Меню Рубрики

Догоспитальная помощь больным с инфарктом миокарда

Своевременность доврачебной и неотложной медицинской помощи при приступе инфаркта миокарда в большинстве случаев является залогом успешного выздоровления больного. Именно отсутствие таких мероприятий часто становится причиной смерти даже молодых людей, которым довелось столкнуться с этой острой сердечной патологией. Врачи-кардиологи рекомендуют всем больным с ИБС знать первые признаки инфаркта миокарда и правила оказания доврачебной помощи. Также важно знать о том, какое лечение пациенту назначат в стационаре, чтобы подготовиться к беседе с лечащим врачом и задать ему необходимые и важные вопросы.

Ответ на этот вопрос всегда однозначен – незамедлительно. Т. е. уже тогда, когда у больного начали появляться первые признаки инфаркта миокарда. О его начале сигнализируют такие типичные симптомы:

  • интенсивная боль за грудиной;
  • иррадиация боли в левую руку, лопатку, зубы или область шеи;
  • выраженная слабость;
  • страх смерти и сильное беспокойство;
  • холодный липкий пот;
  • тошнота.

При атипичных формах инфаркта у больного могут появляться другие симптомы:

  • боли в животе;
  • расстройства пищеварения;
  • рвота;
  • одышка;
  • удушье и пр.

Доврачебная помощь в таких ситуациях должна начинаться с вызова скорой помощи. В разговоре с диспетчером этой службы необходимо обязательно:

  • сообщить о симптомах, которые наблюдаются у больного;
  • высказать свое предположение о возможности инфаркта миокарда;
  • попросить прислать бригаду кардиологов или реаниматологов.

После этого можно приступать к проведению тех мероприятий, которые возможно выполнить вне лечебного учреждения.

  1. Больного необходимо аккуратно уложить на спину и придать ему максимально удобное положение (полусидячее или подложить под затылок валик).
  2. Обеспечить приток свежего воздуха и максимально комфортный температурный режим. Снять одежду, которая препятствует свободному дыханию (галстук, ремень и пр.).
  3. Убедить больного соблюдать спокойствие (особенно если у больного наблюдаются признаки двигательного возбуждения). Разговаривать с пострадавшим спокойным и ровным тоном, не паниковать и не делать резких движений.
  4. Дать больному таблетку Нитроглицерина под язык и успокоительное средство (Корвалол, настойку пустырника или валериану).
  5. Измерить артериальное давление. Если давление не более 130 мм. рт. ст., то повторный прием Нитроглицерина целесообразно проводить через каждые пять минут. До приезда медиков можно дать 2-3 таблетки этого препарата. Если первый прием Нитроглицерина вызвал сильную головную боль пульсирующего характера, то дозировку необходимо уменьшить до ½ таблетки. При использовании такого препарата в виде спрея его разовая доза должна составлять 0,4 мг. Если у больного первый прием Нитроглицерина вызвал резкое снижение артериального давления, то далее этот препарат применять не следует.
  6. Дать больному измельченную таблетку Аспирина (для разжижения крови).
  7. Сосчитать пульс больного. Если частота сердечных сокращений составляет не более 70 уд./минуту и больной не страдает бронхиальной астмой, то ему можно дать один из бета-блокаторов (например, Атенолол 25-50 мг).
  8. На область локализации боли можно поставить горчичник (не забывать следить за ним, чтобы не было ожога).

Во время оказания доврачебной помощи состояние больного может осложняться такими состояниями:

При появлении обморока необходимо сохранять спокойствие и обеспечить нормальное функционирование дыхательной системы. Больному необходимо придать горизонтальное положение, под плечи подложить валик и вынуть из полости рта зубные протезы (если они есть). Голова больного должна находиться в запрокинутом положении, а при признаках рвоты ее следует повернуть набок.

При остановке сердца до прибытия бригады медиков необходимо проводить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Частота надавливаний на среднюю линию грудной клетки (область сердца) должна составлять 75-80 в минуту, а частота вдувания воздуха в дыхательные пути (рот или нос) – около 2 вдоха через каждые 30 нажатий на грудную клетку.

Неотложная медицинская помощь при инфаркте миокарда начинается с купирования острой боли. Для этого могут применяться различные анальгетики (Анальгин) и наркотические средства (Промедол, Морфин, Омнопон) в сочетании с Атропином и антигистаминными препаратами (Димедрол, Пипольфен и др.). Для наступления более быстрого эффекта обезболивающие препараты вводятся внутривенно. Также для устранения волнения больного применяется Седуксен или Реланиум.

Затем, для оценки тяжести инфаркта, пациенту проводится электрокардиограмма. Если госпитализация возможна в течение получаса, то больного немедленно транспортируют в лечебное учреждение. При невозможности доставки пациента в стационар в течение 30 минут для восстановления коронарного кровотока вводятся тромболитики (Альтеплаза, Пуролаза, Тенектеплаза).

Для переноса больного в машину скорой помощи применяются носилки, а во время транспортировки в отделение реанимации проводится ингаляция увлажненным кислородом. Все эти меры направлены на снижение нагрузки на сердечную мышцу и предупреждение осложнений.

После прибытия в отделение реанимации для устранения болевого приступа и возбуждения больному проводят нейролептаналгезию Таламоналом или смесью Фентанила и Дроперидола. При затяжном ангиозном приступе больному может проводиться ингаляционный наркоз при помощи газообразной смеси из закиси азота и кислорода.

Далее больному назначаются следующие препараты:

  1. Нитроглицерин, Изосорбид динитрат, Изокет – в острейшем периоде инфаркта эти препараты применяются для уменьшения потребности миокарда в кислороде, сначала они вводятся внутривенно, а после стабилизации состояния больного – перорально и сублингвально.
  2. Бета-блокаторы (Анаприлин, Индерал, Обзидан, Пропранолол) – способствуют урежению пульса и снижают нагрузку на сердце.
  3. Антиагреганты (Аспирин) – разжижают кровь и предупреждают развитие нового инфаркта.
  4. Антикоагулянты (Гепарин) – применяется для предупреждения повторного инфаркта и уменьшения свертываемости крови.
  5. Ингибиторы АПФ (Рамиприл, Каптоприл, Эналаприл и др.) – применяются для снижения артериального давления и снижения нагрузки на сердце.
  6. Седативные и снотворные препараты (Диазепам, Оксазепам, Триазолам, Темазепам и др.) – применяются при необходимости ограничения активности больного и при нарушениях сна.
  7. Противоаритмические средства (Новокаинамид, Ритмилен, Лидокаин, Дифенин, Амиодарон и др.) – используются при нарушениях сердечного ритма для стабилизации сердечной деятельности и снижения нагрузки на миокард.

Для лечения инфаркта миокарда могут применяться и другие фармакологические препараты, т. к. тактика медикаментозного лечения больного зависит от общего состояния пациента и наличия у него других патологий (заболеваний почек, сосудов, печени и др.).

Также для лечения инфаркта миокарда современная медицина использует различные инструментальные высокоэффективные методики для восстановления коронарного кровотока:

  • балонная ангиопластика;
  • аортокоронарное шунтирование.

Такие хирургические методики позволяют больным с тяжелым формами инфаркта миокарда избежать серьезных осложнений и предупреждают высокий риск летальности от этой сердечной патологии.

Всем больным с инфарктом миокарда показано ограничение двигательной активности, т. к. такой режим способствует более быстрому замещению области инфаркта на рубцовую ткань. В первые дни больной должен соблюдать строгий постельный режим, а со 2-3 дня, при отсутствии осложнений и признаков сердечной недостаточности, его двигательный режим начинают постепенно расширять. Вначале ему разрешается 1-2 раза в день присаживаться на прикроватный стул и сидеть на нем около 15-30 минут (частота и продолжительность этих действий определяется врачом).

В эти дни больной может есть самостоятельно. Также его необходимо умывать и подмывать, а для дефекации он должен пользоваться судном (использование прикроватного стульчака допустимо только при разрешении врача и только для больных со стабильным сердечным ритмом).

Начиная с 3-4 дня, пациенту разрешается сидеть на стуле около 30-60 минут дважды в день. При неосложненном инфаркте начинать ходить больному разрешается в период между 3-5 днем (это время определяется врачом). Время такой ходьбы и расстояния, на которые передвигается пациент, увеличиваются постепенно.

При неосложненной форме инфаркта миокарда выписка пациента из стационара проводится на 7-12 день, а в осложненных случаях она может состояться только через 3 недели и более. В дальнейшем больной должен пройти курс реабилитации, которая может выполняться в специализированных учреждениях или в домашних условиях. В этот период интенсивность и продолжительность физической активности постепенно увеличивается в зависимости от показателей состояния здоровья.

В первую неделю после инфаркта миокарда больному рекомендуется низкокалорийная диета с ограничением соли, животных жиров, жидкости, продуктов с азотистыми веществами, чрезмерно грубой клетчаткой и холестерином. В рацион должны включаться продукты, которые богаты липотропными веществами, витамином С и солями калия.

В первые 7-8 дней все блюда должны быть протертыми. Пища принимается небольшими порциями по 6-7 раз в день.

В рацион могут включаться такие продукты и блюда:

  • сухари из пшеничного хлеба;
  • манная, овсяная, гречневая и рисовая крупы;
  • нежирная телятина;
  • нежирные сорта рыбы;
  • куриное мясо;
  • белковый паровой омлет;
  • нежирный сыр;
  • кисломолочные напитки;
  • сливочное масло;
  • салат из свежей тертой моркови и яблок;
  • овощные супы;
  • отварная свекла и цветная капуста;
  • протертые фрукты;
  • компоты и морсы;
  • отвар шиповника;
  • некрепкий чай;
  • мед.

В этот период запрещено употребление таких продуктов и блюд:

  • изделия из теста (блины, пампушки, пирожные, пирожки);
  • копченые и маринованные блюда;
  • соленья;
  • жареные блюда;
  • колбасные изделия;
  • жирные молочные продукты;
  • соленые и острые сыры;
  • икра;
  • жирное мясо;
  • отварные и жареные яйца;
  • бульоны из рыбы и грибов;
  • макароны;
  • кулинарный жир;
  • грибы;
  • бобовые;
  • щавель;
  • репа;
  • виноград;
  • томатный сок;
  • специи;
  • шоколад;
  • натуральный кофе.

Через 2-3 недели после инфаркта больному рекомендуется такой же набор продуктов и список ограничений, но пища уже может быть не протертой, готовится без добавления соли и принимается около 5 раз в день. Впоследствии рацион больного расширяется.

Помните! Инфаркт миокарда – это тяжелая и опасная патология, которая может вызывать множество тяжелых осложнений и даже смерть больного. Обязательно придерживайтесь всех правил оказания первой доврачебной помощи при приступе этого острого состояния, своевременно вызывайте скорую помощь и соблюдайте все рекомендации врача во время лечения в стационаре.

Оказание неотложной помощи при подозрении на сердечный приступ (инфаркт миокарда) — МОЗ Украины

источник

Этиопатогенетические аспекты развития инфаркта. Причины возникновения тромбоза коронарных артерий. Основные принципы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при инфаркте миокарда. Восстановление коронарного кровотока, тромболитическая терапия.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

«Инфаркт миокарда. Неотложная помощь на догоспитальном этапе»

Несмотря на современные достижения медицины, последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом сердечно-сосудистых заболеваний. Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и их осложнения вышли на первое место среди причин заболеваемости, потери трудоспособности, инвалидности и смертности населения. В России ежегодная смертность от сердечнососудистых причин превышает один миллион человек.

Известно, что течение и исход кардиологических заболеваний существенно зависят от своевременности оказания квалифицированной медицинской помощи. Особенно большое значение имеют сроки и качество оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе. При этом лечение на догоспитальном и госпитальном этапах представляет собой единый согласованный процесс, основанный на общих подходах к вопросам диагностики, лечения и, что особенно важно, медицинской тактики. Только так можно рассчитывать на оптимальный результат.

2. Инфаркт миокарда. Краткая характеристика заболевания

2.1 Этиопатогенетические аспекты инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда — ишемический некроз миокарда вследствие острого несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда, связанного с окклюзией коронарной артерии, чаще всего обусловленной тромбозом.

Этиология. У 97-98% больных основное значение в развитии инфаркта миокарда имеет атеросклероз коронарных артерий. В редких случаях инфаркт миокарда возникает вследствие эмболии коронарных сосудов, воспалительного процесса в них, выраженного и длительного коронароспазма. Причиной возникновения острого нарушения коронарного кровообращения с развитием ишемии и некроза участка миокарда, как правило, является тромбоз коронарной артерии.

Патогенез. Возникновению тромбоза коронарных артерий способствуют местные изменения интимы сосудов (разрыв атеросклеротической бляшки или трещина в покрывающей её капсуле, реже кровоизлияние в бляшку), а также повышение активности свёртывающей и снижение активности антисвёртывающей системы. При повреждении бляшки, коллагеновые волокна обнажаются, в месте повреждения происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, выделение тромбоцитарных факторов свёртывания крови и активация плазменных факторов коагуляции. Образуется тромб, закрывающий просвет артерии. Тромбоз коронарной артерии, как правило, сочетается с её спазмом. Возникающая острая окклюзия коронарной артерии вызывает ишемию миокарда и его некроз. Накопление недоокислённых продуктов обмена при ишемии миокарда ведёт к раздражению интерорецепторов миокарда или кровеносных сосудов, что реализуется в виде появления резкого ангинозного приступа.

2.2 Признаки инфаркта миокарда

Появление интенсивной боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, левой руке, левой лопатке, левой половине шеи и нижней челюсти. Эти болезненные ощущения имеют определенные особенности: могут возникнуть и во время нагрузок, и в полном спокойствии; длятся десятками минут; плохо снимаются нитроглицерином; имеют волнообразный характер (то усиливаются, то уменьшаются).

Беспокойство и страх смерти. Больной может метаться по комнате и не находить себе место.

Выраженная слабость. Иногда этот симптом выходит на первое место, если инфаркт развивается без интенсивной боли. Такое случается редко и в основном у больных сахарным диабетом.

Признаки инфаркта могут быть нетипичными и напоминать астматический приступ или острый панкреатит, при котором возникает интенсивная боль в животе, рвота, метеоризм. Поэтому оценивать все описанные симптомы необходимо в комплексе, обязательно учитывая наличие сердечных приступов у больного в прошлом. Если стало плохо незнакомому человеку, следует обязательно выяснить, есть ли у него проблемы с сердцем.

2.3 Доврачебная помощь при инфаркте миокарда

Доврачебная помощь при инфаркте миокарда осуществляется по следующему алгоритму.

Уложить и успокоить больного. Освободить его от стесняющей одежды и обеспечить приток свежего воздуха в помещение.

Дать под язык таблетку нитроглицерина до полного рассасывания. При необходимости повторить до 3-4 раз с интервалами в 5-10 мин. Дать 1/2 таблетки аспирина.

Вызвать «скорую» или «неотложную помощь».

Дать 2 таблетки анальгина.

Дать 30-40 капель корвалола, или валокордина, или валерианы.

Ждать прибытия «скорой помощи».

При внезапном развитии клинической смерти следует приступить к закрытому массажу сердца и искусственной вентиляции легких.

При нарастающей одышке, появлении влажных хрипов в легких, слышных на расстоянии (признаки отека легких), необходимо:

Осторожно усадить больного в постели, подложив под спину подушки.

Опустить ноги в таз с горячей водой или наложить на ноги жгуты, но не сильно сдавливая, чтобы уменьшить венозный возврат крови к сердцу с целью его разгрузки. В последующем жгуты снимать постепенно сначала с одной ноги, потом с другой.

Дать мочегонное — 2 таблетки фурасемида.

Дать 1 таблетку димедрола, если есть — 2 таблетки преднизолона для уменьшения проницаемости сосудов и уменьшения отека легких.

Ждать приезда «скорой помощи».

2.4 Диагностика инфаркта миокарда на догоспитальном этапе

Основой диагностики инфаркта миокарда на догоспитальном этапе является тщательный анализ болевого синдрома с учётом анамнеза, указывающего на наличие ИБС или соответствующих факторов риска, появление специфического миокардиального белка тропонина Т (тропаниновый тест) и динамических изменений на ЭКГ.

Читайте также:  Медикаментозная помощь при остром инфаркте миокарда

Изменение на ЭКГ: появление патологического зубца Q (шире, чем 0,03с и глубже ј зубца R); уменьшение или полное исчезновение зубца R (трансмуральный инфаркт); куполообразное смещение сегмента ST кверху от изолинии, формирование отрицательного зубца T, наличие реципрокных изменений в противоположных отведениях.

3. Основные принципы оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе

Приступая к оказанию помощи при инфаркте миокарда, следует хорошо понимать, что первые минуты и часы с момента его начала — это время, когда фармакотерапия наиболее эффективна и, чем раньше будет начато лечение, тем больше шансовна улучшение прогноза этого крайне тяжёлого заболевания.

Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе направлено на:

— восстановление коронарного кровотока,

— ограничение размеров некроза,

— лечение и профилактика ранних осложнений инфаркта миокарда.

Пациента с инфарктом миокарда или подозрением на него следует немедленно перевести в горизонтальное положение (лёжа, полулёжа, полусидя в зависимости от интенсивности застойных явлений в лёгких), начать оксигенотерапию 100% увлажнённым кислородом, произвести катетеризацию периферической вены.

Купирование ангинозного приступа является обязательным условием всех дальнейших лечебных мероприятий. Сохраняющаяся ангинозная боль поддерживает гиперактивацию симпатадреналовой системы, которая сопровождается тахикардией, положительным инотропным действием, увеличением потребности миокарда в кислороде и приводит, в конечном итоге, к увеличению зоны некроза. Так же на фоне активации симпатадреналовой системы понижается порог фибрилляции желудочков, что само по себе может иметь фатальные последствия.

Во всех случаях, если нет выраженной артериальной гипотензии (систолическое давление не ниже 90 мм рт.ст.) и тяжёлой тахи- или брадикардии, лечение начинают с аэрозольной формы нитроглицерина (нитрокор, нитроспрей) или изосорбида натрия (изокет) 0,4 мг или сублингвальной формы нитроглицерина 0,5мг. Далее при тяжёлом ангинозном синдроме нитроглицерин назначают внутривенно капельно, а при относительно лёгком — повторно сублингвально.

Классическим средством купирования боли у больных инфарктом миокарда является применение наркотических анальгетиков.

Морфин, являющийся агонистом опиоидных рецепторов, помимо быстрого купирования боли, уменьшает венозный тонус и, следовательно, уменьшает венозный возврат крови к сердцу, величину преднагрузки и потребность миокарда в кислороде. Кроме того морфин обладает выраженным седативным эффектом. Вводится внутривенно дробно в 2-3 этапа в дозе 10 мг (1мл 1% раствора). Сначала в течение 2 минут 3-5 мг препарата, затем, при необходимости и отсутствии побочных эффектов повторяют до суммарной дозы 10мг до полного купирования болевого синдрома. Морфин нельзя применять у пожилых ослабленных больных с признаками угнетения дыхания. Он относительно противопоказан при тяжёлом поражении правого желудочка и нижнем инфаркте миокарда с синдромом « брадикардия — артериальная гипотензия».

Фентанил обладает мощной, быстроразвивающейся, но непродолжительной обезболивающей активностью. Вводится внутривенно медленно в дозе 0,1 мг (2мл 0,005% раствора) в 2 этапа. Больным пожилого возраста 0,05мг (1мл 0,005% раствора). Действие препарата наступает через 1 мин., достигает максимума через 3-7 мин., но продолжается не более 25-30 мин.

Для усиления и пролонгации эффекта фентанила его можно комбинировать с нейролептиком дроперидолом. Механизм его действия обусловлен блокадой альфа-адренорецепторов, прерывающей поток афферентной импульсации в ЦНС и вызывающей периферическую вазодилатацию. Кроме того, дроперидол незначительно замедляет АВ — проведение и оказывает мощное противорвотное действие. Ввиду его влияния на артериальное давление доза дроперидола выбирается в зависимости от его исходного уровня: при систолическом давлении 100-110 мм рт.ст. вводят 2,5 мг, 120-140 мм рт.ст.-5мг, 140-160 мм рт.ст.-7,5мг.

Применение наркотических анальгетиков вместе с транквилизаторами (обычно диазепамом) возможно, но существенно повышает риск возникновения нарушений дыхания.

В настоящее время применение закиси азота при инфаркте миокарда считается недостаточно эффективным, а масочная методика обезболивания плохо переносится пациентами. Поэтому закись азота у больных с инфарктом миокарда применять нецелесообразно.

3.2 Ограничение размеров очага некроза миокарда

Внутривенное введение нитроглицерина в первые часы заболевания более эффективно способствует ограничению размеров некроза, чем назначение препаратов внутрь.

Показания к внутривенному введению нитроглицерина:

1. Сохраняющаяся или рецидивирующая ангинозная боль.

2. Сохраняющаяся или рецидивирующая острая застойная сердечная

3. Необходимость проведения контролируемой гипотензивной терапии.

Противопоказания к назначению нитропрепаратов:

1. Систолическое давление ниже 90мм рт. ст.

3. Подозрение на поражение правого желудочка.

Водные растворы нитроглицерина (перлинганит) или изосорбиддинитрат(изокет) вводят внутривенно капельно или через дозатор, подбирая индивидуальную скорость введения до достижения клинического эффекта, но не допуская чрезмерного снижения систолического давления (не ниже 100-110мм рт.ст.) начиная со скоростью 5мкг/мин. Оптимальная скорость инфузии чаще всего колеблется в пределах 40-60мкг/мин.

Больным, не имеющим противопоказаний, необходимо раннее назначение блокаторов бета-адренорецепторов (пропранолол, метопролол). Раннее назначение бета — адреноблокаторов способствует уменьшению размеров ишемического повреждения миокарда, значительно снижает частоту развития осложнений и летальность.

Бета-адреноблокаторы особенно эффективны у пациентов имеющих дополнительные факторы риска:

2. Инфаркт миокарда в анамнезе.

3. Артериальная гипертензия.

4. Сердечная недостаточность.

6. Лечение сердечными гликозидами и диуретиками.

Наиболее безопасным на догоспитальном этапе считается назначение бета — адреноблокаторов внутрь.

Пропранолол назначается в дозе 20мг внутрь или сублингвально. Метопролол — 50мг внутрь или сублингвально.

3.3 Восстановление коронарного кровотока

Одним из наиболее важных этапов оказания неотложной помощи при инфаркте миокарда, с учётом этиологии и патогенеза, является восстановление кровотока в зоне ишемии и коррекция реологических свойств крови, т.е. тромболитическая, антикаогулянтная и антиагрегантная терапия. инфаркт миокард тромбоз коронарный

В основе тромболитической терапии лежит то, что все тромболитические препараты активируют плазминоген — ключевой профермент фибринолитическойсистеиы. В результате плазминоген превращается в активный фибринолитический фермент — плазмин, который переводит фибрин в растворимое состояние.

Показания к проведению тромболизиса:

— ангинозная боль, сохраняющаяся без поддерживающих факторов более 30 мин. и не уступающая повторному приёму нитроглицерина, сопровождающаяся подъёмом ST по крайней мере в двух отведениях либо появлением блокады ножки пучка Гиса. Тромболитическая терапия показана в первые 6 часов заболевания (при сохраняющейся или рецидивирующей боли — 12-24 часа).

Противопоказания к проведению тромболизиса:

— тяжёлая травма, хирургическое вмешательство или травма головы в предшествующие 3 недели;

— желудочно-кишечное кровотечение в предшествующие 30 дней;

— заболевания крови (гемофилия, геморрагический диатез);

— расслаивающаяся аневризма аорты;

— варикозное расширение вен пищевода;

— тяжёлые поражения печени и почек;

— преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев;

— сахарный диабет второго типа

— лечение непрямыми антикоагулянтами;

— пункция сосудов, не поддающихся прижатию;

— неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД выше 180 мм рт.ст.);

Препараты, используемые для проведения системного тромболизиса:

— тканевой активатор плазминогена.

В настоящее время для проведения тромболитической терапии чаще всего используют стрептокиназу, актелизе.

Стрептокиназа вводится внутривенно (капельно или через дозатор) в дозе 1500 000 МЕ на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30 минут. При высоком риске аллергических реакций перед введением стрептокиназы рекомендуется внутривенно струйно ввести 30-60 мгпреднизолона. При назначении стрептокиназы, следует помнить, что она обладает антигенными свойствами и после её введения титр антител к стрептокиназе увеличивается в сотни раз и остаётся высоким несколько месяцев. Поэтому стрептокиназу не рекомендуют вводить повторно по крайней мере в течение 2 лет после первого применения.

В отличие от стрептокиназы, тромболитик актилизе (альтеплаза) не обладает антигенными свойствами, не вызывает пирогенных и аллергических реакций и в то же время является наиболее эффективным тромболитиком. Примерная схема применения: внутривенно 15мг в виде болюса и 50мг в виде инфузии в течение 30 мин. и 35мг внутривенно капельно в течение следующих 60мин.

Признаки эффективности тромболитической терапии:

1. Прекращение ангинозной боли.

2. Нормализация или значительное смещение сегмента ST к изолинии.

Осложнения тромболитической терапии:

1. Реперфузионные аритмии — самое частое осложнение тромболитической терапии и одновременно косвенное свидетельство восстановления коронарного кровотока. Чаще всего это — ускоренный идеовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, преходящая AV — блокада, фибрилляция желудочков). Встречается в 20-60% случаев.

2.Феномен «оглушённого миокарда» — нарушение сократительной функции сердца после восстановления коронарного кровотока — проявляется признаками застойной сердечной недостаточности.

3. Реокклюзия коронарной артерии наблюдается в 15-20% случаев и часто протекает бессимптомно. Может проявляться возобновлением ангинозной боли и ухудшением гемодинамики. При этом назначают внутривенно капельно нитроглицерин, гепарин и ацетилсалициловую кислоту.

4. Кровотечения. Чаще всего развиваются из мест пункции вены. При этом достаточно бывает наложить давящую повязку. В 1% случаев кровотечение может быть значительным.

5. Артериальная гипотензия. Обычно корригируется снижением скорости введения тромболитика. Если этого недостаточно, то введение тромболитического препарата следует прекратить и приподнять нижние конечности пациента на 20 градусов.

6. Аллергические реакции. Требуется немедленное прекращение введения тромболитика и назначение в зависимости от степени тяжести и клинических проявлений антигистаминных препаратов, глюкокортикоидных гормонов, бронхолитиков, а при развитии анафилактического шока — адреналина.

7. Геморрагический инсульт. Может развиться у пациентов старческого возраста с неконтролируемой артериальной гипертензией и отягощённым неврологическим анамнезом. Поэтому больным данной категории тромболитическая терапия не показана. При развитии геморрагического инсульта необходимо прекратить введение тромболитика и далее проводить лечение так же, как и без тромболитической терапии.

В связи с тем, что при лизисе тромба высвобождается тромбин, стимулирующий агрегацию тромбоцитов,то рекомендуется назначение антиагрегантов.

Ацетилсалициловая кислота, как прямой антиагрегант, показана с первых часов инфаркта миокарда независимо от того, будет проводится тромболитическая терапия или нет. Начинать лечение следует как можно раньше с дозы 250 мг (разжевать).

Плавикс показан в дозе 75мг/сут в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, как при проведении тромболитической терапии, так и без неё.

Гепарин является антикаогулянтом прямого действия. Гепарин «тормозит» все три фазы свёртывания крови: фазы образования тромбопластина, тромбина и фибрина, а также в определённой мере препятствует агрегации тромбоцитов. Гепарин показан при проведении тромболитической терапии актелизе внутривенно струйно в дозе 60 ед/кг, но не более 4000ед. При проведении тромболитической терапии стрептокиназой гепарин можно не назначать, если нет других показаний к применению препарата. Если тромболитическая терапия не проводится, гепарин вводится внутривенно струйно в дозе 5000 — 10000ед.

3.4 Профилактика ранних осложнений инфаркта миокарда

Все вышеперечисленные перечисленные мероприятия, включая щадящую транспортировку на носилках, являются профилактикой ранних осложнений инфаркта миокарда.

В настоящее время, используемый ранее для профилактики фибрилляции желудочков лидокаин, не применяется, ввиду значительного увеличения количества случаев развития асистолии.

Применение, используемого ранее магния сульфата, в ходе длительных клинических испытаний не подтвердилось положительное влияние этого препарата на течение и исход инфаркта миокарда. Поэтому в настоящее время профилактическое применение магния сульфата в остром периоде инфаркта миокарда считают непоказанным.

Таким образом, представленный выше алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при инфаркте миокарда, по современным представлениям является наиболее оптимальным, то есть минимально достаточным и максимально эффективным. Что в дальнейшем позволит существенно улучшить результаты лечения больных с инфарктом миокарда на госпитальном этапе.

Список использованной литературы

1. С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, А.Л. Вёрткин «Руководство по скорой медицинской помощи» 2010г.

2. Н.Н. Крюков, Е.Н. Николаевский, В.П. Поляков «Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы)» 2010г.

3. С.А. Крыжановский «Клиническая фармакология» 2001г.

4. В.В. Руксин «Краткое руководство по неотложной кардиологии» 2009г.

5. В.В. Руксин «Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе» 2010г.

6. Р.Г. Оганов «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST кардиограммы» 2007г.

Рассмотрение клинических проявлений и диагностики инфаркта миокарда. Описание фармакологического действия препарата Актилизей показаний к его применению. Алгоритм оказания медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе.

дипломная работа [671,9 K], добавлен 10.09.2010

Атеросклероз коронарных артерий. Ишемический некроз сердечной мышцы. Эмболизация коронарной артерии. Острая окклюзия коронарной артерии. Атипичные формы инфаркта миокарда. Биомаркеры некроза кардиомиоцитов. Восстановление коронарного кровотока.

презентация [1,3 M], добавлен 21.11.2013

Инфаркт миокарда — некроз сердечной мышцы, обусловленный её длительной ишемией вследствие спазма или тромбоза коронарных артерий. Причины инфаркта миокарда, классификация пациентов по степени тяжести заболевания. Задачи реабилитации, санаторного лечения.

презентация [804,9 K], добавлен 22.02.2010

Диагностика, первая и неотложная помощь на догоспитальном этапе при некоторых распространенных гинекологических заболеваниях. Причины и провоцирующие моменты возникновения болезни. Профилактика развития осложнений при оказании медицинской помощи.

реферат [20,0 K], добавлен 28.04.2011

Понятие, причины и факторы возникновения инфаркта миокарда. Клиническая картина ангинозной, астматической и абдоминальной форм течения болезни. Особенности диагностики и принципы лечения инфаркта миокарда. Доврачебная помощь при сердечном приступе.

реферат [1,6 M], добавлен 02.12.2014

Состояние миокарда на фоне атеросклероза коронарных артерий. Основные группы осложнений: электрические, гемодинамические, реактивные. Нарушение ритма и проводимости. Причины аритмий на фоне инфаркта миокарда. Принципы лечения и профилактики аритмий.

презентация [2,9 M], добавлен 22.11.2013

Основные задачи первичной диагностики больного: распознавание опасной ситуации и необходимость срочной госпитализации для хирургического лечения. Причины и формы «острого живота». Рассмотрение способов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

курсовая работа [36,8 K], добавлен 17.02.2013

Клиника инфаркта миокарда, атипичные формы течения, диагностика. Лечение осложненного инфаркта миокарда. Тромбоз коронарных артерий. Признаки острой сердечной недостаточности. Профилактика и лечение аритмий. Показания к назначению антикоагулянтов.

реферат [33,7 K], добавлен 14.03.2016

Диагностика инфаркта миокарда. Клиническая картина, симптомы, тромбоэмболические осложнения. Классификация по локализация очага некроза. Неотложная помощь при инфаркте миокарда. Постинфарктный синдром (синдром Дресслера). Борьба с ожирением и гипертонией.

презентация [3,4 M], добавлен 02.02.2017

Понятие и клиническая картина инфаркта миокарда как одной из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающей с развитием некроза участка миокарда. Патофизиологические особенности данной заболевания. Помощь при инфаркте и его профилактика.

презентация [542,7 K], добавлен 12.10.2015

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда ( ИМ ) остается самой частой причиной вызовов бригад скорой медицинской помощи ( СМП ). Динамика количества вызовов в г. Москве по поводу ИМ на протяжении трех лет (табл. 1.) отражает стабильность количества вызовов «скорой помощи» по поводу ИМ на протяжении трех лет и постоянство соотношения осложненных и неосложненных инфарктов миокарда. Что касается госпитализаций, то общее их количество практически не изменилось с 1997 до 1999 г. В то же время снизился процент госпитализаций больных с неосложненным ИМ на 6,6% с 1997 к 1999 г.

Читайте также:  Медикаментозная терапия больных с инфарктом миокарда включает

Таблица 1. Структура вызовов к больным ИМ.

Показатель
Количество вызовов к больным ИМ
Неосложненным
Осложненным
Всего
% к общему числу больных сердечно-сосудистыми заболеваниями 4,5 4,5 4,7
Госпитализировано больных
Неосложненным ИМ
Осложненным ИМ
Всего
% госпитализированных больных к количеству вызовов
Неосложненнным ИМ 79,9 78,8 73,3
Осложненным ИМ 47,6 48,7 49,5
Всего 65,0 69,3 65,9

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Инфаркт миокарда — неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Инфаркт миокарда, развивающийся в рамках ишемической болезни сердца, является результатом коронарного атеросклероза. Непосредственной причиной инфаркта миокарда чаще всего служит окклюзия или субтотальный стеноз коронарной артерии, почти всегда развивающийся вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба, повышенной агрегацией тромбоцитов и сегментарным спазмом вблизи бляшки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии и оценки прогноза представляют интерес три классификации.

А. По глубине поражения (на основе данных электрокардиографического исследования):

1. Трансмуральный и крупноочаговый («Q-инфаркт») — с подъемом сегмента ST в

первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.

2. Мелкоочаговый («не Q-инфаркт») — не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т

Б. По клиническому течению:

1. Неосложненный инфаркт миокарда.

2. Осложненный инфаркт миокарда (см. ниже).

В. По локализации:

1. Инфаркт левого желудочка (передний, задний или нижний, перегородочный)

2. Инфаркт правого желудочка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

По сим­птоматике острейшей фазы инфаркта миокарда выделяют следующие клинические варианты:

Болевой (status anginosus) типичное клиническое течение, основным про­явлением при котором служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастальную область; характерны сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.
Абдоминальный (status gastralgicus) проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями — тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны ирадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.
Атипичный болевой при котором болевой синдром имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации — горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.) и/или по характеру.
Астматический (status astmaticus) единственным признаком при котором является приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких).
Аритмический при котором нарушения ритма служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине.
Цереброваскулярный в клинической картине которого преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще — динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика.
Малосимптомный (бессимптомный) наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагноз острого инфаркта миокарда ставится на основании наличия соответствующих:

б) изменений электрокардиограммы.

А. Клинические критерии.

При болевом варианте инфаркта диагностическим значением обладают:

— интенсивность (в случаях, когда аналогичные боли возникали ранее, при инфаркте они бывают необычно интенсивными),

— продолжительность (необычно длительный приступ, сохраняющийся более 15-20 минут),

— поведение больного (возбуждение, двигательное беспокойство),

— неэффективность сублингвального приема нитратов.

Перечень вопросов, обязательных при анализе болевого синдрома в случае подозрения на острый инфаркт миокарда:

Вопрос Примечание
— Когда начался приступ? Желательно определить как можно точнее.
— Сколько времени длится приступ? Менее 15, 15-20 или более 20 мин.
— Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином? Был ли хотя бы кратковременный эффект?
— Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? При коронарогенном приступе не зависит.
— Были ли аналогичные приступы в прошлом? Аналогичные приступы, не завершившиеся инфарктом, требуют дифференциальной диагностики с нестабильной стенокардией и не кардиальными причинами.
— Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин? Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром инфаркте миокарда.
— Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации или характеру болей? По интенсивности и сопровождающим симптомам приступ при инфаркте миокарда обычно более тяжелый, чем при стенокардии напряжения.

При любом варианте вспомогательное диагностическое значение имеют:

— бледность кожных покровов,

— признаки острой сердечной недостаточности.

Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.

Б. Электрокардиографические критерии— изменения, служащие признаками:

повреждения Дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз);
крупноочагового или трансмурального инфаркта Появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;
мелкоочагового инфаркта Появление отрицательного симметричного зубца T;
Примечания: 1.Косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, является остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (при наличии соответствующей клиники). 2.Наибольшей достоверностью обладают электрокардиографические данные в динамике, поэтому электрокардиограммы при любой возможности должны сравниваться с предыдущими.

При инфаркте передней стенки по­добные изменения выявляются в I и II стандартных отведениях, усиленном отведении от левой руки (aVL) и соответствующих грудных отведениях (V1, 2, 3, 4, 5, 6). При высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут регистрироваться только в отведении aVL и для подтверждения ди­агноза необходимо снять высокие грудные отведения. При инфаркте задней стенки (нижнем, диафрагмальном) эти изменения обнаруживаются во II, III стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF). При инфаркте миокарда высоких отделов задней стенки левого желудочка (зад­не-базальном) изменения в стандартных отведениях не регистрируется, диагноз ставится на основании реципрокных изменений — высоких зубцов R и Т в отведениях V1-V2 (таблица 3).

Рис. 1. Острейшая фаза трансмурального переднего инфаркта миокарда.

Таблица 3. Локализация инфаркта миокарда по данным ЭКГ

Тип инфаркта по локализации Стандартные отведения Грудные отведения
I II III aVL AVF
Перегородочный + +
Пердне-перегородочный + + + +
Передний + +
Распростаненный передний + + + + + + + +
Передне-боковой + + + +
Боковой + +
Высокий боковой + +
Задне-боковой + + + + + +
Задне-диафрагмальный + + +
Задне-базальный + +

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Неотложная терапия преследует несколько взаимосвязанных целей:

1. Купирование болевого синдрома.

2. Восстановление коронарного кровотока.

3. Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

4. Ограничение размеров инфаркта миокарда.

5. Лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда.

Основные направления терапии и лекарственные средства, применяемые в острейшей стадии неосложненного инфаркта миокарда (табл. 3)

Лекарственное средство Направления терапии Рекомендуемая доза
Морфин внутривенно дробно Адекватное обезболивание, снижение пред- и постнагрузки, психо-моторного возбуждения, потребности миокарда в кислороде 2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов
Стрептокиназа (стрептаза) Восстановление коронарного кровотока (тромболизис), купирование болевого синдрома, ограничение размеров инфаркта миокарда, снижение летальности 1,5 млн. МЕ внутривенно за 60 минут
Гепарин внутривенно струйно (если не проводится тромболизис) Предупреждение или ограничение коронарного тромбоза, профилактика тромбоэмболических осложнений, снижение летальности 10000-15000 МЕ внутривенно струйно
Нитроглицерин или изосорбида динитрат внутривенно капельно Купирование болевого синдрома, уменьшение размеров инфаркта миокарда и летальности 10 мкг/мин. с увеличением скорости на 20 мкг/мин каждые 5 минут под контролем ЧСС и АД
Бета-адреноблокаторы: пропранолол (обзидан) Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика фибрилляции желудочков и разрыва левого желудочка, повторных инфарктов миокарда, снижение летальности 1 мг/мин каждые 3-5 минут до общей дозы 10 мг
Ацетилсалици-ловая кислота (аспирин) Купирование и профилактика процессов, связанных с агрегацией тромбоцитов; при раннем(!) назначении снижает летальность 160-325 мг разжевать;
Магния сульфат (кормагнезин) Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, снижение летальности 1000 мг магния (50 мл 10 %, 25 мл 20 % или 20 мл 25 % раствора) внутривенно в течение 30 минут.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

источник

Общие лечебные мероприятия, которые можно провести в домашних условиях:

— дать больному аспирин — 325-500 мг — разжевать и проглотить,

— нитроглицерин (повторно) под язык при АД не менее 90 мм рт.ст.,

— дать (при наличии) b-блокатор,

На догоспитальном этапе тактика: одновременно (параллельно) проводятся диагностические и лечебные мероприятия, которые включают:

— Сбор анамнеза. Выяснить характер болевого синдрома, время его возникновения и т.п.

Варианты болевого синдрома:

1. Чувство боли в грудной клетке имеет очень интенсивный характер, возникает остро, почти не меняет своей интенсивности на протяжении всего приступа. Продолжительность болевого приступа от 30 мин. до нескольких часов, иногда сутки и более. Боль может прекратиться после однократного введения морфина, в других случаях она стихает на какой-то период времени и возобновляется с прежней силой. Такой болевой синдром чаще наблюдается у больных ОКС с подъемом сегмента ST.

2. Более или менее частое возникновение нескольких приступов ангинозной боли, причем во время каждого из них ощущение сжатия или жжения то усиливается, то ослабевает. Такое течение болевого синдрома более характерно при депрессии сегмента ST на ЭКГ. 3. У больных с имеющейся клиникой стенокардии (приступы-«близнецы» — стереотипность приступов) нарушается привычный стереотип возникновения болей — нестабильная стенокардия.

— физикальное обследование постоянно наблюдать за жизненными функциями

— коллапс, шок, нарушения ритма, сердечная недостаточность, тампонада и др.

— регистрация ЭКГ в 12 отведениях

— решать вопрос о транспортировке больного в стационар, желательно в специализированный;

— просить данные (ЭКГ, амбулаторная карта) о предшествующих заболеваниях;

— доступ в вену; — адекватное обезболивание (наркотические анальгетики внутривенно);

— вдыхание кислорода через носовые катетеры (скорость подачи 4-6 л в мин.).

Обезболивание: морфин в/в медленно по 2-5 мг до 10 мг, либо фентанил 0,05-0,1 мг +дроперидол 2,5-5 мг в/в медленно дробно

Госпитализация в стационар

Субъективные ощущения, сопровождающиеся рефлекторным ухудшением кровообращения, психическим возбуждением и резким двигательным беспокойством, делают купирование болевого синдрома первоочередной задачей интенсивной терапии при остром инфаркте миокарда. При выраженном болевом синдроме следует сразу же начинать с эффективной обезболивающей терапии с внутривенным введением лекарственных средств.

Значительную роль в купировании болей при инфаркте миокарда продолжают играть морфин и пантопон (1—2 мл 1% раствора), вводимые вместе с атропином (0,5—1,0 мл 0,1% раствора), для устранения их вагусного действия. Неблагоприятное побочное действие опиатов (угнетение дыхательного центра, рвота, парез желудочка и кишечника) потребовало поиска путей «экономии морфина» (В. Н. Виноградов) и привело к широкому применению коктейлей, в которые наряду с опиатами входят анальгин (2 мл и более 50% раствора) и антигистаминные препараты с седативным свойством (2 мл 2,5% раствора пипольфена или 1—2 мл 1% раствора димедрола), а также обладающий нейроплегическим действием аминазин (1—2 мл 2,5% раствора).В последние годы при болевом синдроме у больных инфарктом миокарда используют нейролептанальгезию — комбинированное применение нейролептиков типа дегидробензперидола (дроперидола) и анальгетиков типа фентанила, болеутоляющее действие которого в 80—100 раз превосходит действие морфина. Обычно эти препараты вводят в виде готовой смеси (1—2 мл и более таламонала, содержащего в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола) или же комбинируют их в зависимости от состояния больного. Следует учитывать, что фентанил, как и морфин, может вызвать угнетение дыхательного центра и потребовать применения налорфина (2—10 мг) или — в более легких случаях — обычных дыхательных аналептиков. С такой возможностью побочного действия препарата необходимо особенно считаться при лечении больных старческого возраста с выражен­ным церебральным атеросклерозом, хотя дозы применяемых препаратов, в этих случаях значительно меньше, чем в хирургической практике.

Применение дегидробензперидола при инфаркте миокарда диктуется не только его свойствами нейролептика, но и блокирующим действием, на а-адренергические рецепторы и сосуды малого круга кровообра­щения.

Заслугой отечественной медицины является широкое применение при ишемической болезни сердца закиси азота (в смеси с кислородом в концентрации 1 : 1 и выше). Относительная простота анальгезии закисью азота и практически полное отсутствие осложнений, связанных с передозировкой, позволили применить этот метод не только в стационаре, но и в условиях скорой медицинской помощи. При возникающем изредка резком нарастании цианоза (вследствие уменьшения доли кис­лорода во вдыхаемой смеси) необходимо уменьшить концентрацию закиси азота. Недостатком метода является возможность возникнове­ния кратковременного периода возбуждения, что является свидетельством перехода из стадии анальгезии в хирургическую стадию наркоза (из I3 в III1 стадию).

Положительное действие оказывает анальгезия метоксифлураном и дипидолором .

Из относительно редко применяемых при инфаркте миокарда средств общего обезболивания следует упомянуть оксибутират натрия. 20% раствор препарата медленно вводят внутривенно (1—2 мл в минуту) из расчета 50—120 мг оксибутирата натрия на 1 кг веса. Препарат оказывает выраженное седативное, а при увеличении дозы и наркоти­ческое действие. Существенным положительным свойством препарата является повышение устойчивости тканей сердца и мозга к гипоксии.

Даже при применении всех современных методов купирования болей, при инфаркте миокарда болевой синдром иногда не удается устранить полностью и боли рецидивируют в течение многих часов. Это наблюдается преимущественно у больных с обширными очагами некроза, надрывами миокарда и плохим прогнозом. Все же в большинстве случаев купирование болей при инфаркте миокарда является лишь вопросом правильной врачебной тактики (адекватные дозы, повторное и длительное капельное введение, комбинирование лекарственных средств).

источник

Классические проявления заболевания:

  • интенсивная боль в грудной клетке;
  • нарушение сердечного ритма;
  • появление холодного и липкого пота;
  • иррадиация боли в область шеи, зубов, левую руки и лопатку;
  • сильная слабость;
  • головокружение;
  • беспокойство и страх смерти;
  • тошнота.

Инфаркт имеет атипичные формы. У человека могут появляться такие симптомы:

  • потеря сознания;
  • одышка;
  • чувство удушья;
  • рвота;
  • боль в животе;
  • нарушение пищеварения.

Начало инфаркта – появление продолжительной интенсивной боли за грудиной. Болезненность локализуется в левой части грудной клетки. По характеру она жгучая, давящая, сжимающая. Симптомы схожи со стенокардией, но при развитии инфаркта они сильнее выражены. Приступ длится более 30 минут и не проходит после приема нитроглицерина.

Клинические признаки острого инфаркта зависят от формы заболевания:

  1. Абдоминальная – возникают симптомы, схожие на приступ острого панкреатита. Больного беспокоят сильные боли в надчревной зоне, тошнота, рвота, нарастающая слабость и учащенное сердцебиение.
  2. Астматическая – клинические симптомы схожи с приступом бронхиальной астмы, у больного возникает одышка, он жалуется на нехватку воздуха и тахикардию.
  3. Церебральная форма – основными симптомами являются головокружение, острая боль за грудиной, потемнение в глазах, угнетение сознания. Такая форма встречается наиболее часто, при этом у пациента возникает паника и страх смерти.
  4. Бессимптомная – данная форма инфаркта миокарда характерна для пациентов, страдающих сахарным диабетом и обусловлена снижение чувствительности из-за ангиопатии.
Читайте также:  Матриксные металлопротеиназы и инфаркт миокарда

Основными клиническими признаками инфаркта любой формы являются:

  • боль за грудиной, которая не проходит на протяжении нескольких часов, после приема нитроглицерина и других сердечных препаратов – обычно боль иррадиирует (отдает) в левую ключицу, шею, нижнюю челюсть слева;
  • нарастающее психическое возбуждение, которое в скором времени сменяется апатией;
  • страх смерти и паника;
  • боль в надчревной области, тошнота и рвота – встречаются не всегда, но могут затруднять постановку правильного диагноза.

Доврачебная помощь при инфаркте заключается в следующих действиях:

  • вызвать скорую помощь;
  • дать под язык таблетку Нитроглицерина, а если такого препарата в доме нет, то накапать Корвалол, Валокордин;
  • дать выпить обезболивающее средство или ввести его инъекционно;
  • успокоить больного – дать выпить сладкого теплого чая;
  • приложить теплые грелки к ступням и укрыть больного пледом;
  • обеспечить доступ свежего воздуха и освободить шею и грудь от стесняющей одежды;
  • подсчитать пульс и измерить показатели артериального давления.

Что делать при инфаркте миокарда с развитием отека легких?

Если у больного на расстоянии слышатся влажные хрипы и нарастает одышка, появляется синюшность губ и набухание вен на шее, то до приезда скорой помощи необходимо:

  • усадить больного на кровати, подперев спину подушками, ноги обязательно опустить вниз;
  • сделать горячую ножную ванночку – это уменьшит приток венозной крови к сердцу;
  • наложить жгуты на ноги – таким образом уменьшается возврат венозной крови к сердечной мышце, что несколько снижает нагрузку на миокард;
  • дать принять мочегонное средство, например, таблетку Фурасемида;
  • дать принять таблетку Дексаметазона или Преднизолона – это поможет уменьшить проницаемость сосудов, тем самым уменьшая отек легких.

Неотложная медицинская помощь при инфаркте миокарда начинается с проведения ЭКГ портативным прибором, который возит с собой каждая кардиологическая бригада скорой помощи. Для инфаркта миокарда характерен дугообразный подъем сегмента S-T над изолинией и наличие патологического зубца Q.

После подтверждения диагноза пациента в обязательном порядке госпитализируют в реанимационное отделение, а до этого ему на месте немедленно вводят лекарственные препараты, позволяющие купировать болевой синдром и предотвратить развитие кардиогенного шока и других опасных осложнений.

Неотложная помощь при инфаркте начинается с купирования ангинозного статуса (непрекращающейся боли, вызванной острым нарушением кровообращения в сердечной мышце), так как боль не только доставляет пациенту муки, но и усиливает нагрузку на миокард, что может привести к развитию осложнений.

Для купирования ангинозного статуса пациенту внутривенно медленно вводят следующие препараты:

  1. наркотические анальгетики с нейролептиком – омнопона раствор 1%, промедол или морфина гидрохлорид в комбинации с дроперидолом 0,25% в соотношении 1к2 соответственно (например, 1 мл омнопона и 2 мл дроперидола). Нейролептаналгезия в таком сочетании оказывает выраженное противошоковое действие, снимает болевой синдром и предотвращает развитие угрожающих жизни осложнений.
  2. Комбинационное введение транквилизаторов с наркотическими анальгетиками и антигистаминными препаратами – например, раствор морфина 1% 1 мл седуксен 2мл димедрол 1% 1 мл.
  3. Наркоз закисью азота с кислородом – осуществляется специализированной бригадой скорой помощи, чтобы доставить больного в стационар и не вызван у него при транспортировке кардиогенный шок.

Лечение острого инфаркта миокарда проводится в больнице под наблюдением медицинского персонала. В то же время используются как медицинские методы, так и немедикаментозная терапия.

В качестве “скорой помощи” при остром инфаркте миокарда больные принимают:

  • Нитроглицерин в виде таблеток, капсул или раствора для внутривенного введения
  • Тромболитики (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза)
  • Антикоагулянты (аспирин, гепарин)
  • Бета-блокаторы (метопролол, атенолол)
  • Антиаритмические препараты (главным образом лидокаин)
  • Анальгетики (морфин плюс нейролептик дроперидол, промедол)
  • Ингибиторы АПФ (каптоприл, лизиноприл, рамиприл).

Дополнительно могут назначать:

  • Антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил)
  • Препараты магния

В тяжелых случаях, когда невозможно медикаментозно расширить кровеносные сосуды и восстановить кровоток, прибегают к транслюминальной чрескожной коронарной ангиопластике. При обширных инфарктах проводится хирургическое лечение аортокоронарным шунтированием, внутрикоронарным стентированием и пр..

Лечение инфаркта миокарда и предотвращение его рецидивов включает диету, изменение образа жизни, умеренную физическую активность (сначала под наблюдением врача).

Использование всех вышеперечисленных методов лечения позволяет 80% пациентам вернуться через некоторое время к привычной деятельности, но при этом они должны всю оставшуюся жизнь принимать назначенные кардиологом лекарства.

  1. Тромболитики – группа лекарств, которые разжижают кровь и препятствуют формирование кровяных сгустков. К этой группе принадлежат Ацетилсалициловая кислота, Акард, Аспирин кардио, Магникор. Так как препараты этой группы оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, то рекомендуется принимать их после еды или назначают одновременно с ингибиторами протонного насоса.
  2. Антикоагулянты – гепарин или фраксипарин.
  3. Бета-адреноблокаторы – метапролол, анаприлин, атенолол. Дозировка подбирается в индивидуальном порядке в минимально эффективной дозе.
  4. Нитроглицерин внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида.
  5. Ингибиторы ангиотензинопревращающего фермента – препарат Капотен по 3 раза в сутки, начиная с минимально эффективной дозы, но не более 50 мг за один раз.

Скорая помощь инфаркте подразумевает введение этих лекарственных препаратов в первые 2 суток от начала стадии повреждения.

Специальных
исследований взаимодействия Актилизе® с
другими лекарственными препаратами, обычно применяемыми при остром инфаркте
миокарда, не проводилось.

Применение
лекарственных средств, влияющих на свертывание крови или изменяющих функцию
тромбоцитов, до, во время или после начала терапии Актилизе®
может увеличить риск кровотечения.

Одновременное
применение ингибиторов АПФ может повышать риск анафилактоидных реакций. Эти
реакции наблюдались у относительно большей части пациентов, получавших
ингибиторы АПФ.

Фармацевтическое
взаимодействие:Препарат
Актилизе® нельзя смешивать с другими
лекарственными средствами (даже с гепарином), ни во флаконе для инфузии, ни в
общей системе для в/в введения.

В сомнительных
случаях решение о проведении тромболитической терапии должно быть отсрочено до
стационарного этапа лечения (при атипичном развитии заболевания,
неспецифических изменениях ЭКГ, давно существующей блокаде ножки пучка Гиса или
ЭКГ-признаках несомненного предшествующего инфаркта миокарда, маскирующих
типичные изменения).Б).

При отсутствии показаний к тромболитической терапии
(поздние сроки, так называемый мелкоочаговый или не-Q-инфаркт), проводится
антикоагулянтная терапия. Ее цель заключается в предупреждении или
ограничении тромбоза венечных артерий, а также в профилактике
тромбоэмболических осложнений (особенно частых у больных передним инфарктом
миокарда, при низком сердечном выбросе, мерцательной аритмии).

Для этого на
догоспитальном этапе в/в болюсно вводится гепарин в дозе до 5000 МЕ. Если в
условиях стационара не проводится тромболитическая терапия, то начинается
длительная внутривенная инфузия гепарина со скоростью 800-1000 МЕ/час под
контролем активированного частичного тромбопластинового времени.

Альтернативой
может, по-видимому, служить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в
«лечебной» дозе. Введение гепарина на догоспитальном этапе не
препятствует проведению тромболизиса в стационаре. С первых минут инфаркта
миокарда всем больным при отсутствии противопоказаний показано назначение малых
доз ацетилсалициловой кислоты (аспирина).

Антитромбоцитарный эффект
препарата достигает своего максимума уже через 30 мин, а своевременное начало
применения позволяет существенно снизить летальность. Применение
ацетилсалициловой кислоты перед проведением тромболизиса дает наибольший
клинический эффект. Доза для первого приема на догоспитальном этапе составляет
160-325 мг, разжевать. На стационарном этапе, препарат назначается 1 раз в
сутки по 100-125 мг.

Уменьшение
работы сердца и потребности миокарда в кислороде кроме полноценного
обезболивания обеспечивается применением нитратов, бета-адреноблокаторов и
магния сульфата. Внутривенное введение нитратов при остром инфаркте миокарда
способствует купированию болевого синдрома, гемодинамической разгрузке левого
желудочка, снижает АД.

Растворы нитратов для внутривенного введения готовят ex
tempore: каждые 10 миллиграмм нитроглицерина (например, 10 мл 0,1 % раствора в
виде препарата перлинганит) или изосорбида динитрата (например, 10 мл 0,1 %
раствора в виде препарата изокет) разводят в 100 мл физиологического раствора
(20 мг препарата – в 200 мл физиологического раствора и т.д.);

таким образом 1
мл приготовленного раствора содержит 100 мкг препарата. Нитраты вводят капельно
под постоянным контролем АД и ЧСС с начальной скоростью 25 мкг/мин и
последующим увеличением скорости на 10 мкг/мин каждые 5 минут до достижения
желаемого эффекта или максимальной скорости введения – 400 мкг/мин.

Обычно
эффект достигается при скорости инфузии 50-100 мкг/мин. При отсутствии дозатора
приготовленный раствор, содержащий в 1 мл 100 мкг нитрата, вводят при
тщательном контроле (см. выше) с начальной скоростью 5 капель в минуту, которая
при условии стабильной гемодинамики и сохранения болевого синдрома может быть
постепенно увеличена вплоть до максимальной скорости – 30 капель в минуту.

Введение нитратов проводится как линейными, так и специализированными бригадами
СиНМП и продолжается в стационаре. Продолжительность внутривенного введения
нитратов – 24 ч и более; за 2-3 ч до окончания инфузии дается первая доза
нитратов внутрь. Передозировка нитратов, вызывающая падение сердечного выброса
и снижение САД ниже 80 мм рт. ст.

, может приводить к ухудшению коронарной
перфузии и к увеличению размеров инфаркта миокарда. Б). Внутривенное
введение бета-адреноблокаторов так же как и применение нитратов
способствует купированию болевого синдрома. Ослабляя симпатические влияния на
сердце (эти влияния усилены в первые 48 ч инфаркта миокарда вследствие как
самого заболевания так и в качестве реакции на боль) и снижая потребность
миокарда в кислороде, они способствуют уменьшению размеров инфаркта миокарда,
подавляют желудочковые аритмии, уменьшают риск разрыва миокарда и повышают
таким образом выживаемость пациентов.

Очень важно, что согласно
экспериментальным данным бета-адреноблокаторы позволяют отсрочить гибель ишимизированных
кардиомиоцитов (они увеличивают время, в течение которого эффективна
реперфузионная терапия). При отсутствии противопоказаний бета-адреноблокаторы
назначаются всем больным острым инфарктом миокарда.

На догоспитальном этапе
показаниями к их внутривенному введению служат для линейной бригады –
соответствующие нарушения ритма, а для специализированной – упорный болевой
синдром, тахикардия, артериальная гипертензия. В первые часы заболевания
показано дробное внутривенное введение пропранолола (обзидана) по 1 мг в минуту
под контролем АД и ЭКГ до достижения ЧСС 55-60 в минуту или до общей дозы 0,1
мг на кг массы тела пациента.

Отсутствие
осложнений терапии бета-адреноблокатарами на догоспитальном этапе служит
показанием для обязательного ее продолжения в условиях стационара с переходом
на прием пропранолола внутрь в суточной дозе 40-320 мг в 4 приема (первый прием
– спустя 1 час после внутривенного введения). В). Внутривенное введение
магния сульфата проводится у больных с доказанной или вероятной
гипомагнезиемией или при синдроме удлиненного QT, а также в случае осложнения
инфаркта миокарда некоторыми вариантами аритмий.

При отсутствии
противопоказаний магния сульфат может служить определенной альтернативой
применению нитратов и бета-адреноблокаторов, если их введение по какой-то
причине невозможно (противопоказания или отсутствие). По результатам ряда
исследований он снижает летальность при остром инфаркте миокарда, а также
предотвращает развитие аритмий (в том числе, реперфузионных при проведении
системного тромболизиса) и постинфарктной сердечной недостаточности.

Вводится
струйно медленно (за 5 минут) в дозе 4 мл 25% раствора или 10 мл 10% раствора
(кормагнезин). В стационаре в течение первых 24 часов продолжается капельная
инфузия сульфата магния из расчета 0,6-0,7 г в час. Ограничение размеров
инфаркта миокарда достигается адекватным обезболиванием , восстановлением коронарного
кровотока и уменьшением работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

Этой
же цели служит оксигенотерапия, показанная при остром инфаркте миокарда всем
больным в связи с частым развитием гипоксемии даже при неосложненном течении
заболевания. Ингаляция увлажненного кислорода, проводится (если это не
причиняет чрезмерных неудобств), с помощью маски или через носовой катетер со
скоростью 3-5 л/мин.

и целесообразна в течение первых 24-48 ч заболевания
(начинается на догоспитальном этапе и продолжается в стационаре). Лечение и
профилактика осложнений инфаркта миокарда. Все перечисленные мероприятия
вместе с обеспечением физического и психического покоя, госпитализацией на
носилках служат профилактике осложнений острого инфаркта миокарда.

Часто
встречающиеся ошибки терапии

А.
Ошибки, обусловленные устаревшими рекомендациями, частично сохраняющимися и в
некоторых современных стандартах оказания медицинской помощи на догоспитальном
этапе. Наиболее
распространенной ошибкой является использование трехступенчатой схемы
обезболивания: при отсутствии эффекта от сублингвального приема нитроглицерина
переход к наркотическим анальгетикам осуществляется только после безуспешной
попытки купировать болевой синдром с помощью комбинации ненаркотического
анальгетика (метамизола натрия – анальгина) с антигистаминным препаратом
(дифенигидрамином – димедролом).

Между тем, потеря времени при использовании
такой комбинации, которая, во-первых, как правило не позволяет получить полной
анальгезии, а во-вторых, не способна в отличие от наркотических анальгетиков
обеспечить гемодинамическую разгрузку сердца (главную цель обезболивания) и
уменьшить потребность миокарда в кислороде, приводит к усугублению состояния и
ухудшению прогноза.

Значительно реже, но все еще применяются миотропные
спазмолитики (как исключение используется рекомендовавшийся ранее папаверин, на
смену которому пришел дротаверин – но-шпа), не улучшающие перфузию пораженной
зоны, но повышающие потребность миокарда в кислороде. Нецелесообразно
применение атропина для профилактики (это не касается купирования)
вагомиметических эффектов морфина (тошнота, рвота, влияние на сердечный ритм и
артериальное давление), поскольку он может способствовать увеличению работы
сердца.

Рекомендующееся профилактическое назначение лидокаина всем больным
острым инфарктом миокарда без учета реальной ситуации, предупреждая развитие
фибрилляции желудочков, может увеличивать летальность вследствие наступления
асистолии. Б. Ошибки, обусловленные другими причинами. Весьма часто в
целях обезболивания при ангинозном статусе неоправданно используется
комбинированный препарат метамизол натрия с фенпиверином бромидом и питофеноном
гидрохлоридом (баралгин, спазмалгин, спазган и т. д.

) или трамадол (трамал),
практически не влияющие на работу сердца и потребление кислорода миокардом, а
потому не показанные в этом случае (см. выше). Весьма распространенной ошибкой
является назначение калия и магния аспартата (аспаркама, панангина), не
влияющего ни на внешнюю работу сердца, ни на потребление миокардом кислорода,
ни на коронарный кровоток и т. д.


тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда в первые 6 ч после развития
симптомов (90-минутный /ускоренный/ режим дозирования);


тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда в период от 6 до 12 ч после
развития симптомов (3-часовой режим дозирования);


значительное кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих 6 мес;


одновременный прием пероральных антикоагулянтов, например, варфарина (МНО

источник