не обеспечивает кардиомиоциты кровью в достаточном количестве и признаки кислородного голодания развиваются при физических или эмоциональных нагрузках. Артерии, суженные на 90%, не снабжают сердце кислородом даже в состоянии покоя.

Рисунок. Причины сужения просвета венечных сосудов.

Процесс усугубляется нарушением микроциркуляции вследствие повышения свертываемости крови и образования мелких тромбов в разветвлениях КА.

Ишемическое повреждение кардиомиоцитов вызывает:

  1. Нарушения энергетического снабжения кардиомиоцитов.
  2. Изменения свойств и структуры клеточных мембран, активности ферментов и электролитного дисбаланса.
  3. Сбои генетической программы клеток миокарда.
  4. Расстройства вегетативной иннервации сердечной деятельности.
  5. Ремоделирование миокарда (неупорядоченный рост кардиомиоцитов, увеличение массы соединительной ткани).

Подобные изменения приводят к прогрессивному снижению сократимости миокарда, ограничению его функциональных возможностей и развитию сердечной недостаточности.

Ишемия не сохраняется длительно. Или адекватный кровоток в органе восстанавливается, или происходит повреждение мышечных волокон. Наиболее уязвим субэндокардиальный (внутренний) слой миокарда, который хуже кровоснабжается и подвергается нагрузке давлением.

Классификация ИБС по МКБ-10:

  1. Стенокардия:
    • Стабильная.
    • Нестабильная.
    • Со спазмом сосудов.
    • Неуточненная.
  1. Острый инфаркт миокарда (ИМ):
    • Трансмуральный.
    • Субэндокардиальный.
    • Повторный.
  1. Осложнения ИМ.
  2. Другие формы:
    • Безболевая ишемия.
    • Тромбоз венечных сосудов.
    • Острая ИБС.
    • Синдром Дресслера.

Изменения на ЭКГ при ишемической болезни сердца обусловлены возникающей вследствие патологии венечных сосудов кислородной недостаточностью и энергетических нарушений в кардиомиоцитах.

Методики для выявления ишемии:

  1. Простая ЭКГ на 12 отведений.
  2. С дополнительными отведениями – для диагностики определенных локализаций ишемии, которые не регистрируются при обычном ЭКГ.
  3. Холтеровский мониторинг (запись кардиограммы на протяжении 24-48 часов).
  4. ЭКГ с физическими нагрузками (стресс-тест) – для определения скрытой патологии.
  5. С лекарственными пробами.

У 50% пациентов с ИБС в покое признаков ишемии на ЭКГ нет. Потому «золотой стандарт» в амбулаторной диагностике подобного заболевания – проба с физической нагрузкой. Эта процедура решает несколько задач одновременно:

  • выявление скрытой коронарной недостаточности;
  • регистрация мимолетных нарушений ритма;
  • обозначение порога толерантности к физическим нагрузкам.

Наиболее часто используют велоэргометрию или тредмил-тест (беговая дорожка). У человека со здоровыми сосудами подобная нагрузка вызывает дилатацию венечных артерий и повышение сократимости миокарда, необходимых для обеспечения адекватного кровотока. В случае с ИБС венечные артерии до нагрузки уже в расширенном состоянии и не компенсируют потребности. Вследствие этого возникают явления стенокардии и регистрируется ишемия на ЭКГ.

Велоэргометрию делают на особом велотренажере. На пациенте фиксируют датчики ЭКГ и манжету тонометра для мониторинга показателей гемодинамики. Процедура длится 15-20 минут. За это время постепенно повышается нагрузка от 25 до 50 Вт. Больным с тяжелыми кардиальными заболеваниями разрешают делать небольшие перерывы.

Тест прекращают, если возникают:

  • на ЭКГ изменения сегмента ST;
  • приступ загрудинных болей;
  • падение артериального давления;
  • повышение АД более 200 мм рт. ст.;
  • достижение пороговой ЧСС для данного возраста;
  • сильная одышка;
  • серьезные нарушения ритма;
  • головокружение, резкая слабость, тошнота;
  • отказ пациента.

Тредмил-тест от велоэргометрии отличается только тем, что физическую нагрузку пациент выполняет на беговой дорожке с изменяющимся углом наклона.

Нагрузочные тесты противопоказаны при:

  • остром коронарном синдроме;
  • нестабильном течении стенокардии;
  • тяжелой недостаточности кровообращения;
  • инсульте;
  • тромбофлебите;
  • гипертоническом кризе;
  • тяжелых аритмиях;
  • декомпенсированных пороках сердца;
  • выраженных болях при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Ишемия замедляет процессы реполяризации в кардиомиоците или изменяет направление электрической волны. На ЭКГ при ИБС эти нарушения соответствуют уширению, депрессии и изменению конфигурации сегмента SТ. При остром коронарном синдроме основные патологические изменения наблюдают в комплексе QRS и сегменте S-T.

Степень изменений на ЭКГ напрямую связана с обширностью процесса и длительностью ишемии. При стабильной стенокардии признаки коронарной недостаточности на кардиограмме, снятой в междуприступном периоде, могут не определятся. А в случае ИМ нарушения регистрируются и в острой фазе, и через несколько лет.

Одним из ранних признаков недостаточности коронарного кровотока выступает появление отчетливой резкой границы перехода сегмента S-T в зубец Т. Дальнейший рост атеросклеротической бляшки усугубляет депрессию S-T ниже изолинии.

Виды депрессии интервала S-T при ИБС:

Вид смещения Интервал S-T Зубец Т
Горизонтальное Параллельно и ниже изолинии Положительный (+), отрицательный (-) или двухфазный
Косое нисходящее По мере удаления от комплекса ORS увеличивается степень депрессии S-T +/-, сглаженный
Дугой, округлостью кверху Степень смещения разнится на всем протяжении, в форме дуги Любого вида
Косое восходящее Наибольшая депрессия S-T находится сразу за QRS Положительный, сглаженный
Корытообразное Форма дуги с выпуклостью, вершиной вниз Любой вид
Подъем сегмента S-T над изолинией Закругленный, дугой с вершиной книзу Положительный, сглаженный

Изменения сегмента S-T при ИБС наиболее четко видны в отведениях:

В отличие от острого коронарного синдрома при ИБС, изменения S-T стабильны на протяжении месяцев и даже лет.

Депрессия сегмента S-T присутствует при:

  • гипертрофии желудочков;
  • миокардите;
  • перикардите;
  • терапии «Дигиталисом»;
  • гипокалиемии;
  • миокардиодистрофии;
  • блокаде ножек пучка Гисса, синдроме WPW;
  • остром панкреатите, холецистите, желчнокаменной болезни, диафрагмальной грыже (рефлекторная реакция);
  • легочной недостаточности;
  • тромбоэмболии легочной артерии;
  • отравлении никотином;
  • стенокардии Принцметала;
  • вегетососудистой дистонии.

Наибольшая стабильность при ИБС у изменений зубца Т (так называемый «коронарный»). Это отрицательный, симметричный, амплитудой более 5 мм Т, который сигнализирует о серьезных ишемических повреждениях миокарда. Закругленный и неправильной формы зубец указывает на менее выраженные изменения сердечной мышцы.

Чем дальше установлен электрод от места, которое кровоснабжается поврежденным сосудом, тем менее выражены признаки ишемии на ЭКГ.

Изменения зубцов Т регистрируют в:

Но подобные изменения зубцов Т наблюдают и при:

  • тромбоэмболии легочной артерии;
  • миксоме;
  • миокардите;
  • констриктивном перикардите;
  • гипертрофии желудочков;
  • блокадах сердечной проводимости;
  • электролитном дисбалансе;
  • чрезмерном курении;
  • гипокалиемии;
  • дисгормональных процессах;
  • стрессе;
  • употреблении некоторых лекарств.

При длительном течении ИБС на ЭКГ проявляется уширение зубца Р. Это неблагоприятный прогностический признак относительно риска острого коронарного синдрома и мерцательной аритмии.

Также наблюдают замедление электрической проводимости во время систолы желудочков (Q-T). Сердцу в условиях кислородного голодания, которое обусловлено атеросклеротическим кардиосклерозом, требуется все больше времени на сокращение.

Из-за снижения венечного кровотока возникают аритмии и блокады:

  • экстрасистолии;
  • синусовые тахи-, брадикардии;
  • трепетания предсердий;
  • пароксизмальные тахикардии;
  • атриовентрикулярные блокады;
  • блокады ножек пучка Гисса.

Крайняя степень ишемии сердечной мышцы – инфаркт миокарда. Если некроз захватывает все слои мышцы, высока вероятность фатальной аритмии, остановки сердца, разрывов сосочковых мускулов, тромбоэмболии, аневризмы желудочка, острой недостаточности кровообращения и кардиогенного отека легких.

При помощи стандартного ЭКГ уже на догоспитальном этапе получают достоверные данные относительно локализации и площади поражения.

Большие трудности представляет диагностика заднего и базального ИМ, когда поражен левый желудочек в месте прилегания к диафрагме. В таких случаях необходимы дополнительные отведения V7-V9 и дорсальные по Небу.

Диагноз ИБС устанавливают только на основе детального опроса, осмотра, описания ЭКГ в покое и снятого во время приступа, с физическими нагрузками и при необходимости выполненных ЭхоКГ и коронарографии.

Часто на ранних стадиях ИБС ишемические признаки на ЭКГ, снятой в междуприступный период, не обнаруживают. Патологию находят при проведении функциональных проб с нагрузкой или Холтеровского мониторинга. Эти методы помогают выявить скрытые участки повреждения и зарегистрировать безболевую форму ишемии, которая представляет большую опасность.

Согласно правилам диспансеризации, больные со стабильным течением ИБС выполняют ЭКГ ежегодно.

Пациентам с недавно установленным диагнозом, которым подбирают адекватную терапию, кардиограмму выполняют чаще.

Внеплановое ЭКГ показано при:

  • нетипичных для конкретного больного болевым приступам;
  • длительных эпизодах стенокардии;
  • возникновении нарушений ритма.

Дополнительно ЭКГ при ишемии миокарда показано перед выполнением велоэргометрии, коронарографии, стентирования и аортокоронарного шунтирования.

ЭКГ – безопасное и безболезненное исследование, которое можно проводить всем пациентам без исключения. Электрокардиография не требует предварительной подготовки.

Но помнят, что диагностика ИБС по ЭКГ условно достоверна, только если исследование выполнили в момент приступа стенокардии. Сразу несколько патологий имеют схожие показатели при расшифровке. Подтвердить ИБС может комплекс диагностических мер.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

источник

При инфаркте миокарда последовательно или одновременно происходят три основных патофизиологических процесса — ишемия миокарда, его повреждение и инфаркт. ЭКГ-признаки этих процессов включают изменения зубца Т (ишемия), сегмента ST (повреждение) и комплекса QRS (инфаркт). Наиболее ранним признаком острой ишемии миокарда можно рассматривать увеличение амплитуды и заострение зубца Т — он становится «сверхострым» (см. рис. 178-9, в, г). Затем происходит его симметричная инверсия (см. рис. 178-9, е, л). Нарушение электрической целостности клеточных мембран сопровождается появлением то-ков повреждения. Характерным электрокардиографическим признаком прогрессирующего трансмурального инфаркта в отведениях, отражающих электрическую активность миокарда, находящегося перед зоной инфаркта, служит элевация сегмента ST. Сочетание ишемии и повреждения миокарда вызывает элевацию сегментов ST, за которыми следует либо высокий, острый зубец Т (на очень ранних стадиях), либо отрицательный зубец Т. В отведениях, отражающих электрическую активность участков миокарда, расположенных позади зоны инфаркта, имеют место реципрокные изменения: развивается депрессия сегмента ST, зубец Т при этом не изменяется или становится изоэлектричным. Существуют разногласия по вопросу о различиях между «реципрокными изменениями» и практически идентичными ишемическими изменениями, возникающими в этот же момент в отдаленном от зоны инфаркта участке миокарда, так называемой «ишемией на расстоянии». Однако депрессия сегмента ST, видимо, может встречаться в обоих случаях. По мере разрешения фазы острого повреждения сегмент ST возвращается в исходное положение. Тем не менее отрицательный зубец Т может сохраняться в течение многих месяцев или лет (см. рис. 178-9,м). При трансмуральном инфаркте миокарда деформируется и комплекс ORS, появляются так называемые патологические зубцы Q. Патологическими они считаются, если появляются в отведениях, в которых раньше отсутствовали, а также если становятся очень широкими (более 20 мс) или очень глубокими (более 0,2 мВ).

На рис. 178-11 представлена ЭКГ при остром инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка. В отведениях II, III и aVF, которые отражают состояние миокарда, находящегося перед нижней поверхностью левого желудочка (см. рис. 178-1, г), представлены прямые последствия инфаркта (патологический зубец Q), повреждения (элевация сегмента ST) и ишемии (инверсия зубца T). В отведении aVL при этом регистрируются реципрокные изменения: депрессия сегмента ST, высокий зубец Т. На рис. 178-12 видна эволюция электрокардиографических изменений при остром переднем инфаркте миокарда. Наиболее явные прямые изменения возникают в отведениях aVL, V2 и V3, реципрокные изменения — в отведениях II, III и aVF. На ЭКГ 4/11 элевация сегмента ST, наиболее заметная в отведениях aVL, V2 и V3, сочетается со «сверхострым» высоким зубцом Т в отведениях V2 и V3; 4/12- зубец Q в отведениях aVL и от V1 до V3 стал более глубоким, а зубец Т в отведениях aVL и от V2 и V5 — отрицательным. Сохраняется элевация сегмента ST, но она уже менее выражена; 4/25 — появились признаки заживления инфаркта — патологический зубец Q и ишемический зубец Т. Со временем зубец Т может частично или полностью нормализоваться, но патологические зубцы Q сохраняются. Инфаркт задней стенки левого желудочка вызывает изменения ЭКГ прямо противоположные тем, которые возникают при переднем инфаркте миокарда. Вместо патологического зубца Q, элевации сегмента ST и инверсии зубца Т, наблюдаемых в передних прекордиальных отведениях (V1 и V2) при изолированном заднем инфаркте в этих отведениях появляются характерные высокие зубцы R, депрессия сегмента ST и высокие зубцы Т. Однако инфаркт задней стенки обычно сочетается с инфарктом нижней стенки. Инфаркты правого желудочка встречаются редко и практически во всех случаях сочетаются с нижним и/или задним инфарктом левого желудочка. Инфаркт правого желудочка не отличается какими-либо специфическими признаками в стандартных 12 отведениях. ЭКГ, снятая в специальных правосторонних прекордиальных отведениях от V4R до V6R, позволяет выявить острый инфаркт правого желудочка.

Читайте также:  Экг инфаркта миокарда для медсестры

На ЭКГ 11/29 видны небольшие неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Для ЭКГ 12/5 характерна картина острого инфаркта миокарда, о чем свидетельствуют: 1 — патологические зубцы Q; 2 — элевация сегмента ST; 3 — терминальная инверсия зубца Т в отведениях II, III и AVF. Это указывает на локализацию инфаркта в нижней стенке миокарда левого желудочка (см. текст). В отведении AVL видны реципрокные изменения (маленькая стрелка). Увеличение вольтажа зубца R, сопровождающееся депрессией сегмента ST и возрастанием зубца Т в отведении V2, является характерным признаком истинного распространения нижнего инфаркта миокарда на заднюю стенку левого желудочка.

При нетрансмуральном (субэндокардиальном или субэпикардиальном) инфаркте миокарда могут длительно сохраняться изменения сегмента ST и зубца Т, сходные с теми, которые развиваются при трансмуральном инфаркте. Однако патологический зубец Q в комплексе QRS не появляется, хотя вольтаж зубцов R и S может изменяться. Регистрация патологического зубца Q является ценным электрокардиографическим критерием, позволяющим дифференцировать трансмуральный и субкардиальный инфаркты миокарда. В то же время патоморфологические данные свидетельствуют о том, что этот признак не всегда надежен и могут встречаться исключения. При нетрансмуральном инфаркте миокарда изменения сегмента ST и зубца Т затрагивают обычно отведения I, II, III, aVL, aVF и/или V4 — V6. Похожие, но преходящие изменения могут возникать во время приступа стенокардии, шока, после эмболии сосудов легких, являться следствием острых повреждений центральной нервной системы.

На ЭКГ 4/11 в отведениях I, aVL и V2 видны очень ранние признаки острого инфаркта миокарда, в отведениях I, III и aVF-реципрокные изменения. На ЭКГ 4/12 элевация сегментов ST в передних отведениях сохранена, а зубцы Т становятся инвертированными. На ЭКГ 4/25 регистрируется картина сформировавшегося обширного переднего инфаркта миокарда — зубцы Q в отведениях I, aVL и от V1 до V4.

Изменения ЭКГ при хронической ишемической болезни сердца часто неспецифичны. Для хронической ишемии миокарда характерно большое разнообразие клинических проявлений.

Диагностика ишемической болезни сердца затрудняется еще и тем, что существующие изменения ЭКГ могут быть связаны с приемом различных фармакологических препаратов и/или быть результатом гипертрофии левого желудочка. Хроническая ишемическая болезнь сердца вызывает широкий спектр изменений сегмента ST и зубца Т (см. рис. 178-9,ж,з,и,л,о,п,р). Это могут быть умеренная горизонтальная или внизнаправленная депрессия сегмента ST, уплощение или инверсия зубцов Т, выраженный зубец U. Дать точную количественную характеристику патологической депрессии сегмента ST бывает сложно. Однако если точка j смещена более чем на 0,5 мм ниже изолинии, сегмент ST расположен горизонтально или направлен вниз, а также изменен зубец Т, то можно говорить об ишемии миокарда. Наиболее частым клиническим проявлением хронической ишемической болезни сердца считают стенокардию, во время приступа которой на ЭКГ в покое каких-либо изменений сегмента ST и зубца Т нет или они неспецифичны. Однако во время спонтанных или вызванных физической нагрузкой приступов загрудинных болей на ЭКГ могут появляться горизонтальная или внизнаправленная депрессия сегмента ST (см. рис. 178-9, з, и) или эпизоды вариантной спонтанной транзиторной элевации сегмента ST (вариантная стенокардия Принцметала) (см. рис. 178-9,ж).

источник

Инфаркт миокарда на ЭКГ имеет ряд характерных признаков, которые помогают дифференцировать его от других расстройств проводимости и возбудимости сердечной мышцы. Очень важно провести ЭКГ-диагностику в первые несколько часов после приступа, чтобы получить данные о глубине поражения, степени функциональной недостаточности сердца, возможной локализации очага. Поэтому кардиограмма снимается по возможности еще в карете скорой помощи, а если такой возможности нет, то сразу по прибытии пациента в стационар.

Электрокардиограмма отражает электрическую активность сердца – трактуя данные такого исследования можно получить комплексные сведения о работе проводящей системы сердца, его способности к сокращению, патологических очагах возбуждения, а также о течении разных заболеваний.

Первым признаком, на который следует обратить внимание, является деформация комплекса QRST, в частности, значительное уменьшение зубца R или полное его отсутствие.

Классическая картина ЭКГ состоит из нескольких участков, которые можно увидеть на любой нормальной ленте. Каждый из них отвечает за отдельный процесс в сердце.

  1. Зубец P – визуализация сокращения предсердий. По его высоте и форме можно судить о состоянии предсердий, их слаженной работе с другими отделами сердца.
  2. Интервал PQ – показывает распространение импульса возбуждения от предсердий к желудочкам, от синусного узла вниз к атриовентрикулярному. Удлинение этого интервала свидетельствует о нарушении проводимости.
  3. Комплекс QRST – желудочковый комплекс, который дает полную информацию о состоянии важнейших камер сердца, желудочков. Анализ и описание этой части ЭКГ является важнейшей частью диагностики инфаркта, основные данные получаются именно отсюда.
  4. Сегмент ST – важная часть, которая в норме является изолинией (прямой горизонтальной линией на основной оси ЭКГ, не имеющей зубцов), при патологиях способной опускаться и подниматься. Это может быть свидетельством ишемии миокарда, т. е. недостаточном кровоснабжении сердечной мышцы.

Любые изменения в кардиограмме и отклонения от нормы связаны с патологическими процессами в сердечной ткани. В случае инфаркта – с некрозом, то есть омертвением клеток миокарда с последующей их заменой на соединительную ткань. Чем сильнее и глубже повреждения, чем обширнее зона некроза, тем заметнее будут изменения на ЭКГ.

Первым признаком, на который следует обратить внимание, является деформация комплекса QRST, в частности, значительное уменьшение зубца R или полное его отсутствие. Это свидетельствует о нарушении деполяризации желудочков (электрофизического процесса, отвечающего за сокращение сердца).

Любые изменения в кардиограмме и отклонения от нормы связаны с патологическими процессами в сердечной ткани. В случае инфаркта – с омертвением клеток миокарда с последующей их заменой на соединительную ткань.

Далее изменения затрагивают зубец Q – он становится патологически глубоким, что свидетельствует о нарушении работы водителей ритма – узлов из специальных клеток в толще миокарда, которые начинают сокращение желудочков.

Изменяется и сегмент ST – в норме он находится на изолинии, но при инфаркте может подниматься выше или опускаться ниже. В таком случае говорят об элевации или депрессии сегмента, что является признаком ишемии тканей сердца. По этому параметру можно определить локализацию области ишемического повреждения – сегмент поднят в тех отделах сердца, где некроз наиболее выражен, а опущен в противоположных отведениях.

Также через некоторое время, особенно ближе к стадии рубцевания, наблюдается отрицательный глубокий зубец T. Этот зубец отражает массивный некроз сердечной мышцы и позволяет установить глубину повреждения.

Фото ЭКГ при инфаркте миокарда с расшифровкой позволяет рассмотреть описанные признаки в подробностях.

Лента может двигаться со скоростью 50 и 25 мм в секунду, большую диагностическую ценность имеет более низкая скорость с лучшей детализацией. При постановке диагноза инфаркта учитываются не только изменения в I, II и III отведениях, но также в усиленных. Если же аппарат позволяет записать грудные отведения, то V1 и V2 будут отображать информацию с правых отделов сердца – правого желудочка и предсердия, а также верхушки, V3 и V4 о верхушке сердца, а V5 и V6 укажут на патологию левых отделов.

Ближе к стадии рубцевания, наблюдается отрицательный глубокий зубец T. Этот зубец отражает массивный некроз сердечной мышцы и позволяет установить глубину повреждения.

Инфаркт протекает в несколько стадий, и каждый период отмечается особыми изменениями на ЭКГ.

  1. Ишемическая стадия (стадия повреждения, острейшая) связана с развитием острой недостаточности циркуляции в тканях сердца. Эта стадия длится недолго, поэтому ее редко успевают зарегистрировать на ленте кардиограммы, но ее диагностическое значение довольно высоко. Зубец T при этом увеличивается, заостряется – говорят о гигантском коронарном T, являющимся предвестником инфаркта. Затем ST поднимается над изолинией, ее положение тут стойко, но возможна дальнейшая элевация. Когда эта фаза длится дольше и переходит в острую, можно наблюдать уменьшение зубца T, так как очаг некроза распространяется на более глубокие слои сердца. Возможны реципрокные, обратные изменения.
  2. Острая стадия (стадия некроза) возникает через 2-3 часа после начала приступа и длится до нескольких дней. На ЭКГ она выглядит как деформированный, широкий QRS комплекс, образующий монофазную кривую, где практически невозможно выделить отдельные зубцы. Чем глубже на ЭКГ зубец Q, тем более глубокие слои были затронуты ишемией. На этой стадии можно распознать трансмуральный инфаркт, речь о котором пойдет позже. Характерны нарушения ритма – аритмии, экстрасистолы.
  3. Распознать начало подострой стадии можно по стабилизации сегмента ST. Когда он возвращается к изолинии, инфаркт больше не прогрессирует вследствие ишемии, начинается процесс восстановления. Наибольшее значение в этом периоде имеет сравнение существующих размеров зубца T с первоначальными. Он может быть как положительным, так и отрицательным, но будет медленно возвращаться к изолинии синхронно с процессом заживления. Вторичное углубление зубца Т в подострой стадии свидетельствует о воспалении вокруг зоны некроза и длится, при правильной медикаментозной терапии, недолго.
  4. В стадии рубцевания, зубец R снова поднимается до свойственных ему показателей, а Т уже находится на изолинии. В целом электрическая активность сердца ослаблена, ведь часть кардиомиоцитов погибла и заменена соединительной тканью, которая не обладает способностью к проводимости и сокращению. Патологический Q, при его наличии, нормализируется. Эта стадия длится до нескольких месяцев, иногда полугода.

Очень важно провести ЭКГ-диагностику в первые несколько часов после приступа, чтобы получить данные о глубине поражения, степени функциональной недостаточности сердца, возможной локализации очага.

В клинике инфаркт классифицируют в зависимости от размера и локализации очага. Это имеет значение в лечении и профилактике отсроченных осложнений.

В зависимости от размера повреждений различают:

  1. Крупноочаговый, или Q-инфаркт. Это значит, что расстройство кровообращения произошло в крупном коронарном сосуде, и затронут большой объем тканей. Главным признаком является глубокий и расширенный Q, а зубец R невозможно увидеть. Если инфаркт трансмуральный, то есть затрагивающий все слои сердца, сегмент ST расположен высоко над изолинией, в подостром периоде наблюдается глубокий Т. Если же повреждение субэпикардиальное, то есть не глубокое и расположенное рядом с внешней оболочкой, то R будет регистрироваться, пусть и маленький.
  2. Мелкоочаговый, не-Q-инфаркт. Ишемия развилась в зонах, питаемых конечными ветками коронарных артерий, этот вид заболевания имеет более благоприятный прогноз. При интрамуральном инфаркте (повреждение не выходит за пределы сердечной мышцы) Q и R не изменяются, но отрицательный зубец T присутствует. При этом сегмент ST находится на изолинии. При субэндокардиальном инфаркте (очаг у внутренней оболочки) Т нормальный, а ST в депрессии.

В зависимости от расположения определяют следующие виды инфаркта:

  1. Передне-перегородочный Q-инфаркт – заметные изменения в 1-4 грудных отведениях, где отсутствует R при наличии широкого QS, элевация ST. В I и II стандартных – классический для такого вида патологический Q.
  2. Боковой Q-инфаркт – идентичные изменения затрагивают 4-6 грудные отведения.
  3. Задний, или диафрагмальный Q-инфаркт, он же нижний – патологический Q и высокий Т во II и III отведениях, а также усиленном от правой ноги.
  4. Инфаркт межжелудочковой перегородки – в I стандартном глубокий Q, элевация ST и высокий Т. В 1 и 2 грудных патологически высокий R, характерна также A-V блокада.
  5. Передний не-Q-инфаркт – в I и 1-4 грудных T выше сохраненного R, а во II и III снижение всех зубцов вместе с депрессией ST.
  6. Задний не-Q-инфаркт – в стандартных II, III и грудных 5-6 положительный Т, уменьшение R и депрессия ST.

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

источник

Электрокардиограмма (ЭКГ) является результатом регистрации работы сердечной мышцы с помощью специального прибора, выраженным в графической форме. В ходе данной процедуры происходит фиксация и регистрация разницы электрических потенциалов, которая возникает при функционировании сердечной мышцы. На данный момент это самая распространенная методика диагностики патологий сердца и сосудов.

Исследование выявляет признаки ишемической болезни сердца (ИБС). Среди них инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка и другие формы заболевания.

Характеризующие ИБС признаки напрямую зависят от типа заболевания. Кроме того, в некоторых случаях ишемия протекает бессимптомно. Это может усложнить процесс диагностики.

Выделяют следующие признаки ишемической болезни:

  • болевые ощущения давящего характера, усиливающиеся на фоне стресса или физической активности;
  • появление одышки даже после незначительных нагрузок;
  • нарушения сердечного ритма;
  • общая слабость, быстрая утомляемость;
  • отечность ног;
  • внезапный страх смерти.

ЭКГ при ИБС в зависимости от формы содержит следующие данные:

  1. Проявление на графическом отражении коронарных зубцов, имеющих острые окончания, характеризующихся симметрией и значительной амплитудой. Это связано с недостаточным поступлением крови и гипоксией сердечной ткани. В результате происходит уменьшение скорости реполяризации клеток органа. В зависимости от расположения пораженного ИБС участка коронарные зубцы могут быть как положительными, так и отрицательными.
  2. Признаки ишемии на ЭКГ, выраженные в Т-зубцах с дальнейшим смещением сегмента ST в течение 15–30 минут, возникают при остром инфаркте миокарда. Однако в некоторых случаях они свидетельствуют о развитии других заболеваний (алкогольной кардимиопатии, ваготонии и т. д. ).
  3. Признаки ИБС на ЭКГ, отраженные в виде смещения сегмента ST над или под изолинию, регистрируют при ишемическом повреждении. При этом отклонение менее или равное 0,5 миллиметров находится в пределах нормы.
  4. При ишемическом повреждении характерных признаком на ЭКГ является возникновение феномена обратных изменений. Первые признаки ишемической болезни сердца при субэпикардиальном повреждении согласно показаниям электродов, расположенных над пораженной зоной, наблюдается подъем сегмента ST. Электроды, регистрирующие показания с противоположной стороны сердечной мышцы, определят депрессию данного сегмента.
  5. Заключение ЭКГ при ИБС, говорящее об инфаркте миокарда, строится на выявлении зубцов Q, имеющих значения свыше нормы. Также обнаруживается постепенное возрастание амплитуды R-зубцов.
Читайте также:  Экг инфаркт левого желудочка сердца

Это далеко не все признаки, которые могут быть прочитаны с электрокардиограммы. Однако подробную оценку данных исследования необходимо доверить специалисту.

Электрокардиограмма, проводимая в состоянии покоя пациента при ИБС, является наиболее простым методом оценки. Процедура проводится без подготовительных мероприятий вне зависимости от времени суток. При этом на теле устанавливаются электроды. Они располагаются на конечностях и грудине. Средняя продолжительность ЭКГ в состоянии покоя — 5–7 минут. Исследование не имеет побочных эффектов и может повторяться при необходимости неограниченное количество раз.

Исследование позволяет выявить такие признаки ИБС:

  • нарушение ритма;
  • гипертрофическое изменение миокарда;
  • симптомы инфаркта миокарда, перенесенного ранее;
  • нарушения сердечного цикла.

Процедура позволяет определить пораженную область при ИБС. Рекомендуется, если признаки обнаруживаются только во время приступа, а затем полностью купируются. Выделяют следующим признаки ИБС:

  1. Амплитуду и полярность Т-зубцов, отклонение показателя от нормы. При ИБС зубцы могут быть симметричными отрицательными и иметь высоту более 6–8 миллиметров в связи с расслаблением мышц вследствие гипоксии ткани.
  2. Кроме того, при болезни сердца могут быть зарегистрированы высокие положительные симметричные Т-зубцы. Они обнаруживаются при диагностике субэпикардиальной ИБС. Показатель регистрируется ниже активного электрода.
  3. Т-зубцы также могут иметь сглаженный, заниженный двухфазный характер. Показатель обнаруживается при диагностике ишемической болезни сердца при размещении активного электрода в переферийной зоне ИБС.
  4. Несмотря на обнаруженные признаки ишемической болезни сердца, сегмент ST при этом не имеет отклонений от показателей нормы.
  5. Комплекс QRS не отличается от обычного вида при ишемической болезни сердца.

Расшифровка участков электрокардиограммы при ИБС

ЭКГ при ИБС преимущественно основывается на методе Холтера. При этом:

  • небольшой прибор закрепляется на теле пациента;
  • данные регистрируются в течение суток;
  • информация сохраняется в памяти прибора и оценивается по окончанию процедуры.

Если вне приступа на ЭКГ не регистрируются признаки ишемии, то прибегают к нагрузочным пробам. Они направлены на стимуляцию развития приступа. При этом тщательно отслеживается давление и тоны сердца. Исследование может быть опасно. Прибегают к:

  • велоэргометрии или беговой дорожке (применяется прибор схожий с велотренажером или беговая дорожка, уровень нагрузки выставляет врач);
  • введению добатумина (препарат вызывает искусственное возрастание давления и приводит к усиленной работе сердца);
  • введение дипиридамола (приводит к уменьшению кровоснабжения миокарда и возникновению ишемии);
  • стимуляции сердечной мышцы через пищевод с помощью введения электрода (под воздействием импульсов увеличивается частота сердечных сокращений).

Дополнительную информацию об ишемической болезни сердца можно узнать из этого видео:

источник

Когда специалист указывает на ишемию миокарда, он подразумевает одно из нескольких патологических состояний (инфаркт, стенокардия, сердечная недостаточность или кардиосклероз). Развитие ИБС провоцирует гиподинамия, злоупотребление жирной пищей и курением. Лучше всего выявляется ишемия на ЭКГ. Этот недорогой и информативный метод исследования с высокой вероятностью определяет не только степень поражения миокарда, но и локализацию процесса.

ЭКГ входит в перечень обязательных исследований при прохождении медицинской комиссии. Поэтому 1 раз в год взрослый здоровый человек должен сделать кардиограмму. Это является важным, поскольку проблемы с сердцем не всегда проявляются симптоматически.

Если у человека уже стоит диагноз ишемии миокарда, ЭКГ ему необходимо проходить не реже 1 раза в 1-3 месяца, а во время ухудшения состояния — сразу во время приступа. Только в этом случае есть возможность избежать развития инфаркта. С такой же частотой нужно проверять состояние сердца при заболеваниях, которые являются провоцирующими факторами ишемии:

  • сахарный диабет;
  • гипертония;
  • выраженный токсикоз у беременных;
  • системные патологии;
  • нарушения работы щитовидной железы.

Немного чаще следует делать кардиографию людям пожилого возраста и лицам, у которых профессия связана с высоким риском развития ИБС.

Особой подготовки для проведения ЭКГ при ишемической болезни сердца не требуется. Пациента просят раздеться до пояса, принять горизонтальное положение и расслабиться.

Перед установкой электродов место их прикрепления обрабатывается спиртом для устранения кожного жира.

4 контакта устанавливаются на конечности, а еще 6 — фиксируются в области грудной клетки слева. Готовая кардиограмма выглядит как лента с рисунком, который является отображением работы проводящей системы сердца.

Основные признаки ИБС на ЭКГ отображаются в виде:

  • изменения зубца T (он становится высоким и заостренным в области острой ишемии, двухфазным — на границе повреждения и отрицательным);
  • сегмент ST отклоняется от изоэлектрической линии более чем на 0,5 мм вниз или вверх, при некрозе он становится высоким и сливается с зубцом T;
  • крупноочаговый инфаркт и постинфарктный кардиосклероз проявляется патологическим зубцом Q.

ЭКГ при ишемии миокарда и стенокардии имеет особенность изменяться со временем. Поэтому важно зафиксировать нарушения, а потом повторить процедуру в динамике.

В полном покое во время съемки признаки ишемии на ЭКГ чаще всего не проявляются. Стабильными остаются только изменения после трансмурального или крупноочагового инфаркта. Мелкие рубцы не определяются.

Для выявления стенокардии и ишемических изменений на ЭКГ ее следует проводить во время приступа.

С этой целью используется мониторирование состояния человека на протяжении суток, когда съемка электрической активности миокарда проводится длительное время, а пациент ведет привычный образ жизни. В ряде случаев приходится прибегать к пробам с физической нагрузкой или давать медикаменты, повышающие потребность миокарда в кислороде.

В покое и отсутствии острого приступа ЭКГ при ИБС покажет:

  • рубцы после перенесенного инфаркта;
  • диффузные изменения мышцы сердца в результате частых приступов или нескольких мелкоочаговых инфарктов;
  • нарушения ритма и проводимости;
  • увеличение левых или правых отделов сердца.

На ЭКГ симптомы поражения миокарда проявляются только во время спазма сосудов или увеличения нагрузки на сердце. T становится высоким, может достигать 6 мм, для него характерна острая верхушка и симметричность, в отведения V1-V4 он указывает на ишемию передней стенки ЛЖ. Такие же отклонения, но в отведениях V5-V6 свидетельствуют об ишемии в заднебазальных отделах или поражении правых отделов сердца (что встречается крайне редко). Одновременно на ЭКГ признаки ишемии миокарда проявляются снижением или подъемом участка ST в этих областях.

Расшифровка электрокардиограммы является важнейшим методом диагностики ишемии. Ее проводит врач-функционалист, но окончательный диагноз ставится терапевтом или кардиологом.

источник

Инфаркт (лат. infarcio — набиваю) — некроз (омертвение) ткани из-за прекращения кровоснабжения.

Причины остановки кровотока могут быть разные — от закупорки (тромбоз, тромбоэмболия) до резкого спазма сосудов.

Инфаркт может возникнуть в любом органе, например, бывает инфаркт мозга (инсульт) или инфаркт почки.

В обыденной жизни под словом «инфаркт» подразумевается именно «инфаркт миокарда», т.е. омертвение мышечной ткани сердца.

Вообще все инфаркты делятся на ишемические (чаще) и геморрагические.

При ишемическом инфаркте прекращается поступление крови по артерии из-за какого-либо препятствия, а при геморрагическом артерия лопается (разрывается) с последующим выходом крови в окружающие ткани.

Инфаркт миокарда поражает сердечную мышцу не хаотично, а в определенных местах.

Дело в том, что сердце получает артериальную кровь от аорты по нескольким венечным (коронарным) артериям и их ветвям. Если с помощью коронарографии узнать, на каком уровне и в каком сосуде прекратился кровоток, можно предвидеть, какой участок миокарда страдает от ишемии (недостатка кислорода). И наоборот.

Инфаркт миокарда возникает при прекращении
кровотока по одной или нескольким артериям сердца .

Мы помним, что сердце имеет 2 желудочка и 2 предсердия , поэтому, по логике вещей, все они должны поражаться инфарктом с одинаковой вероятностью.

Тем не менее, от инфаркта всегда страдает именно левый желудочек , потому что его стенка самая толстая, подвергается колоссальным нагрузкам и требует большого кровоснабжения.

Камеры сердца в разрезе.
Стенки левого желудочка значительно толще правого.

Изолированные инфаркты предсердий и правого желудочка — огромная редкость. Чаще всего они поражаются одновременно с левым желудочком, когда ишемия переходит с левого желудочка на правый или на предсердия.

По данным патологоанатомов, распространение инфаркта с левого желудочка на правый наблюдается у 10-40% всех больных инфарктом (переход обычно бывает по задней стенке сердца). На предсердия переход случается в 1-17% случаев.

Между здоровым и погибшим (некротизированным) миокардом в электрокардиографии выделяют промежуточные стадии: ишемию и повреждение.

Вид ЭКГ в норме.

Таким образом, этапы поражения миокарда при инфаркте следующие:

1) ИШЕМИЯ: это начальное поражение миокарда, при котором микроскопических изменений в сердечной мышце еще нет, а функция уже частично нарушена .

Как вы должны помнить из первой части цикла, на клеточных мембранах нервных и мышечных клеток последовательно происходят два противоположных процесса: деполяризация (возбуждение) и реполяризация(восстановление разности потенциалов).

Деполяризация — простой процесс, для которого нужно лишь открыть ионные каналы в мембране клетки, по которым из-за разницы концентраций вне и внутри клетки побегут ионы.

В отличие от деполяризации, реполяризация — энергоемкий процесс, для которого нужна энергия в форме АТФ.

Для синтеза АТФ необходим кислород, поэтому при ишемии миокарда в первую очередь начинает страдать процесс реполяризации. Нарушение реполяризации проявляется изменениями зубца T.

Варианты изменений зубца T при ишемии:

б — отрицательный симметричный «коронарный» зубец T (бывает при инфаркте),
в — высокий положительный симметричный «коронарный» зубец T (при инфаркте и ряде других патологий, см. ниже),
г, д — двухфазный зубец T,
е — сниженный зубец T (амплитуда меньше 1/10-1/8 зубца R),
ж — сглаженный зубец T,
з — слабо отрицательный зубец T.

При ишемии миокарда комплекс QRS и сегменты ST в норме, а зубец T изменен: он расширенный, симметричный, равносторонний, увеличен по амплитуде (размаху) и имеет заостренную вершину.

При этом зубец T может быть как положительным, так и отрицательным — это зависит от расположения очага ишемии в толще сердечной стенки, а также от направления выбранного ЭКГ-отведения.

Ишемия — обратимое явление, со временем метаболизм (обмен веществ) восстанавливается до нормы или продолжает ухудшаться с переходом в стадию повреждения.

2) ПОВРЕЖДЕНИЕ: это более глубокое поражение миокарда, при котором под микроскопом определяются увеличение числа вакуолей, набухание и дистрофия мышечных волокон, нарушение структуры мембран, функции митохондрий, ацидоз (закисление среды) и т.д. Страдает как деполяризация, так и реполяризация. Считается, что повреждение влияет в первую очередь на сегмент ST.

Сегмент ST может смещаться выше или ниже изолинии , но его дуга (это важно!) при повреждении обращена выпуклостью в сторону смещения .

Таким образом, при повреждении миокарда дуга сегмента ST направлена в сторону смещения, что отличает ее от многих других состояний, при которых дуга направлена к изолинии (гипертрофия желудочков, блокада ножек пучка Гиса и др.).

Варианты смещения сегмента ST при повреждении.

Зубец T при повреждении может быть разной формы и размеров, что зависит от выраженности сопутствующей ишемии. Повреждение тоже не может существовать долго и переходит в ишемию или в некроз.

3) НЕКРОЗ: гибель миокарда . Погибший миокард не способен деполяризоваться, поэтому мертвые клетки не могут формировать зубец R в желудочковом комплексе QRS. По этой причине при трансмуральном инфаркте (гибель миокарда на некотором участке по всей толщине сердечной стенки) в этом ЭКГ-отведении зубца R вообще нету , и формируется желудочковый комплекс типа QS . Если некроз затронул только часть стенки миокарда, формируется комплекс типа QrS , в котором зубец R уменьшен, а зубец Q увеличен по сравнению с нормой.

Варианты желудочкового комплекса QRS.

В норме зубцы Q и R должны подчиняться ряду правил , например:

  • зубец Q должен всегда присутствовать в V4-V6.
  • ширина зубца Q не должна превышать 0.03 с, а его амплитуда НЕ должна превышать 1/4 амплитуды зубца R в этом отведении.
  • зубец R должен нарастать по амплитуде с V1 по V4 (т.е. в каждом последующем отведении с V1 по V4 зубец R должен выть выше, чем в предыдущем).
  • в V1 в норме зубец r может отсутствовать, тогда желудочковый комплекс имеет вид QS. У людей до 30 лет комплекс QS в норме изредка может быть в V1-V2, а у детей — даже в V1-V3, хотя это всегда подозрительно на инфаркт передней части межжелудочковой перегородки.

Итак, упрощенно говоря, некроз влияет на зубец Q и на весь желудочковый комплекс QRS. Повреждениеотражается на сегменте ST. Ишемия затрагивает зубец T.

Формирование зубцов на ЭКГ в норме.

Далее рассмотрим усовершенствованный рисунок, на котором в центре условной стенки сердца находится зона некроза, по ее периферии — зона повреждения, а снаружи — зона ишемии.

Вдоль стенки сердца находятся положительные концы электродов (от № 1 до 7).

Читайте также:  Экг инфаркта миокарда через год

Для облегчения восприятия я провел условные линии , которые наглядно показывают, ЭКГ с каких зон записывается в каждом из указанных отведений:

Схематический вид ЭКГ в зависимости от зоны инфаркта.

  • Электрод № 1: расположен над зоной трансмурального инфаркта, поэтому желудочковый комплекс имеет вид QS.
  • № 2: нетрансмуральный инфаркт (QR) и трансмуральное повреждение (подъем ST с выпуклостью вверх).
  • № 3: трансмуральное повреждение (подъем ST с выпуклостью вверх).
  • № 4: здесь в оригинальном рисунке не очень четко, но в пояснении указано, что электрод находится над зоной трансмурального повреждения (подъем ST) и трансмуральной ишемии (отрицательный симметричный «коронарный» зубец T).
  • № 5: над зоной трансмуральной ишемии (отрицательный симметричный «коронарный» зубец T).
  • № 6: периферия зоны ишемии (двуxфазный зубец T, т.е. в виде волны. Первая фаза зубца T может быть как положительной, так и отрицательной. Вторая фаза — противоположная первой).
  • № 7: в удалении от зоны ишемии (сниженный или сглаженный зубец T).

Вот вам еще одна картинка для самостоятельного разбора

Еще одна схема зависимости вида изменений ЭКГ от зон инфаркта.

Смысл стадий развития инфаркта очень простой.

Когда в каком-либо участке миокарда полностью прекращается кровоснабжение, то в центре этого участка мышечные клетки гибнут быстро (в течение нескольких десятков минут). На периферии очага клетки погибают не сразу. Многим клеткам постепенно удается «выздороветь», остальные необратимо погибают (помните, как я писал выше, что фазы ишемии и повреждения не могут существовать слишком долго?).

Все эти процессы и отражаются в стадиях развития инфаркта миокарда.

острейшая, острая, подострая, рубцовая.

Дальше привожу типичную динамику этих стадий на ЭКГ

1) Острейшая стадия инфаркта (стадия повреждения) имеет примерную длительность от 3 часов до 3 суток.

Некроз и соответствующий ему зубец Q может начать формироваться, но его может и не быть. Если зубец Q формируется, то высота зубца R в этом отведении снижается, нередко вплоть до полного исчезновения (комплекс QS при транcмуральном инфаркте).

Главная ЭКГ-особенность острейшей стадии инфаркта миокарда — формирование так называемой монофазной кривой. Монофазная кривая состоит из подъема сегмента ST и высокого положительного зубца T, которые сливаются воедино.

Смещение сегмента ST выше изолинии на 4 мм и выше хотя бы в одном из 12 обычных отведений говорит о серьезности поражения сердца.

Примечание. Самые внимательные посетители скажут, что инфаркт миокарда не может начинаться именно со стадии повреждения, ведь между нормой и фазой повреждения должна быть описанная выше фаза ишемии! Верно. Но фаза ишемии длится всего лишь 15-30 минут, поэтому скорая помощь обычно не успевает ее зарегистрировать на ЭКГ. Однако если такое удается, на ЭКГ видны высокие положительные симметричные «коронарные» зубцы T, характерные для субэндокардиальной ишемии. Именно под эндокардом находится самая уязвимая часть миокарда сердечной стенки, поскольку в полости сердца повышенное давление, которое мешает кровоснабжению миокарда («выдавливает» кровь из сердечных артерий назад).

2) Острая стадия длится до 2-3 недель (чтобы проще запомнить — до 3 недель).

Зоны ишемии и повреждения начинают уменьшаться.

Зона некроза расширяется, зубец Q тоже расширяется и увеличивается по амплитуде.

Если зубец Q не появился в острейшую стадию, он формируется в острую стадию (однако бывают инфаркты и без зубца Q, о них ниже). Сегмент ST из-за ограничения зоны повреждения начинает постепенно приближаться к изолинии, а зубец T становится отрицательным симметричным «коронарным» из-за формировании зоны трансмуральной ишемии вокруг зоны повреждения.

3) Подострая стадия длится до 3 месяцев, изредка дольше.

Зона повреждения исчезает за счет перехода в зону ишемии (поэтому сегмент ST вплотную приближается к изолинии), зона некроза стабилизируется (поэтому обистинном размере инфаркта судят именно в эту стадию).

В первую половину подострой стадии из-за расширения зоны ишемии отрицательный зубец T уширяется и нарастает по амплитуде вплоть до гигантского.

Во вторую половину зона ишемия постепенно исчезает, что сопровождается нормализацией зубца T (амплитуда его уменьшается, он стремится стать положительным).

Динамика изменений зубца T особенно заметно на периферии зоны ишемии.

Если подъем сегмента ST не пришел в норму после 3 недель с момента инфаркта, рекомендуется сделать эхокардиографию (ЭхоКГ) для исключения аневризмы сердца (мешковидное расширение стенки с замедленным кровотоком).

4) Рубцовая стадия инфаркта миокарда.

Это конечная стадия, при которой на месте некроза формируется прочный соединительнотканный рубец. Он не возбуждается и не сокращается, поэтому на ЭКГ проявляется в виде зубца Q. Поскольку рубец, как и всякий шрам, остается на весь остаток жизни, то и рубцовая стадия инфаркта длится до последнего сокращения сердца.

Стадии инфаркта миокарда.

Какие изменения ЭКГ бывают в рубцовую стадию? Зона рубца (а значит, и зубец Q) может в некоторой степени уменьшиться за счет:

  1. стягивания (уплотнения) рубцовой ткани, которое сближает неповрежденные участки миокарда;
  2. компенсаторной гипертрофии (увеличения) соседних участков здорового миокарда.

Зоны повреждения и ишемии в рубцовой стадии отсутствуют, поэтому сегмент ST на изолинии, а зубец T бывает положительным, сниженным или сглаженным.

Однако в ряде случаев в рубцовой стадии все равно регистрируется небольшой отрицательный зубец T, что связывают с постоянным раздражением соседнего здорового миокарда рубцовой тканью. В подобных случаях зубец T по амплитуде не должен превышать 5 мм и не должен быть длиннее половины зубца Q или R в этом же отведении.

Чтобы легче запомнить, длительность всех стадий подчиняется правилу тройки и увеличивается по нарастающей:

  • до 30 минут (фаза ишемии),
  • до 3 суток (острейшая стадия),
  • до 3 недель (острая стадия),
  • до 3 месяцев (подострая стадия),
  • остаток жизни (рубцовая стадия).

А вообще существуют и другие классификации стадий инфаркта.

Все реакции организма на одно и то же воздействие в разных тканях на микроскопическом уровне протекают однотипно.

Совокупности этих сложных последовательных реакций называются типовыми патологическими процессами.

Вот основные: воспаление, лихорадка, гипоксия, опухолевый рост, дистрофия и т.д.

При любом некрозе развивается воспаление, в исходе которого образуется соединительная ткань.

Как я указывал выше, слово инфаркт произошло от лат. infarcioнабиваю, что обусловлено развитием воспаления, отеком, миграцией клеток крови внутрь пораженного органа и, следовательно, его уплотнением.

На микроскопическом уровне воспаление протекает однотипно в любом месте организма.

По этой причине инфарктоподобные изменения ЭКГ бывают также при ранениях сердца и опухолях сердца (метастазах в сердце).

Далеко не каждый «подозрительный» зубец T, отклоненный от изолинии сегмент ST или внезапно появившийся зубец Q обусловлен инфарктом.

В норме амплитуда зубца T составляет от 1/10 до 1/8 амплитуды зубца R.

Высокий положительный симметричный «коронарный» зубец T бывает не только при ишемии, но и при гиперкалиемии, повышенном тонусе блуждающего нерва, перикардите и т.д.

ЭКГ при гиперкалиемии (А — в норме, Б-Е — при нарастании гиперкалиемии).

Зубцы T могут выглядеть ненормально также при нарушениях гормонального фона (гипертиреоз, климактерическая миокардиодистрофия) и при изменениях комплекса QRS (например, при блокадах ножки пучка Гиса). И это еще не все причины.

Особенности сегмента ST и зубца T
при разных патологических состояних.

Сегмент ST может подниматься выше изолинии не только при повреждении или инфаркте миокарда, но также при:

  • аневризме сердца,
  • ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии),
  • стенокардии Принцметалла,
  • остром панкреатите,
  • перикардитах,
  • коронарографии,
  • вторично — при блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков, синдроме ранней реполяризации желудочков и т.д.

Вариант ЭКГ при ТЭЛА: синдром Мак-Джина-Уайта
(глубокий зубец S в I отведении, глубокий Q и отрицательный Т в III отведении).

Снижение сегмента ST вызывают не только инфаркт или повреждение миокарда, но и другие причины:

  • миокардиты, токсические повреждения миокарда,
  • прием сердечных гликозидов, аминазина,
  • посттахикардиальный синдром,
  • гипокалиемия,
  • рефлекторные причины — острый панкреатит, холецистит, язва желудка, грыжа пищеводного отверстия диафграгмы и т.д.,
  • шок, выраженная анемия, острая дыхательная недостаточность,
  • острые нарушения мозгового кровообращения,
  • эпилепсия, психозы, опухоли и воспаление в мозге,
  • курение,
  • голод или переедание,
  • отравлении угарным газом,
  • вторично — при блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков и т.д.

Зубец Q наиболее специфичен для инфаркта миокарда, но и он может временно появляться и исчезать в следующих случаях:

  • инфаркты мозга (особенно субарахноидальные кровоизлияния),
  • острый панкреатит,
  • шок,
  • коронарография,
  • уремия (конечная стадия острой и хронической почечной недостаточности),
  • гиперкалиемия,
  • миокардиты и др.

Как я отмечал выше, бывают инфаркты без зубца Q на ЭКГ. Например:

  1. в случае субэндокардиального инфаркта , когда отмирает тонкий слой миокарда возле эндокарда левого желудочка. Из-за быстрого прохождения возбуждения в этой зоне зубец Q не успевает сформироваться . На ЭКГ снижается высота зубца R (из-за выпадения возбуждения части миокарда) и сегмент ST опускается ниже изолинии с выпуклостью книзу .
  2. интрамуральный инфаркт миокарда (внутри стенки) — он расположен в толще стенки миокарда и не доходит до эндокарда или эпикарда. Возбуждение обходит зону инфаркта с двух сторон, в связи с чем зубец Q отсутствует. Но вокруг зоны инфаркта образуется трансмуральная ишемия , которая проявляется на ЭКГ отрицательным симметричным «коронарным» зубцом T. Таким образом, интрамуральный инфаркт миокарда можно диагностировать по появлению отрицательного симметричного зубца T .

Еще нужно помнить, что ЭКГ — лишь один из методов исследования при установке диагноза, хотя и очень важный метод. В редких случаях (при нетипичной локализации зоны некроза) возможен инфаркт миокарда даже с нормальной ЭКГ! На этом остановлюсь чуть ниже.

По 2 главным признакам.

1) характерная динамика ЭКГ.

Если на ЭКГ с течением времени наблюдаются типичные для инфаркта изменения формы, размеров и расположения зубцов и сегментов, можно с большой долей уверенности говорить об инфаркте миокарда.

В инфарктных отделениях больниц ЭКГ делают ежедневно.

Чтобы на ЭКГ было проще оценивать динамику инфаркта (которая наиболее выражена на периферии зоны поражения), рекомендуется наносить метки на места наложения грудных электродов, чтобы последующие больничные ЭКГ были сняты в грудных отведениях полностью идентично.

Отсюда следует важный вывод: если у пациента на кардиограмме в прошлом были обнаружены патологические изменения, рекомендуется иметь дома «контрольный» экземпляр ЭКГ, чтобы врач скорой помощи мог сравнить свежую ЭКГ со старой и сделать вывод о давности выявленных изменений. Если больной ранее перенес инфаркт миокарда, данная рекомендация становится железным правилом. Каждый пациент с перенесенным инфарктом должен получить при выписке контрольную ЭКГ и хранить ее там, где он живет. А в длительных поездках возить с собой.

2) наличие реципрокности.

Реципрокные изменения — это «зеркальные» (относительно изолинии) изменения ЭКГ на противоположной стенке левого желудочка. Здесь важно учитывать направление электрода на ЭКГ. За «ноль» электрода принимается центр сердца (середина межжелудочковой перегородки), поэтому одна стенка полости сердца лежит на положительном направлении, а противоположная ей — на отрицательном.

Принцип такой:

  • для зубца Q реципрокным изменением будет увеличение зубца R, и наоборот.
  • если сегмент ST смещается выше изолинии, то реципрокным изменением будет смещение ST ниже изолинии, и наоборот.
  • для высокого положительного «коронарного» зубца T реципрокным изменением будет отрицательный зубец T, и наоборот.

ЭКГ при заднедиафрагмальном (нижнем) инфаркте миокарда .
Прямые признаки видны в II, III и aVF-отведениях, реципрокные — в V1-V4.

Реципрокные изменения на ЭКГ в некоторых ситуациях являются единственными , по которым можно заподозрить инфаркт.

Например, при заднебазальном (заднем) инфаркте миокарда прямые признаки инфаркта можно зафиксировать лишь в отведении D (dorsalis) по Небу [читается э] и в дополнительных грудных отведениях V7-V9 , которые не входят в стандартные 12 и выполняются только по требованию.

Дополнительные грудные отведения V7-V9.

Конкордантность элементов ЭКГ — однонаправленность по отношению к изолинии одноименных зубцов ЭКГ в разных отведениях (то есть сегмент ST и зубец T направлены в одну сторону в одном и том же отведении). Бывает при перикардите.

Противоположное понятие — дискордантность (разнонаправленность). Обычно подразумевается дискордантность сегмента ST и зубца Т по отношению к зубцу R (ST отклонен в одну сторону, T в другую). Характерно для полных блокад пучка Гиса.

ЭКГ в начале острого перикардита:
нет зубца Q и реципрокных изменений, характерны
конкордантные изменения сегмента ST и зубца T.

Намного сложнее определять наличие инфаркта, если имеется внутрижелудочковое нарушение проводимости (блокада ножки пучка Гиса), которое само по себе до неузнаваемости изменяет значительную часть ЭКГ от желудочкового комплекса QRS до зубца T.

Еще пару десятилетий назад разделяли трансмуральные инфаркты (желудочковый комплекс типа QS) инетрансмуральные крупноочаговые инфаркты (типа QR), но вскоре выяснилось, что это ничего не дает в плане прогноза и возможных осложнений.

По этой причине в настоящее время инфаркты просто делят на Q-инфаркты(инфаркты миокарда с зубцом Q) и не-Q-инфаркты (инфаркты миокарда без зубца Q).

В ЭКГ-заключении обязательно указывается зона инфаркта (например: переднебоковой, задний, нижний).

Для этого надо знать, в каких отведениях проявляются ЭКГ-признаки различный локализаций инфаркта.

Вот пару готовых схем:

Диагностика инфаркта миокарда по локализации .

Топическая диагностика инфаркта миокарда
(элевация — подъем, от англ. elevation ; депрессия — снижение, от англ. depression )

источник